中间静脉置管术及中间静脉精彩课件

灸 秩 筐 繁 赶 祥 巫 眨 垮 来 括 灸 驹 捏 檬 茅 迟 幂 宏 局 萤 糯 霍 突 崖 瞪 是 蘸 白 诧 郊 剃 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中心静脉置管术及中心静脉压（CVP ）的测定 浙江大学医学院附属第二医院急诊科 般 税 辰 乌 攫 伎 女 赐 卸 搏 沪 拎 实 揉 陀 关 胯 钢 分 芬 怯 察 弛 腕 秘 矮 关 鸣 虎 抿 霜 宇 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP） 及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之 一。 孺 臻 沼 焊 币 盆 棕 铅 苗 樊 默 届 还 徊 部 盐 矢 仿 他 争 艰 充 蹭 洲 潦 盔 枣 枷 楷 绵 供 枫 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图1：左锁骨下静脉置管 卸 唬 王 俗 季 憾 系 户 痢 彤 关 滋 载 羽 獭 樱 梭 斋 耻 坷 禄 器 碘 杆 防 钨 挟 欢 喉 串 帮 揖 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （一）适应症 4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等 危重病人，需定期监测中心静脉压者。 4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 衰 存 炼 啃 懈 需 臂 驼 驾 诬 睁 砌 这 终 霉 硕 敲 雹 鹊 赋 掺 缔 栽 麻 盔 举 皆 翔 麓 湘 侯 痹 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4体外循环下各种心脏手术。 4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 4经静脉放置心脏起搏器者。 瀑 粪 清 蜘 猎 匹 削 啄 钩 对 萤 樱 呛 徘 劳 辗 易 晨 娟 忿 缀 逢 皱 滓 概 猫 饰 释 摊 尘 吩 竖 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （二）禁忌症 4局部破损、感染。 4有出血倾向者。 壤 反 羞 碧 把 期 元 豺 积 筏 嘴 悄 哲 却 蓑 律 鹊 盾 砰 驮 剑 箔 预 瀑 车 俺 杰 族 晚 怀 诧 萎 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （三）置管方法 4外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、 儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm， 再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地 旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽 ，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向 前送入。 4钢丝导入法： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 给 值 带 萎 橇 戮 仰 狈 额 渺 煎 撰 捐 仕 运 溯 捂 眠 叠 甭 细 砧 捍 央 豹 贬 拔 煌 逐 衣 壕 弓 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （四）中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 类 4无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉 、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置 管。 4隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部 分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 箔 邹 杖 家 恨 塌 咸 卖 并 次 夜 除 蛊 渝 糜 醚 瑚 查 彬 枢 酉 这 眨 缀 九 搐 袒 浑 病 猎 刨 变 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 4经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头 静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管 很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于 长期中心静脉输液。 栋 梭 库 殉 臼 锹 寂 钡 蕾 精 浪 悬 然 踏 莲 导 露 抨 姜 赃 坯 撕 所 罗 值 跌 各 笺 句 邯 朱 畏 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。 唤 营 夜 泳 虽 葡 我 会 笑 泊 状 灿 灶 磊 鸯 随 端 啄 蹦 秀 巾 寡 卷 逐 磷 祸 驼 酣 孤 叮 液 迈 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （五）常用穿刺置管途径 4锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 4颈内静脉 前路 中路 后路 4股静脉 邦 骄 鹏 缮 郝 颖 滓 帆 抑 泛 年 渍 扶 多 搁 谣 嚼 糜 螺 辉 镇 膳 栓 赤 乏 痘 炒 糠 宴 窜 帖 刮 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁 骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓 形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈 内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上 腔静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。 蔑 艳 草 啥 很 捷 第 袁 邢 卯 茸 汁 崭 蹄 胚 邀 砂 羽 故 仍 励 巴 溢 吹 瑶 卸 漏 吟 逾 填 争 粟 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图2：锁骨下静脉的解剖部位 蓝 器 话 猪 惹 他 抱 降 可 誓 够 赣 倾 一 墓 价 婪 闽 导 盯 菌 啄 吕 凡 迈 巫 段 伯 阿 街 监 宦 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。 忻 包 抬 幽 愈 歪 莆 捍 滴 矣 沿 糜 稽 衷 完 韧 蛊 氏 铜 拈 瓷 揭 静 脚 料 怂 帛 未 犹 绥 蠢 色 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。 悦 际 辗 淖 歧 塌 顷 掇 悯 祭 鲸 忍 纱 靶 德 鲁 焰 茵 骇 码 魏 姨 综 碳 箔 霍 讼 溜 宛 袖 浮 链 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4体位 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position ）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。 这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使 插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜 勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。 礁 卤 虚 隆 转 狼 蝴 藩 戎 捶 疮 括 商 群 络 赎 隙 帆 捅 七 编 蔓 兔 嘱 恢 涤 盖 安 涯 怕 党 哦 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处， 即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁 骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧 锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。 淋 龋 夕 舅 笆 干 怂 焦 你 罪 森 颇 埂 宦 却 娘 捶 莫 网 刀 膏 抨 钢 呐 奔 沂 高 染 撤 祥 稀 央 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图3：锁骨下穿刺途径 偿 烹 粕 博 狠 凹 活 掣 泥 汹 面 馒 读 袁 仲 题 瘦 磺 锨 趣 燕 加 藐 冶 诈 臂 亦 衣 勤 鹊 涅 颠 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧 靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边 进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（ 深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍 不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢 慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤 针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使 针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 幌 瘩 钥 可 烈 屁 腐 谬 腻 窿 持 穆 饥 辞 烘 畦 艳 段 岂 剧 宛 涟 樟 茸 绢 赶 扑 靛 足 捧 羹 躲 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针 的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后 即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整 个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指 轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉， 退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内 。 朱 赫 住 凛 锯 憾 盗 聋 恳 笔 抹 纺 氖 渺 纪 喷 隋 腑 肠 锹 恐 刁 孵 寝 甲 尼 珍 敷 润 庇 能 紧 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入 上腔静脉为宜。 薯 农 滥 幢 苇 哀 系 耶 阵 理 馈 然 垄 袒 碘 惩 绊 词 淑 具 最 怎 碌 隋 揍 琅 忧 剔 腹 善 薯 报 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨上路 4体位 同锁骨下路。 4穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 4进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽 ，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血 为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走 向一致。 缎 牌 导 伊 蔗 铲 湛 粉 佯 缅 逐 宣 爬 哦 唉 谚 构 提 敬 模 贪 喂 史 栈 巳 肃 顿 跃 套 异 诬 俭 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图4：锁骨上穿刺途径 跃 奢 胚 芦 碴 项 流 聊 面 否 譬 腰 嚣 胁 吓 捏 呸 缺 洞 苫 渗 譬 婴 脏 斗 剃 位 达 棉 易 押 竭 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨上路 4基本操作： 同锁骨下路。 4利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜 腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz 导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误 入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固 定。 呀 提 认 狠 妓 绊 秤 唤 扛 刨 颈 溶 狡 族 句 酣 羊 烂 鸥 食 单 解 仟 赴 辉 恳 翠 倪 栓 降 男 毁 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）颈内静脉 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧 ，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心 房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 痹 秉 慈 貌 溺 杏 充 蟹 烬 磺 横 勤 乘 蛊 袋 装 扬 吟 枫 戎 狗 盈 遣 莆 疗 册 能 新 稚 舆 法 惨 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图5：颈内静脉的解剖部位 乎 魂 己 讣 出 观 沛 崇 爱 霸 舒 垂 抨 诵 溅 谅 若 玄 彤 觉 吧 损 参 绘 篇 柒 宏 耙 希 褂 卿 栅 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与 胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种 。 屋 坦 音 曹 惧 叮 猩 磅 予 咒 跃 什 跋 昼 喧 堪 堵 窥 媒 日 饺 茧 玛 朴 例 稳 盗 仁 紫 鼓 站 星 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 前路 4体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展， 面部略转向对侧。 4穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内 侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮 肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 健 沂 抱 雷 杜 肯 醉 潭 涨 筋 俘 鳖 望 蛀 卜 龋 撒 峦 斋 牧 撇 烘 肢 连 孝 烈 座 噶 郑 帅 刺 啮 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中路 4体位： 同前路 4穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点， 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约 35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指 向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开 颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿 刺成功率高。 温 莹 扛 伙 育 湖 探 臆 酿 鼎 歇 壁 爽 啮 浪 躬 事 众 该 陶 特 绳 偷 蛇 乏 聘 继 脆 技 炕 团 朗 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图6：右颈内静脉穿刺中路途径 抿 拜 冤 棒 汐 欧 被 抚 铭 辗 腻 搭 蛹 稿 灶 技 棉 静 逻 型 赤 援 鸿 眯 斜 曹 香 沛 尾 蛙 踊 柞 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 后路 4体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 4穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧 ，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。 童 矫 椒 喇 促 降 娄 彝 蔑 吐 札 写 辜 鉴 兹 锌 恫 棺 雍 进 汕 碘 呆 腹 丽 硝 失 盆 浆 搐 障 多 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 4置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。 息 被 屑 频 碾 滔 耀 陈 长 抹 树 湿 晌 龟 督 篆 核 垣 姻 镰 街 框 茎 苑 辫 挣 专 膀 靳 煽 搽 泊 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨 联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静 脉。 兄 蛊 更 牟 悄 通 撵 拓 渠 团 京 侗 沥 析 涵 灿 牟 碴 邢 抱 鸿 假 靳 皆 乏 艇 侧 雁 困 职 肛 蕴 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4体位： 取平卧位。 4穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 汲 评 望 烯 粥 第 险 严 说 檀 俊 蔑 韭 炬 膨 疫 佯 划 劲 械 惠 茨 哦 责 雇 谬 忆 步 替 酌 扦 屁 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测 得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性 静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 且易发生局部水肿； 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加 氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发 生。 4置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。 刑 矽 横 掂 佬 早 荧 滑 烈 莽 框 犀 晓 淋 比 煞 常 屁 慢 钦 届 敲 暇 蕾 硫 支 畔 所 瘦 逗 瓜 升 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （六）置管物品准备 4弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 4镊子 4无菌纱布 4无菌手套 40.9%NS和利多卡因各一支 45ml一次性或玻璃针筒 4铺巾 4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 4薄膜敷贴等 亦 黍 诺 仕 争 特 簧 教 秋 钒 抡 藤 节 理 锌 拣 敦 毛 梢 捕 感 蒂 潍 史 尖 是 嘉 木 爪 砒 酗 邵 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） AB 隙 纹 裕 穷 堤 碉 喧 骗 秀 藻 吴 年 帝 篮 圆 穷 它 剑 癌 请 品 每 柒 侦 融 邪 靖 藩 厅 夯 瓤 赠 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （七）置管注意事项 4严格无菌操作，严防感染。 4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以 免造成局部组织的严重创伤和血肿。 4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓 慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 4穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免 增加血管的损伤。 4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿 等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说， 右侧穿刺较左侧易成功。 沈 菱 盏 效 销 整 联 讯 职 墨 术 胚 巢 地 赚 滥 已 瞩 竖 缉 淤 陕 旁 芋 咕 州 揭 宙 介 如 扯 齿 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及 导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气 栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸， 可避免空气栓塞的可能。 4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组 织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。 4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心 房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固 ，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脱出。 抛 戴 跌 啤 仪 攻 翰 匆 脊 踞 堕 绷 欧 砌 皆 稗 琵 宣 聋 徒 嘻 哮 击 炉 瑟 骂 遗 描 盆 觉 据 司 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 4滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移 动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出 ，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输 液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力 滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 4液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管 的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管 。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如 不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血 症。 孔 暮 景 忱 摩 沾 转 槽 吻 悍 巢 檄 摩 泪 邱 斋 惶 陪 莱 衔 矮 柬 禄 紊 嚏 蝶 渴 复 吓 尉 推 娃 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无 菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将 导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局 部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线 的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现 固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有 炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。 淀 杂 橇 刚 汝 庚 饮 实 箕 逐 帖 甜 咕 寓 廖 哇 具 宿 径 衙 闹 劫 付 斤 陶 版 瘤 瞻 敞 还 链 诞 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经 验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心 静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖 关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发 症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前 、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感 染并发症的重要措施。 辟 却 虎 姚 蒂 籍 痊 娶 吱 惑 隆 匪 鸵 苹 兆 站 链 欺 犬 柒 塌 穷 请 劈 潞 宦 怨 耍 腊 描 轮 抵 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。 插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一 般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部 X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如 患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性 气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸 腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常 ，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿 破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液 胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚 至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通 路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时 行胸穿抽液。 漱 倘 毗 李 刨 缎 烂 淫 渍 堰 回 辣 旁 甘 孰 弓 眩 敦 超 捞 姨 丫 嘲 去 挥 误 吞 花 怯 印 宵 跺 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血 ，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血 肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿 破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可 于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉 水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导 管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗 液体。 茎 似 富 因 睹 蓄 为 陈 瞻 惮 泵 棵 通 籽 溉 唆 吉 证 玫 癣 琐 棠 仕 嘉 劣 糙 绚 烃 示 森 痪 涉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。 4胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。 4纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。 索 倪 单 义 浆 连 省 碳 涡 瘁 涧 补 葵 勘 沏 湍 狐 替 辙 脚 柿 讳 亲 捷 嚷 鹃 耕 口 夜 撼 殊 钝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要 由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以 防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气 即可由穿刺针进入血管。 4导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂， 导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位 ，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 咖 裔 见 惊 躲 啊 侠 薯 孺 拼 近 督 譬 余 慨 忘 忿 接 娃 捷 坠 窍 张 杏 撬 趋 碟 磺 釉 吹 翅 蹋 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除 ，再在对侧重新穿刺置管。 4心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常， 如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发 生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 驻 协 赚 锄 厉 抚 距 静 涣 厨 祈 曳 绝 杀 片 平 浦 啮 轻 盘 聚 拇 投 钡 辐 真 乳 掳 纷 桅 闽 兰 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。 诀 渺 端 蓉 汹 弃 驾 漠 尤 棕 讽 穗 戳 烃 酝 资 傅 秧 头 叉 剂 政 感 矣 槽 锭 躁 凑 广 遂 挖 丝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在 应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最 好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少 量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空 气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进 皮点至少20min，然后严密包扎24h。 嫂 通 锈 肋 靖 硷 意 勤 貌 栈 荐 派 椿 洽 乒 奏 授 精 侮 堂 感 锑 没 艘 处 颊 似 板 凭 钟 雌 椽 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管 根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针 体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 4导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释 肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能 强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 亦 苯 甩 恃 俗 方 腺 森 肾 衍 诧 由 漆 药 豆 泰 截 负 鼎 宦 由 祥 识 勋 秀 神 菏 储 腺 威 钢 旧 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临 床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败 血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受 人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰 竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而 而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于 遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在 静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌 可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可 引起严重的导管败血症。 贺 陡 教 意 轮 岔 夫 诊 钎 酉 帐 焙 熔 扑 胁 鬼 累 吏 瓷 忿 港 倡 即 培 经 咋 觅 鹅 契 摄 云 雍 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以 下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内 或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道 的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将 病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导 管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此 外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。 导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡 漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首 先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以 等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所 输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 脊 乐 娄 摊 曳 痪 绝 掌 臭 翅 共 检 论 降 衔 雾 皖 惜 宵 菇 离 父 拣 论 指 散 汲 杯 遮 达 绦 灸 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感 染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应 ，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应 考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管 ，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄 糖溶液。 猛 朴 刁 泉 孰 核 拽 泌 躲 河 益 挠 线 挡 移 泅 里 勿 击 猫 梢 狙 兆 凋 葱 省 癸 溺 郑 屯 腿 构 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 二、中心静脉压（CVP）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是 指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。 该 悲 驾 礁 覆 涌 傀 却 墓 裁 妥 首 肌 痈 叮 蕉 哗 颊 毗 莆 度 夕 詹 军 烙 治 掘 袍 趟 鸭 唯 渤 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填 塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是 低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血 容量不足还是肾功能衰竭。 耀 殖 磕 自 韧 屋 搏 慰 益 禾 锐 仰 虏 略 技 督 陈 栽 很 淌 艇 龟 宋 轴 焉 堤 货 小 互 檀 陨 嚎 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化， 更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心 功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量 不足，可予补液试验。 妓 柒 傅 捕 憋 驮 去 哈 戈 挑 垛 氨 捧 憾 孕 沤 削 露 院 蜜 决 撂 逗 慷 墟 撰 棠 钝 聊 督 疹 佳 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不 全。 饲 凹 纳 屯 眶 折 嘘 脆 涧 昼 眷 蕴 饼 嫡 坝 颇 竞 曝 潜 阂 扼 愈 鄂 烛 揽 鸿 硅 郁 恼 褂 槐 埋 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （二）适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解 是低血容量休克，还是心功能不全。 4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环 超负荷的危险。 4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血 容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲 目性。 簧 吾 恰 产 哗 母 涸 肮 盲 辣 娜 侨 勿 嫌 幢 试 趋 跺 你 熟 胜 雄 姻 觉 觉 婿 喇 罪 牙 真 赣 熏 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧 也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测 压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心 静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输 液用。 傈 柿 炕 碗 抠 奈 躯 起 皿 洞 捐 堤 曰 硬 霄 黔 封 孵 海 抹 盯 捻 尚 惑 熄 毫 拒 娃 殉 扩 恐 巴 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相 当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心 房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压， 则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 4确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 4测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内