脊髓血管病课件

脊髓血管病（Vascular diseases of the spinal cord ） 北京大学人民医院神经内科 时红 椎管内出血 脊髓梗死 脊髓血管畸形 下一页上一页 椎管内出血 l包括： l硬脊膜外出血 l硬脊膜下出血 l脊髓内出血 l脊髓蛛网膜下腔出血 下一页上一页 病 因 l损伤 l血友病 l白血病 l抗凝治疗 l血管畸形 l血管瘤破裂等 下一页上一页 硬脊膜外和硬脊膜下血肿 (epidural hematoma and subdural hematoma of spinal cord) l主要临床表现为急性脊髓受压的症状： 突发颈背部剧痛。 l病人出现两下肢瘫痪伴以感觉障碍。 l症状迅速加重并呈进行性的范围扩大。 l病变部位的棘突可有明显压痛。 l受损节段的CT和MRI可明确诊断。 下一页上一页 脊髓内出血(hematomyelia) l起病突然。 l刚起病时有剧烈的背痛，持续数分至数 小时停止，代之以瘫痪和感觉丧失，大 小便失禁，伴体温升高。 l上颈段受累时可出现呼吸停止，重症者 于数小时到数日内死亡。 l受损节段的CT和MRI可明确诊断。 下一页上一页 脊髓蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage of spinal cord) l临床表现为突发的背痛，颈痛或肢痛。 l旋即出现截瘫，并有膀胱功能障碍和脑 膜刺激征。 l腰穿可见血性脑脊液。 l相应节段的CT和MRI有助于诊断。 下一页上一页 治疗 l对诊断明确并形成血肿引起瘫痪者，应 及早手术探察，清除硬膜外或硬膜下血 肿。 l如高度怀疑脊髓内出血，应于脊髓后正 中切开探察，探明血肿后予以清除。 l引起出血的原发病如血管畸形和肿瘤， 如条件允许，在急诊手术清除血肿时， 宜一并切除。 下一页上一页 脊髓梗死 (spinal infarct) 下一页上一页 病 因 l1 动脉硬化 l2夹层动脉瘤或主动脉手术 l3 梅毒性动脉炎 l4 损伤 l5 椎管内占位性病变对脊髓动脉的压迫 作用 l6 血管性畸形 下一页上一页 临床表现 l1 脊髓前动脉综合征(Beck综合征) 系供应脊髓前2/3区域的脊髓前动脉发生 闭塞，表现为： l（1）起病突然，亦有在数小时或数日内 逐渐起病者。 l（2）首发症状多为病变水平急性疼痛， 麻木，呈根性和弥漫性。 l（3）以脊髓中胸段或下颈段多见，短时 内出现病灶水平以下瘫痪，常为不完全 性，进行性加重，双侧均受累，偶有单 侧性，早期可表现为脊髓休克。 下一页上一页 l（4）病变以下分离性感觉障碍，痛温觉 缺失，深感觉正常，触觉轻度障碍。由 于脊髓冠状动脉的侧枝循环，故感觉障 碍较轻。 l（5）尿便障碍可早期出现，早期为尿潴 留，后期为尿失禁。 l（6）可有褥疮，出汗异常和冷热感等植 物神经症状。 l（7）椎管通常，脑脊液蛋白多增高。 下一页上一页 l 2 脊髓后动脉综合征系供应脊髓后 1/3区域的脊髓后动脉闭塞，此动脉侧枝 循环丰富，故此综合征较脊髓前动脉综 合征少见，一旦出现症状也轻，恢复快 。可表现为： l（1）起病急骤，初期可出现与病变节段 一致的节段性疼痛和感觉障碍。 l（2）因后索受损而出现病变水平以下音 叉震动觉和关节位置觉缺失。若波及后 角，则病变节段相应区域深浅感觉缺失 或全部感觉缺失。 下一页上一页 诊断和鉴别诊断 l能够造成脊髓横断性或部分性损害的疾 病很多，因而给脊髓梗死的诊断带来了 困难。 l必须与脊髓出血和脊髓炎等鉴别。应借 助腰穿，CT，MRI和脊髓造影加以鉴别 。 l脊髓梗死的病因有时很难判定。 主动脉造影时，可致脊前动脉痉挛和梗 死。 下一页上一页 治 疗 l治疗原则同脑梗死。 下一页上一页 脊髓血管畸形 (artierio_venous malformation of spinal cord) l比较少见，自然预后差，故早期诊断和 治疗十分重要。 下一页上一页 病 理 l畸形血管可侵犯硬膜外，硬膜下或髓内 。 l大多数为动静脉畸形。病变最多发生于 胸腰段，其次为中胸段，颈段最少。 l静脉畸形十分少见。主要分布于脊髓下 部的背侧。 下一页上一页 脊髓血管畸形引临床症状的病理基础 l脊髓的血流通过畸形的血管被大量分流 ，盗血作用使脊髓因缺血而功能受损， 因而引起的临床表现常是渐进的。 l畸形的血管破裂出血或血栓形成，临床 表现为突然起病或症状突然加重。 l畸形血管对脊髓的压迫作用，这是次要 的。 下一页上一页 临床表现 l大多在45岁前起病，14岁以前出现症状 的约占1/2。 l动静脉畸形多为年轻病人，多为缓慢进 行性加重的脊髓压迫症的表现。 l静脉血管畸形男性多见，中年或老年人 多见。突然产生腰骶部疼痛为主，可有 单侧或双侧下肢无力，感觉障碍。少数 病人可急性发作后缓慢进行性加重，以 致于下肢无法行走而瘫痪。 下一页上一页 可有3种表现形式： l1 普通型：最多见。缓慢起病，多以病 变节段相符的疼痛或根性痛为首发症状 ，逐渐出现病变平面以下的运动，感觉 和括约肌功能障碍。 l2 波动型：表现为上述脊髓功能障碍， 但病程中有症状缓解期。部分患者出现 间歇性跛行，即运动时发病，休息时缓 解。 l3 突发型：约占1/5，常因过劳，分娩等 诱因使畸形血管破裂所致。表现为：病 变节段相应的根性痛，脊髓功能障碍， 蛛网膜下腔出血的症状和体征。 下一页上一页 诊断和鉴别诊断 l由于血管畸形的部位，范围和性质不同 ，对脊髓的影响不同，因而临床表现各 异。应结合影像学检查明确诊断。 下一页上一页 lX线椎管碘水造影：畸形血管呈虫蚀样充 盈缺损，增粗扭曲。 l脊髓CT：椎管碘水造影后CT扫描可显示 脊髓表面不规则，蛛网膜下腔内点状或 小簇状充盈缺损，或静脉增强后示脊髓 表面异常强化。 l脊髓MRI：畸形血管在T1和T2加权像上均 表现为点状，条状或团状混杂低信号影 。能显示畸形血管和脊髓的关系。 l脊髓血管DSA：能清楚显示畸形血管的 类型，位置，范围，大小，形态，供应 血管和引流静脉等，对指导手术或栓塞 治疗有极大帮助。 下一页上一页 应与以下疾病鉴别： l脊髓压迫症 l 脊髓炎 下一页上一页 治 疗 l采用显微外科手术。 l供血动脉结扎法：可减少畸形血管供血 ，改善临床症状，减少畸形血管破裂出 血的机会。但此法不彻底，有复发可能 。 l畸形血管切除术：较彻底，但仅适宜髓 外病变或畸形血管