口腔颌面部间隙感染课件

笫三节 口腔颌面部间隙感染 潜在间隙：口腔颌面部知名结构之间的间 隙 。（眶下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙 、舌下间隙、颌下间隙） 蜂窝织炎 弥漫性蜂窝织炎 脓肿 眶下间隙感染 一、局部解剖 位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之 间。 上界眶下缘 下界上颌骨牙槽突 内界鼻侧缘 外界颧骨 内容物：眶下神经、内眦动脉、面前静脉。 二、感染来源 1. 主要来源于上颌尖牙,第一双尖牙和上颌 切牙的根尖化脓性炎症及牙槽脓肿 2. 其次来源于上颌骨骨髓炎。 3. 上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下 间隙。 三、临床表现 1 眶下区皮肤红肿热痛，眼睑水肿、睑裂变 窄、鼻唇沟消失。眶下区和上前庭沟处有 明显肿胀，可触及波动感 2、如脓肿压迫眶下神经，可引起不同程度的 疼痛。 3、脓肿自行破溃后常在眶下区或口内前庭沟 处有一瘘管。 扩散： 1) 眶内蜂窝织炎，眼内胀痛，眼球突出。 2) 面静脉、内眦静脉、眼静脉海棉窦 血栓性静脉炎：同侧眼球突出、眼球运动 障碍、眼睑水肿、头痛、恶心等症状。 四、治疗 1 应用抗菌素 2 切开引流 1) 口内 前庭粘膜转折处水平切口 2) 口外眶下缘下方皮肤上，顺皮纹切 3. 处理病灶牙 咬肌间隙感染 一 、局部解剖 位于咬肌与下颌骨升支外侧骨壁之间。 上界颧弓下缘 下界下颌骨下缘 前界咬肌前缘 后界下颌升支后缘 内界下颌支外侧骨板 外：咬肌 二、感染来源 1 牙源性:下颌智齿冠周炎，下颌磨牙根 尖周炎、牙槽脓肿。 2相邻间隙感染的扩散。 三、临床特征 1 以下颌角及下颌升支为中心的咬肌区的 红、肿、热、痛等症状。较严重的可波及 整个腮腺嚼肌区及颞部。 2 有严重张口受限，出现牙关紧闭。 3 当形成脓肿，由于嚼肌非常坚实，脓肿 难以自溃，也不易触到波动感，但局部常 有明显压痛，皮肤充血、发亮，凹陷性水 肿，穿刺有脓。 四、治疗 1、全身应用抗菌素，如形成脓肿则切开排脓 。 2、处理病灶牙。 口内切口：翼下颌皱襞稍外侧纵形切开，约 23.5cm长，用血管钳分离经下颌升支前缘 进入嚼肌间隙，而引流。 口外切口：从下颌支后缘绕过下颌角，距下 颌下缘2cm处，切开皮肤、皮下、颈阔肌及 嚼肌在下颌角区的附着，而进入嚼肌间隙。 注意： 1引流彻底，通畅。 2检查骨面是否粗糙，是否有边缘性骨髓 炎。 翼 颌 间隙感 染翼颌间隙： 一 、局部解剖 二、感染来源 1、智齿冠周炎 2、下颌磨牙根尖感染 3、医源性感染 4、相邻间隙感染波及 三、临床特征 1、有牙痛或拔牙史 2、 开口受限及咀嚼吞咽疼痛，开口型偏向患侧 3、翼下颌皱襞处肿胀、压痛，下颌支后缘及下颌 角内侧丰满压痛。 四、治疗 治疗： 1、抗炎治疗 2、切开引流（口内或口外入路） 3、去除或治疗患牙 颌下间隙感染 一、局部解剖 位于颌下三角内 上下颌骨下缘 前下二腹肌前腹 后下二腹肌后腹，茎突舌骨肌。 底下颌舌骨肌，舌骨舌肌。 内容：颌下腺，颌下淋巴结，脂肪组织，颌 颌外动脉，面前静脉，舌神经，舌下神经 。 二、感染来源 1、牙源性：下颌智齿冠周炎，下颌后牙根尖 周炎、牙槽脓肿。 2 腺源性：颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎的 扩散。 三、临床特征 1 颌下三角区肿胀。 2 表面皮肤紧张，皱纹消失，压痛，凹陷 性水肿。 3 下颌骨下缘的轮廓消失。 4 肿胀范围上达面部，下达颈部。 5 脓肿形成后，皮肤潮红，有波动感，穿 刺有脓。 鉴别诊断 化脓性淋巴结炎 潴留性颌下腺炎 四、治疗 抗炎及切开排脓，如系淋巴结内脓肿应分开 淋巴结 包膜，同时注意多个的可能。 下颌下缘切口 口底多间隙感染 它是多间隙同时感染的疾病，波及双 侧颌下、舌下及颏下间隙。感染可能是化 脓性，也可能是腐败坏死性。 路德维希咽峡炎（Ludwigs angina)：腐败 坏死性细菌引起的腐败坏死性口底蜂窝织 炎 一、感染来源 1牙源性： 下颌牙根尖周炎、冠周炎等。 2腺源性：急性扁桃体炎、颌下腺炎、淋巴结 炎等。 3、外伤性：颌周及口底部软组织损伤。 化脓性葡萄球菌，链球菌。 腐败坏死性厌氧菌，腐败坏死性细菌混合感 染。 二、临床特征 1、 化脓性病原菌引起的口底蜂窝织炎， 常起源于一侧颌下或舌下间隙，随后波及 颏下及对侧间隙。局部红肿明显，表面光 亮有弹性，穿刺可抽出脓性液体，同时出 现高烧（39-40度）。 二、临床特征 2、腐败坏死性病原菌引起，则表现为： 1）软组织的广泛性水肿，上及面颊部，下可达胸 上部。 2）局部皮肤呈紫红色、明显凹陷性水肿、无弹性 ，可触及捻发音。 3）切开有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的 液体。 4）体温不高，但全身中毒症状明显呼吸短浅、 脉搏频弱、血压下降等。 5）如肿胀向舌根发展，则可出现呼吸困难。 三、治疗 一 全身治疗： 大量抗菌素，维持水 电解质平衡，维持正常血压。 二 局部织疗： 1 早期切开，使组织张力和压迫症状缓解 。 2 冲洗、抑制厌氧菌。 3 充分引流，排除毒素，防止恶化。 4 如有呼吸困难症状，应先气切。 注意：应充分分离口底肌肉，使口底各间隙 中的脓液充分引流。 笫四节 颌骨骨髓炎 是由于细菌的感染以及物理或化学的 因素，致使颌骨产生炎症病变，称为颌骨 骨髓炎。其中包括骨膜，骨皮质和骨髓及 骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎 症。 分类： 化脓性颌骨骨髓炎金葡链球 特异性颌骨骨髓炎结核放线菌 梅毒 物理性颌骨骨髓炎放射冷冻 化学性颌骨骨髓炎磷、砷中毒 一、化脓性颌骨骨髓炎 多发于青壮年，占各类型颌骨骨髓炎 90%以上。下颌骨较上颌骨多，但婴幼儿 颌骨骨髓炎多见上颌骨。 一、化脓性颌骨骨髓炎 感染来源 病原菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 感染途径：牙源性感染、损伤性感染、血源性感染 临床表现 急性期的特点：全身症状明显；局部剧痛，周 围的软组织肿胀明显，可伴发颌周蜂窝织炎；病源牙 有明显叩痛及伸长感。 慢性期的特点：全身症状轻，机体呈慢性消耗状 态。局部肿胀及疼痛减轻；颌面部有多个瘘管；病变 区牙齿松动。 一、化脓性颌骨骨髓炎 分类 、中央性颌骨骨髓炎：由根尖周炎发展而 来，骨髓腔骨密质骨膜 、边缘性颌骨骨髓炎：由间隙感染发展而 来，骨膜骨密质 一、化脓性颌骨骨髓炎 、中央性颌骨骨髓炎的临床表现 1）急性期 全身症状明显：寒战、高烧、白细胞升 高，全身中毒症状明显。 患牙剧痛 ，放射痛，并迅速波及邻牙 ；病变区牙齿松动，有伸长感。 牙龈肿胀、溢脓，皮肤黏膜破溃溢脓 ，重者可形成弥漫性骨髓炎. (4)发生于下颌骨者常出现下唇麻木，若炎 症侵犯到咀嚼肌，则出现张口受限。 一、化脓性颌骨骨髓炎 、中央性颌骨骨髓炎的临床表现 2）慢性期：急性期于2周后转为慢性期 （1）口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘管， 瘘管内可有脓液及小块死骨排除。 （2）病理性骨折、咬合错乱、面部畸形。 （3） 机体呈慢性消耗状态，全身消瘦、贫 血。 一、化脓性颌骨骨髓炎 2、边缘性颌骨骨髓炎的临床表现 1）急性期：与间隙感染的症状相同 2）慢性期：腮腺咬肌区弥漫性肿胀， 局部组织坚硬，轻压痛，无波动感，伴 有轻度张口受限。 （1）增生型：全身症状不明显，病情发 展缓慢，表现为局部肿硬，有轻压痛。X 线可发现明显的骨密质增生，骨质呈致 密影象。 一、化脓性颌骨骨髓炎 2、边缘性颌骨骨髓炎的临床表现 2）慢性期 （2）溶骨破坏型，常发生于急性化脓 性间隙感染之后，局部有经久不愈的瘘 管，长期流脓。 X线可见病变区骨密质 破坏，骨质疏松脱钙。 一、化脓性颌骨骨髓炎 诊断 1）急性中央性颌骨骨髓炎：全身症状明显、 局部剧痛、患牙松动并迅速波及邻牙、发生于 下颌骨时出现下唇麻木、发生于上颌骨时可出 现上颌窦炎症状及鼻腔溢脓。 2）慢性颌骨骨髓炎：瘘道形成和溢脓；有小 块死骨从瘘口排出；骨面粗糙。 3）2-4周后，X线片可发现（1）骨小梁排列紊 乱及死骨形成；（2）骨膜反应性增生。 一、化脓性颌骨骨髓炎 治疗 1、急性颌骨骨髓炎的治疗 1）药物治疗：根据药敏实验，给予足量、有效 的抗生素。同时给予支持疗法。 2）外科治疗 （1）化脓性炎症的早期，及时拔除病灶牙及 相邻的松动牙。 （2）若拔牙后引流仍不畅，则凿去骨外板， 敞开骨髓腔引流。 （3）若炎症已自行穿破骨板，则在脓肿的 低位切开引流。 一、化脓性颌骨骨髓炎 治疗 2、慢性颌骨骨髓炎的治疗 1）去除死骨及坏死的肉芽组织。 2）颌骨修整及外形的修复。 (二) 慢性期的治疗 1 手术治疗 目的：是摘除死骨，清除病灶。 1) 手术指征 i. 经治疗后，瘘管长期流脓，探得骨面 粗糙，或炎症反复发作。 ii. X线片示有颌骨破坏，死骨。 iii. 病员全身情况能耐受手术。 (二) 慢性期的治疗 2) 手术时间 中央性：局限型者一般发病后34周左右 死骨与周围组织分离。 弥散型死骨形成并分离一般在56周后或 更长。 边缘性：感染已控制，骨质有明显溶解 破坏，病程24周后。 (二) 慢性期的治疗 3) 术前准备 i. 应用抗菌素，支持疗法，必要时给予少量输 血。 ii. 有病理性骨折可能的，用颌骨固定夹板。 iii. 可能要大块坏死颌骨摘除者，可能会出现舌 后坠而发生窒息，可预防性气管切开。 iv. 如手术较大，应配血。 4) 麻醉：根据医疗条件和病情，采用局麻或全麻 。 (二) 慢性期的治疗 5)手术切口 i.口内切口：牙槽突处的死骨，在牙龈上作梯形 切口；局限性上颌骨或下颌体部的死骨，在前庭 沟处作切口；升支前缘及喙突处的死骨，在升支 前缘作切口。 ii.口外切口：上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨，可 在眶下缘或眶外侧壁作皮肤切口；下颌体下份及 升支部位的死骨，在下颌骨下缘及升支后缘作切 口；瘘管周围的死骨，可以在切除瘘管的同时将 死骨摘除。 (二) 慢性期的治疗 6) 术中注意事项： i.刮除死骨及脓性肉芽组织，直到坚 硬的 健康骨为止。 ii. 上颌骨病变波及上颌窦时，应同时 行上颌窦根治术，并用碘仿纱条行上颌窦 填塞；下颌骨的手术注意避免损伤下牙槽 神经；下颌骨的口外切口注意勿损伤面神 经。 (二) 慢性期的治疗 6) 术中注意事项： iii. 儿童病员手术中应注意勿损伤健康牙 胚，但已感染的牙胚应同时摘除。 iv. 刮除死骨及坏死的肉芽组织应彻底， 以免残留坏死组织造成炎症复发。 v.修整锐利的骨缘，使成平坦的碟行。 vi.严密缝合，放置引流。如口内不能严密 缝合时，可用碘仿纱条填塞，直到肉芽组 织生长为止。 (二) 慢性期的治疗 6) 术后护理 i. 用抗菌素，注意进食方式。 ii. 引流条二日拔除，也可根据情况换。 iii. 上颌窦纱条三日后开始分期拔除，术后57 日拆除。 iv. 大块死骨摘除后，防止骨折，可颌间结扎 固定。 v. 有舌后型，出现呼吸困难，可气切。 vi. 骨质缺损过多，可植骨。 vii. 改善张口受限，可理疗。 二，新生儿颌骨骨髓炎 定义：一般指发生在出生后3个月以内的化 脓性中央颌骨骨髓炎。主要发生在上颌骨 感染来源 血源性，牙龈损伤或母亲患化浓性乳腺炎，哺 乳时使病原菌直接侵入而引起。 二，新生儿颌骨骨髓炎 临床表现 1、面部、眶下以及内皉部皮肤红肿；眼睑肿胀， 睑裂狭窄甚至完全闭合。 2、上颌牙龈及硬腭黏膜红肿。 3、脓肿形成后，口内外可见多处瘘管形成；骨质 破坏后，瘘管内可有死骨排出。 4、全身有中毒症状。白细胞计数会增高。 5、后期可导致眼睑外翻、面部畸形、牙列缺损。 二，新生儿颌骨骨髓炎 治疗 1、抗炎及支持疗法，并根据细菌培养及药物敏感 实验结果调整抗生素。 2、瘘孔冲洗，防止感染扩散及吸入性肺炎。 3、进行外科治疗摘除死骨时，应注意保护健康的 牙胚及骨组织。 三、放射性颌骨坏死 1、病因： 1）、照射-血管内膜肿胀、管壁增厚和内 皮细胞增生-官腔狭窄和闭塞-局部营养 障碍，导致颌骨无菌性坏死。 2）、颌骨放射性骨损害是射线对骨细胞的直 接损伤。成骨细胞、破骨细胞。 照射+损伤+感染=放射性骨髓炎 三、放射性颌骨坏死 2、临床表现 1） 一般病程长，病变发展缓慢，往往放射后数 月或数年后才出现症状。初期呈持续性针刺样剧 痛。 2）皮肤、粘膜破溃 -颌骨外露-感染 -长期 流脓、恶臭、久治不愈。 3）牙关紧闭。 4）.死骨与正常骨界限不清。 5).受到放射线的损伤，软组织血运障碍，造成软组 织溃疡或洞穿性缺损。 5）.全身呈慢性消耗性表现。 三、放射性颌骨坏死 3、治疗 1） 全身治疗：控制感染。阵痛治疗。增强营养 ，必要时给予输血及高压氧治疗，以待死骨分离 。 2） 局部治疗： i.局部冲洗引流，注意口腔口腔卫生，去除死骨。 ii.外科手术摘除死骨时，应在健康骨质范围内将死 骨切除。术中同时切除受放射线累及的皮肤、黏 膜。术中的组织缺损处用带蒂的组织或吻合血管 的复合组织瓣进行整复。 三、放射性颌骨坏死 4、预防 放疗前：拔除或治疗病灶牙，去除金属充 填物，清洗牙齿. 放疗中：放疗中出现的口腔溃疡应及时处理，以 免造成感染。用氟化物预防继发龋的产生。对 非照射区应用屏障物予以隔离保护。 放疗后：3年内避免拔牙及损伤，若必须拔牙，拔 牙前后应使用足量的抗生素，术中尽量减少损 伤。 第五节 面颈部淋巴结炎 感染来源 1、牙源性及口腔感染 2、颜面皮肤损伤、疖、痈 3、上呼吸道感染及扁桃体炎 化脓性淋巴结炎：由化脓性细菌引起。 结核性淋巴结炎：由结核杆菌感染引起 。 化脓性淋巴结炎临床表现 1、早期可触及肿大的淋巴结，质地中 等偏硬，有压痛，活动度尚可 2、晚期淋巴结与周围组织粘连，边界 不清，有压痛。表浅的淋巴结有波动感 ，穿刺有脓。 3、早期全身症状不明显，晚期有高热 、寒战。白细胞升高。 治疗 抗炎及切开引流 第六节面部疖痈 疖：引起单一毛囊及其附件的急性化脓 性炎症 痈：相邻多数毛囊及附件同时发生急性 化脓