优化抗菌药物治疗策略课件

优化抗菌药物的治疗策略优化抗菌药物的治疗策略 Optimal antibiotic therapy strategies 中国人民第二三医院 苑振亭 解 放 军 1 磺胺类 (百浪多息) 20世纪30年代，德国化学家多马克发现了磺胺 药物，开创了化学药物抗菌治疗的新纪元，使死亡 率很高的细菌性疾病得到控制。 抗菌药物的辉煌发展史 2 弗莱明（1945年诺贝尔医学奖）发明的青霉素 ，于1941年上市，标志着人类进入抗菌药时代 3 青霉素在二战硝烟中神青霉素在二战硝烟中神 奇的疗效使所有人都为奇的疗效使所有人都为 之欢呼！之欢呼！ Thanks to PENICILIN He Will Come Home 4 抗菌药物 “大爆发” l1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷 类有10余个品种。 l1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发； l6070年代以来， -内酰胺及喹诺酮类开发和应 用，使抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200 种。 5 抗菌药物：万用灵药？ l随着时间的流逝，抗菌药物似 乎变得不再那么强大 l产生耐药性、二重感染 l出现新的感染或已控制感染“死 灰复燃” 6 有些临床医师过分依赖抗菌药物导致 临床惊人的抗菌药物滥用问题，出现了“ 潘金莲”、“红头盔”、“三素一汤”大 夫之称谓。 7 抗菌药物滥用的原因 药品的价格越来越高 8 患者的大处方大多含有抗菌药物 9 抗菌药物不合理使用及滥用导致后果抗菌药物不合理使用及滥用导致后果 增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费 10 11 耐药性 Result of antibiotic abuse 滥用 二重感染 过敏反应 感染未有效控制,反而加重 我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药滥用 12 抗菌药物滥用导致“超级细菌”产生 13 自经过“禽流感”、“非典”、“甲流”等 与微生物界的大战之后，人类已经稍显疲惫，如 今，半路杀出个“超级细菌”号称百药不侵，更 是搞得人类有些晕头转向。 14 看看这超级细菌的犯罪史： 1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。 1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌 种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。 1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食 肉链球菌”被发现。 15 2000年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林 、西力欣等8种抗菌药物的耐药性达100%；肺炎克 雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗菌药 物的耐药性高达52%-100%。 2010年一种可抵抗绝大多数抗菌药物的耐药性超 级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，又被 西方媒体称为“新德里”细菌，这种细菌名为新 德里金属内酰胺酶-1(New Delhi metallo- lactamase 1，简称NDM-1) 。 16 超级细菌超级细菌其实并不是一个细菌的名称， 而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几 乎所有的抗菌药物都有强劲的耐药性。随着时间 的推移，超级细菌的名单越来越长，包括鼠疫杆 菌、产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单 细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、 泛耐药绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌是著名的超 级细菌。 17 历史和现实的启示 l抗菌药耐药严重，并呈发展趋势； l感染性病并未控制，并显示新的特点； l面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药； l克服耐药需要“综合治理” 18 解决问题的三大环节 l加强抗感染监管，限制不合理用药 l优化抗菌药物的治疗策略 19 优化抗菌药物治疗策略的目标 降低医疗费用、减轻病人痛苦，促进医疗管 理体制改革，历年来抗菌药物消耗额的统计均 是名列首位。为此，采用相对价廉的口服抗菌 药物替代注射用药，加上可节约住院时接受注 射治疗及护理等住院开支，无论对个人及国家 均可使医疗费用大大降低。 20 已经提出或正在推广的策略 l降阶梯治疗策略 l序贯治疗 l循环或轮换用药 l短程治疗（尚待研究） l减量治疗（尚待研究） 21 一、掌握抗菌药物抗菌作用靶位与机制 PBPs 青霉素结合蛋白 DNA旋转酶 拓扑异构酶IV 核糖体亚单位 30s 50s 60s 70s起始复 合物 肽聚糖层 细菌细胞壁 细菌细胞膜 DNA延长因子G 延伸循环 四氢叶酸 二氢叶酸 对氨基苯甲酸 青霉素类 头孢菌素类 单环内酰胺类 碳青霉烯类 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 泰利霉素 氨基糖苷类 甲氧苄定 磺胺类 氟喹诺酮类 吡啶酮类 糖肽类、万古霉素、 替考拉宁、磷霉素 合成酶合成酶 还原酶还原酶 叶酸代谢叶酸代谢 夫西地酸 利奈唑胺 恶唑烷酮 耐药酶 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 四环素 多西环素 强力霉素 mRNA fMet-tRNA 22 l药动学/药效学= PK/PD= Pharmacokinetic/ Pharmacodynamics lT1/2:半衰期 lTmax/h：平均达峰时间/小时 lCmax：血药峰浓度 lAUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积） lMIC50、MIC90 lMBC 二、根据抗菌药物的PK/PD理论优化给药方案 23 时间依赖性抗菌作用 1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与 抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关。 2 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定 时间。一般为40%给药间歇以上。 浓度依赖性抗菌作用 1 抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加 2 临床用药目的：取得抗菌药物Cmax/MIC 10 24 时间（h） MIC 0.3MIC 0.1MIC 2 4 6 8 10 12 浓度（ug/ml） “抗菌药后效应”（Post Antibiotic Effect, PAEPost Antibiotic Effect, PAE）：）： 系指抗菌药物与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生 长仍然持续受到抑制的效应 它是评价新抗菌药的重要参数和设计给药方案的参考依 据，MIC值的时间PAE的持续时间延长的给药间隔时间 25 药动学/药效学临床意义与应用 PK / PD parameters （ g/ m L） Cmax MIC Time above MICTime above MIC CmaxCmax / MIC / MIC AUC / MICAUC / MIC 平均血药浓度最小抑菌浓度8 时间依赖型 -内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 糖肽类 浓度依赖型 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 PKPK PDPD 曲线下面积 最小抑菌浓度75 AUC BC血中浓度 T1/2 26 类：类： “ “浓度依赖型浓度依赖型”抗菌药抗菌药 代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B B、 daptomycindaptomycin、酮内酯、甲硝唑等。、酮内酯、甲硝唑等。 定义：杀菌作用取决于峰浓度定义：杀菌作用取决于峰浓度( (CmaxCmax) )，与作用时间，与作用时间 关系不密切。关系不密切。 AUC0AUC0 24/MIC24/MIC，亦称亦称AUICAUIC，3535（G G十 十菌 菌 ）或）或100100（G G一 一菌），或 菌），或CmaxCmax/MIC10/MIC10。 27 特点：特点： 有首次接触效应有首次接触效应(first exposure effect)(first exposure effect) 有较长的抗菌药后效应。有较长的抗菌药后效应。 用药方案：通过提高用药方案：通过提高CmaxCmax来提高疗效。给药间隔来提高疗效。给药间隔 时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值 浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性。浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性。 28 类：类： “ “时间依赖型时间依赖型”抗菌药抗菌药 代表药：大部分代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类内酰胺类、部分大环内酯类 、林可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯、林可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯 类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。 定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密 切相关，而与切相关，而与CmaxCmax关系较小。关系较小。 29 特点：无首次接触效应，并具极短的特点：无首次接触效应，并具极短的PAEPAE者。者。 用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为 稳定的超过稳定的超过MICMIC的血药浓度（的血药浓度（TMICTMIC至少在至少在4040 5050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低时，才可能提供最优化的疗效和产生最低 细菌耐药性）。细菌耐药性）。 30 类：其它类：其它“时间依赖型时间依赖型”抗菌药抗菌药 代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、 抗真菌药、链阳霉素、四环素等。抗真菌药、链阳霉素、四环素等。 定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与 同细菌接触时间密切相关，而与同细菌接触时间密切相关，而与CmaxCmax关系较小。当关系较小。当 4MIC4MIC时，时，MICMIC和和PAEPAE已达最大值，即杀菌效应便达到已达最大值，即杀菌效应便达到 了饱和的程度。了饱和的程度。 31 特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAEPAE 。 用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度 的时间而不是的时间而不是CmaxCmax( (T T超过超过MICMIC的时间药物的的时间药物的 PAEPAE时间时间) )。 32 三、降阶梯治疗 (De-Escalation Therapy，Hitting Hard，猛击；) 是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的 治疗策略。该策略包括两个阶段： l第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患 者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官 功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数； l第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减 少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。 33 旧观念新观念 初始选用青霉素正确的初始治疗，然 后降阶梯治疗 小剂量高性价比重拳猛击 低剂量=更少的副反应低给药剂量耐药 长疗程2周很少超过7天 恶化痊愈 临床用药观念 34 特 性 l开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药物， 或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病 菌。 l在用药4872小时，当病情得到控制、临床症状改 善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏 的结果，调整抗菌药物的使用，使之更具有针对 性。 35 用强效抗菌药物的目的 阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不 全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药 敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗菌 药物，以减轻起始广谱抗菌药物治疗的压力，这 就是降阶梯疗法全部含义。 36 降阶梯治疗策略的临床意义 l防止病情迅速恶化 l根据病原学检查结果及临床反应适时换用 窄谱抗菌药物，可防止细菌产生耐药，并 降低费用。 37 适应降阶梯治疗患者 非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者: lHAP lVAP l菌血症 l严重败血症(包括细菌和真菌病原体) l重症社区获得性肺炎 l脑膜炎 38 在治疗上应注意问题 l应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由 于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流 行病学与药敏试验。因此，在应用中一定要结 合本单位实际情况，不断实践和总结经验。 l最初经验性治疗的抗菌药物其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌 和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率 。 39 在治疗上应注意问题 最初经验性抗菌药物治疗的策略是“猛击”， 培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免VAP治 疗不足最安全的方法。避免传统性“从低到高”的 “阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安 排。 40 原 则 l选择起始适当抗菌药物治疗时应考虑所在医疗机 构的细菌药敏情况 l某些抗菌药物可能促使细菌产生对其他种类抗菌 药物的耐药性 选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗菌药物治疗对住院患者抗菌药物耐 药的影响 l适当情况下应选择联合用药 41 但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意 * 降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。 * 降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不 越位”,要求个体化的选择抗菌药。做到“到位 ”易,做到“不越位”难,其关键在于对病原体耐 药性的判断。 42 重症HAP(VAP)经验性抗菌药物治疗 l通常首选药物为：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制 剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物 l结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西 林/他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮 类(包括大剂量环丙沙星) l-内酰胺类过敏者：氟喹诺酮类+克林霉素 l可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或 -内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 l碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南 43 四、序贯疗法 同一种药物剂型的转换,即同一种药物的给药 途径在疗程中从静脉改为口服，序贯疗法的应用 可减轻病人长期接受静脉给药时注射的痛苦，又 可减少因长期静脉输液引起的静脉炎、深静脉血 栓、肺栓塞等并发症的发生。 44 序贯治疗( sequential therapy ,ST)是在感 染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3 d ,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的 口服药继续治疗。 序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型， 其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌 耐药性的产生。 45 由静脉转换为口服给药的标准为: 经静脉给药后病情好转或稳定，白细胞计数和分类 计数恢复正常; 口服能耐受; 无心力衰竭和休克等不稳定期的并发症; 无明确高危因素; 无明确特殊耐药细菌感染,如MRSA等。 46 理论依据 在感染早期阶段,感染部位细菌大量繁殖,细菌 量多,炎症反应剧烈,故用给药,能使药物迅速到 达感染部位并达到,以控制细菌生长,有效杀 菌.病情稳定后,给口服治疗量的药物可维持血药浓 度大于,并维持炎症部位和药浓度,继续起杀 菌作用. 47 药物要求 l有良好的生物利用度(%) l在感染部位能达到有效的药物浓度 l与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及 相近的临床疗效 l患者具有良好的耐受性和依从性 48 序贯疗法中常用抗菌药物 在序贯疗法中抗感染药物是使用广泛的一类 药物，根据药物的抗菌谱、药代动力学特性以及 临床疗效可符合序贯疗法的药物有以下几种： 49 l喹诺酮类：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙 星、环丙沙星等； l大环内酯类：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素； l青霉素类：如氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉 维酸； l头孢菌素类：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松 、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、 多西环素等; 50 l上述药物中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨 苄西林/舒巴坦尚无同一种药物的口服制剂，因此 分别转换为作用相近的抗菌药物 l头孢噻肟转换为头孢呋辛酯或头孢泊肟酯； l头孢他啶转换阿莫西林/克拉维酸； l头孢曲松转换头孢克肟； l氨苄西林/舒巴坦转换阿莫西林/克拉维酸。 51 序贯疗法临床应用现状 序贯疗法不能用于所有的中、重度感染，目 前序贯疗法临床上最常用于感染性疾病中，例如 社区获得性肺炎、难治性需要长程治疗的骨髓炎 、化脓性关节炎、尿路感染、腹腔内感染，有个 别文献报道可用于粒细胞缺乏患者的脓毒血症。 最恰当的适应证是呼吸道感染，如社区获得性肺 炎(CAP) 52 治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜 炎、中枢神经系统感染、眼内炎等，抗菌药很 难进入靶器官组织，口服达不到要求的血药 浓度，必需长期胃肠外给药，采用序贯疗法是 不适当的。 53 序贯疗法的患者类型 要成功实现序贯治疗，其前提是抗菌药在胃 肠道中吸收良好。因此，如果患者有恶心、呕吐 、上腹部疼痛或腹泻，则不宜接受序贯疗法。此 外，只有当患者的急性感染已被控制后才可采用 序贯疗法。但序贯疗法不适用于中性粒细胞减少 症患者，因为此类患者存在免疫缺陷。 54 序贯疗法的优点 1、依从性和耐受性较好，并且口服给药，可减轻病 人长期接受侵袭性操作的痛苦，减轻患者痛苦及家 庭负担，早日出院可减少院内感染。 2、停可减少局部感染，减少与长期静脉输液有 关的静脉炎、肺栓塞等并发症；此外，口服简便易 行，不仅有利于病人恢复，还可缩短住院日，加快 床位周转率。 3、序贯疗法费用少，节省医疗资源。 因此，序贯疗法是一种值得在临床推广的抗感 染的疗法。 55 用 法 l分为及两个阶段 l一般用天,根据病情可用天或 更长。 56 改的标准 l 尚未有统一的标准， 一般认为有以下一些: l 经用药后病情好转或稳定,体温正常。 l 能耐受,无胃肠道功能紊乱或吸收障碍 l 无同时其他能引起药物相互作用而影响 吸收的药物。 l 对药物无过敏史。 57 万古霉素、氨基苷类、抗假单胞菌青霉素、亚 胺培南、氨曲南、多数第二、三代头孢菌素类等 ，因其口服生物利用度很低，不适用于序贯治疗 。 58 潜在缺点 l转换过早,制剂选择不适当,患者依从性差,药 物相互作用等减少口服制剂吸收,则可能导致治疗 失败。 l有可能导致抗菌素疗程不必要的延长 59 转换疗法转换疗法（Switch therapy）也属序贯疗 法的范畴,其定义为作用相近的不同种药物之间的 转换，如A类药物静脉用药后继以B类药物的口服 制剂，这种转换多数用于两种情况，即在同样有 效的情况下B类药物更价廉或体外试验结果显示B 类药物比A类药物更有效；第二种情况为A类药物 无作用，仅对B类药物有效，此种转换在抗感染药 物中较常用，主要依据体外药敏结果。 60 抗菌药物轮换是在某一预定时间里对某一用 药指征患者采用某一治疗方案,之后的某一预定时 间里对于同一用药指征患者换用另一种治疗方案。 用于轮换的治疗方案至少有2种或2种以上,并交替 使用。抗菌药物轮换的出发点是新治疗方案会有助 于降低前一方案的耐药性,恢复初始抗菌药物治疗 价值,使之在将来的治疗中更加有效,减少抗菌药物 的选择性压力，抗菌药物种类轮换被推荐作为减少 耐药发生的潜在策略。 61 替代治疗与序贯治疗类似，但静脉与 口服药物不是同种药，但要求其抗菌谱相似 。 62 问题问题 A A D D B B C C E E 何时开始用药 ？要用多长时 间？ 预防用药有何目的？ 用药是预防哪 些感染？ 如何选择抗菌 药物？ 什么情况下需 要预防用药？ 围手术期预防SSI用药 63 手术部位感染 指围手术期发生在 切口或手术深部器 官或腔隙的感染， 如切口感染、脑脓 肿、腹膜炎。 两个概念 围手术期 是指以手术治疗为中 心，包含手术前、手 术中及手术后的一段 时间，具体是指从确 定手术治疗时起，直 到与这次手术有关的 治疗基本结束为止， 具体时间长短可因不 同疾病及手术方式而 有所不同。 64 手术种类 标 准 预防用药 类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及 一般不用，仅用 呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。 于高危病人 类（清洁-污染） 经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、 一般需要，尤其 切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染， 有危险因素者 或微小操作失误。 类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途 需要 径为尿路或胆道，或有重大操作失误。 类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留， 抗感染治疗 切口 异物、粪便污染 。 预防用药的适应症预防用药的适应症 65 预防用抗菌药的选择预防用抗菌药的选择 选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（ 杀菌剂）、安全、价廉的药物。 头孢菌素列为首选 头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的 杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术 的预防 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代 头孢，个别用三代头孢 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意，很少使用 一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术 66 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或 头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，喹诺酮类（环丙沙星） 一般骨科手术第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定 术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加 用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 67 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可 用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖 者。 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加- 内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西 林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。 68 预防用药时机 应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生 污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 常用-内酰胺类抗菌药半衰期为12 h，若手术超 过h，应给第个剂量，必要时还可用第次 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 天给，不宜连用3天 69 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物， 如使用也不应超过24h。 手术后连续用药数次或数天并不一定能进 一步提高预防效果。 用药疗程用药疗程 70 减少毒副作用。 不易诱导产生耐药菌株。 不易引起肠道菌群紊乱。 减轻病人经济负担。 可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物。 减少护理工作量。 短时间预防用药的优点短时间预防用药的优点 71 预防用药易犯的错 误 选药不当（如缺乏针对性等） 时间太长（如择期术后用药多日等） 时机不当（如手术结束后再用药等） 预防用药易出现的错误预防用药易出现的错误 72 典型药物介绍典型药物介绍 ( (一）第四代头孢菌素：一）第四代头孢菌素： 细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强 常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗、 头孢噻利、头孢克定 73 1、头孢吡肟（Cefepime）属第四代头孢菌素， 具有高度水溶性，能快速穿透革兰阴性菌细胞外 膜，对许多广谱内酰胺酶稳定，其杀菌力强， 抗菌谱广，对铜绿假单胞菌和其他非发酵性杆菌 的抗菌作用优于头孢他啶，对链球菌具有高度的 抗菌活动。但对嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌和 MRSA的抗菌活性较差。本品与喹诺酮类合用抗菌 作用明显加强。 74 2、头孢匹罗（Cefporome）属第四代头孢菌 素，对革兰阳性菌、阴性菌及部分厌氧菌均具 有强的抗菌活动。对-内酰胺酶有高的稳定性 。目前认为本品对青霉素敏感和耐药的葡萄球 菌属、链球菌属、肺炎链球菌的抗菌活性在第 三、四代头孢菌素中最强。对多数不动杆菌敏 感。但对铜绿假单胞菌的抗菌活性仅是头孢他 定的1/2。 75 3、头孢克定（Cefclidin）属第四代头孢菌素， 抗菌谱较广，对绝大多数革兰阴性杆菌，尤其是 肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用。对部分革兰阳 性菌和厌氧菌亦有抗菌作用。最突出的特点是具 有高度抗铜绿假单胞菌活性。是目前抗铜绿假单 胞菌活性最强的抗菌药之一。 76 （二）碳青霉烯类抗菌药物：（二）碳青霉烯类抗菌药物： 碳青霉烯类（不同之处在于噻唑环上的硫原子为 碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键）抗菌药对 各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞 菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺 酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄 食单胞菌等抗菌作用差。 常用的药物有： 亚胺培南/西司他丁（不适宜脑膜炎）、美罗培南 和帕尼培南/倍他米隆、法罗培南、厄他培南 。 77 （三）、头霉素类（三）、头霉素类（具有头孢菌素的母核，并在 7位C原子上有一个反式的甲氧基） 抗需氧菌作用与头孢菌素类似 对厌氧菌作用强 适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、 妇科感染 常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 78 （四）、氧头孢烯类（四）、氧头孢烯类（Oxacephems）的结构类似 头孢菌素，母核中的S原子为O原子所取，如拉氧头 孢，其性质与头孢菌素近似。对G菌、G菌尤其是 对甲氧西林耐药的金葡菌(MRSA)有很强抗菌活性， 对厌氧菌有较强作用，对细菌产生的-内酰胺酶稳 定。 79 阶阶 段 品 种作用特点 一代：60年代萘啶萘啶 酸 G-菌，对对大肠肠杆菌敏感， 半衰期短，体内易代谢谢， 中枢毒性大，已被淘汰 二代：70年代 吡哌哌酸 对对G-菌效力较较强，体内较较 稳稳定，毒性降低，尿中浓浓 度高，主要用于泌尿系统统 及胃肠肠道感染 三代：80-90年代中 期 诺诺氟沙星 环环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 广谱谱，提高了G-菌的作用 ，对对G+菌，非典型致病菌 亦有作用，口服吸收改善， 组织组织 分布广，广泛应应用于 各种感染. 四代：90年代后期 加替沙星 莫西沙星 广谱谱，提高可对对G性菌的作 用，对对非典型致病菌、厌厌氧菌 作用强 喹诺酮类药物的发展阶段 80 第四代喹诺酮抗菌活性特点 l与第三代比较，对G+球菌特别是对肺炎链球菌、 非典型病原体、厌氧菌活性增强 l与传统药物相比新喹诺酮对各种支原体、衣原体 的活性也显著增加 l对厌氧菌有较强的抗菌活性 l因此，第四代喹诺酮使其更适合用来治疗社区获 得性呼吸道感染 81 新喹诺酮更适于社区获得性呼吸道感染的治疗新喹诺酮更适于社区获得性呼吸道感染的治疗 社区获得性呼吸道感染趋势为多种致病菌的混合 感染，以肺炎链球菌、非典型致病菌为主。 与内酰胺抗菌药物相比，喹诺酮可同时覆盖 细菌与非典型致病原。 与大环内酯类相比，喹诺酮类则有更广的抗菌谱 与更强的抗菌活性 82 （五）、噁唑酮类抗菌药物（五）、噁唑酮类抗菌药物 利奈唑胺（Linezolid）为抑菌剂，但对链球菌及 厌氧菌具杀菌作用。对革兰阳性菌有强大作用，作 用机制是抑制蛋白质合成的最早阶段,与核糖体50S 亚单