现代输血学的新观念（俞康）ppt课件

wenzhou medical college 现代输血医学的新观念现代输血医学的新观念 浙江温州医学院附一院血液科 俞 康 wenzhou medical college 血液学（血液学（HematologyHematology） 血液病学血液病学 输血医学（输血医学（Transfusion medicineTransfusion medicine） wenzhou medical college 现代输血医学的新观念现代输血医学的新观念 一、输血的发展史 二、输血的法律法规 三、血型与血型鉴定 四、输血指南与新观念 五、输血不良反应与并发症 六、临床合理用血 七、血制品的安全性和替代品的发展 八、骨髓库与造血干细胞移植 wenzhou medical college 一、输血的发展史一、输血的发展史 wenzhou medical college 1667年冬天，一个狂躁型精神病人被带到法国国王路易 十四的著名御医Denis的面前，御医为他进行了一种自认为理 想的疗法向他体内输入小牛的血液，认为这种方法有镇 静作用。但这个病人在二次输血后很快死亡。这便是有记载 的人类第一例输血。 此后，御医的输血法引起了广泛、激烈的争论。到1670 年，输血疗法终于被禁止。从此，“输血”这一概念整整沉寂 了 150年。 输血的历史输血的历史( (一一) ) wenzhou medical college 十六世纪的输血十六世纪的输血 wenzhou medical college 一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正 确的。 而且，人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于 这些疾病的实际传播。近一、二十年来，大量的回顾性 和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看 法。 特别是输血在目前尚未解决的两大顽疾癌症的 复发和爱滋病的传播中起到了极坏的作用。 输血的历史输血的历史( (四四) ) wenzhou medical college 二、输血的法律法规二、输血的法律法规 wenzhou medical college WHO WHO 重点工作重点工作 WHO 总干事在执委会上提出 疟疾 AIDS和结核 吸烟问题 母婴健康 血液安全 精神健康 癌症 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病 食品安全 wenzhou medical college WHO WHO 输血安全战略输血安全战略 建立国家协调的采供血机构系统并实施全 面质量管理 从低危人群无偿献血者采集血液 严格筛选检测血液 合理用血 wenzhou medical college 法律法规法律法规 1、中华人民共和国献血法（1998.10.1施行） 2、医疗机构临床用血管理办法（1999.1.5施行） 3、临床输血技术规范（2000.10.1施行） 4、血站管理办法（1998.10.1施行） 5、血液制品管理条例（1996.12.30施行） 6、血站基本标准（2001.1） 7、单采血浆站基本标准（1994.8.22通知） 8、脐带血造血干细胞库管理办法（ 1998.10.1施行 ） 9、生物制品管理规定（1993.8.1执行） 采供血机构和血液管理办法（1993.3.20） 旧 wenzhou medical college 三、血型与血型鉴定三、血型与血型鉴定 wenzhou medical college 血型与血型鉴定（一）血型与血型鉴定（一） 1、1900年首次发现人类血型系统：ABO血型系统。 血型系统是由单一基因位点，或二个以上紧密邻接的而其间又极少 重组的同源基因所编码的一个或多个抗原组成。 2、目前，应用血型血清学已检出人红细胞血型500余种，已确认的200余 种，血型系统23个。血型系统有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、LW、FY 等等。 3、人红细胞血型可分为两类，一类抗原表位为糖分子，另一类抗原表位 为多肽。以糖分子为抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布 在除中枢神经细胞外的各种血细胞、组织细胞、体液、分泌液中，称 为组织血型；以多肽为抗原表位的主要有：RH、MNS、KEL、JK等，绝 大多数只分布在人体内红细胞或骨髓造血干细胞来源的血细胞膜上， 称为器官血型。 wenzhou medical college 血型与血型鉴定（二）血型与血型鉴定（二） ABO血型系统 1、已确定的ABO血型抗原为：A、B、AB和A1，红细胞膜具有 A或B 抗原，则为A型或B型红细胞；或两者都有，则为AB 型红细胞；两者皆无，只有H抗原，则为O型红细胞。 2、人体内ABO血型抗体最多是IgM类自然发生的抗体，妊娠 或输ABO不相容血液可产生IgG类免疫抗体。 wenzhou medical college 血型与血型鉴定（三）血型与血型鉴定（三） Rh血型系统 1、是目前已知的最复杂仅次于ABO的血型系统。 2、目前已明确Rh和LW是不同的血型系统。 3、编码Rh血型抗原为两个不同高度同源性基因RHD基因和 RHCE基因，RHD编码D抗原，RHCE编码Cc/Ee抗原。RHD无等 位基因，因此不存在d抗原，也无抗-d抗体。 4、Rh弱D抗原的个体的处理原则：作为献血员应作为Rh(D) 阳性对待，作为受血者应作为Rh(D)阴性对待。 wenzhou medical college 血小板血型及配血血小板血型及配血 3）血小板特异性抗原 通过相应抗体的检出而发现的，具有独特的型特异 性，并构成血小板膜结构中的一部分。ISBT确认的血小 板特异性抗原已有5个血型系统10个抗原，正式命名为 HPA1-HPA5。 抗原系统 抗原 HPA-1 HPA-1a、 HPA-1b HPA-2 HPA-2a、 HPA-2b HPA-3 HPA-3a、 HPA-3b HPA-4 HPA-4a、 HPA-4b HPA-5 HPA-5a、 HPA-5b wenzhou medical college 血小板血型及配血血小板血型及配血 血小板配血和输注 1）ABO血型 不合的血小板输注，血小板寿命将缩短。 2）在我国通常进行ABO同型血小板输注。 3）欧美国家血小板输注无效大多数是由于HPA-1a抗体引起 。我国人和日本人， HPA-1a抗原的频率99.9%，至今未 发现HPA-1a抗原阴性者，因此HPA-1a抗原对黄种人临床意 义不大。据报道日本人中HPA-2b抗原频率约为26%， HPA- 2b抗体是引起血小板输注无效发生的主要原因之一。 wenzhou medical college 人类白细胞抗原： 人类白细胞膜上有三种抗原：红细胞血型抗原、白细胞 本身所特有的抗原、人类白细胞抗原 HLA分型方法：淋巴毒细胞实验、混合淋巴细胞培养实 验、HLA基因核苷酸序列分析 HLA临床意义：器官移植、输血、亲子鉴定 其他血细胞抗原其他血细胞抗原 wenzhou medical college 四、输血指南和输血新观念四、输血指南和输血新观念 wenzhou medical college 临床输血的基本要求临床输血的基本要求- -有效有效 提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力） 纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子 提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ 必要性？ 替代治疗手段（输液） 增强机体抗感染能力？ 必要性？ -其他抗感染治疗 输血的有效性？ “浓缩白细胞”？ wenzhou medical college 临床输血的基本要求临床输血的基本要求- -安全安全 了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一 输血前患者告知 进一步提高输血安全 输血安全的基本要求 杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症 控制输血可能的对患者的负面影响 输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血 负面影响程度可以接受 wenzhou medical college 输血新观念（一）输血新观念（一） 一、更新全血比较“全”的旧观念 1 、全血并不“全” 1) 血液离开血循环，发生“保存损害”。 2）保存液是针对红细胞设计的：ACD，21天；CPD，28天；ACDA、 CPDA ，35天。血液有效保存期：血液输入人体后24hr,RBC存活率超过70% 的保存天数。 3) 血小板需要在 22 2 振荡条件下保存。4，12 小时后丧失大 部分活性。 4) 白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存（N不超过8小时）。 5) 因子和不稳定，要求18 以下保存， 4 保存 1-3 天活性 丧失 50，所以说全血除 RBC 外，其余成分浓度低，达不到补充 WBC 、 Pt 、凝血因子的目的，并且全血疗效与 RBC 相似，而不良 反应比 RBC 多。 wenzhou medical college 输血新观念（二）输血新观念（二） 2 、全血缺点： 1) 大量输全血可使循环超负荷（血浆扩容）：特别是老年 人、婴幼儿、危重病人。 2) 全血输入越多，病人的代谢负担越重 ：细胞碎片多，血 浆中钠、钾、氨高。 3) 全血容易产生同种免疫，不良反应多：如 WBC 抗体引起 的发热反应常见。 4）保存期太长的全血中微聚物多：细胞碎片、变性蛋白、 纤维蛋白等，20-80m大小，可致肺栓塞。 wenzhou medical college 输血新观念（三）输血新观念（三） 二、更新新鲜血比保存血好的旧观念 1 、新鲜全血的新鲜度难下定义:ACD全血红细胞存活率，保存1天为100% 、7天98%、14天85%、21天80% 。 2 、输血目的不同，新鲜全血的含义不一样 1) 补充 RBC ，保存期内的全血视为新鲜血 2) 补充粒细胞， 8 小时内的全血视为新鲜血 3) 补充血小板， 12 小时内的全血视为新鲜血 4) 补充凝血因子，当天的全血视为新鲜血 3 、1-3 天内的全血视为新鲜血无科学依据 4 、从治疗效果看：即使是“热血”，除 RBC 外，其余成分不足 1 个治 疗剂量 wenzhou medical college 输血新观念（四）输血新观念（四） 5 、输注保存血比新鲜血更安全 1)某些病原体在保存血中不能存活。如 梅毒螺旋体4度3天可灭活， 疟原虫2周部分灭活。 2) 输保存血以便有充分时间对血液仔细检测 ：我国检测2次 3) 输当天的新鲜血最不安全，也无实际意义。 6 、符合下列个条件既为新鲜血 1) RBC 存活率接近正常 2) 2 ，3 DPG 接近正常 3) 钾的含量不高 新鲜血： ACD 0.3； 4. 贮存池病可用DDAVP治疗； 5. 以上无效时，输注血小板； 6. 对遗传性可无须输注HLA 相合的血小板。 wenzhou medical college 大量输血大量输血 Massive transfusionMassive transfusion 当输红细胞量约相 当于2倍循环血量时 ,应维持 PLT 50x109/L。 推荐（C等，IV级）： 1. 急性出血，应 PLT 50x109/L； 2. 复合外伤或中枢神 经系统损伤，应 PLT 100x109/L。 wenzhou medical college 免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 (Autoimmune thrombocytopenia)(Autoimmune thrombocytopenia) 推荐（C等，IV级） ： 1.血小板输注在有威胁生命的出血(消化道、生殖 道、 中枢神经系统等出血)时用； 2.输后的血小板生存期短，应适当多次输注； 3.其他治疗(如：甲强龙、静丙) 同时应用。 wenzhou medical college 免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 （Post-transfusion purpuraPost-transfusion purpura） 推荐（C等，III级） ： 1.大剂量静丙(2g/Kg, 25d)； 2.血小板输注通常不能提升血小板数目；但急性期 可通过大剂量输注以抑制出血； 无证据显示急性期输血会延长或加重血小板减 少。 wenzhou medical college 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(Disseminated (Disseminated intravascular coagulationintravascular coagulation， DIC)DIC) 推荐（C等，IV级） ： 1.经常检查血小板计数及凝血功能； 2.在有大量失血时应保持PLT 50x109/L； 3.慢性DIC或无出血时，不能为纠正低血小板而进 行输注血小板。 wenzhou medical college 手术的预防性输注手术的预防性输注 推荐： 1. 严重血小板减少症患者给予充分的表面压迫，可行骨髓 抽取和活检。(C等，IV级) 2. 对腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、 肝活检、腹部手术等，血小板应在 50x109/L 以上。 (B等 ，III级) 3. 对重要部位手术，如脑或眼部，血小板应在 100x109/L 以上。 (C等，IV级) 4. 手术中因可变因素太多，无法预料。 wenzhou medical college 合理使用血小板的方法合理使用血小板的方法 降低血小板输注阈值至10x109/L；预防性输注可 进一步降至5x109/L。 遵照血小板使用规程。 纠正伴发的凝血障碍。 尽可能术前停用阿司匹林或其它抗血小板药，术 中使用氨甲环酸。 化疗或干细胞移植后，使用细胞生长因子；或使 用氨甲环酸。 外科出血尽早处理。 wenzhou medical college 去除白细胞去除白细胞（2007ASH2007ASH） 1. 降低自身免疫的发生率 2. 防止传播巨细胞病毒 3. 减轻发热反应 4. 减少输血相关肺损伤？ wenzhou medical college 射线辐照射线辐照（2007ASH2007ASH） 输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）是输 血导致死亡的最常见原因。有TA-GVHD危险的患 者应接受辐照血小板。 造血干细胞移植 治疗导致的免疫功能低下 wenzhou medical college 血小板输注中血小板输注中TPOTPO的应用的应用（2007ASH)2007ASH) TPO结合在血小板和巨核细胞表面的配体（Mpl ）上。 TPO的水平随巨核细胞的数量减少，而升高。 高水平的TPO可以促残余的巨核细胞产生血小板 ，减少血小板输注的需求。 输注的血小板将吸附TPO在表面。 wenzhou medical college 血小板选择（一）血小板选择（一） ABO相合 1.尽可能使用ABO相同的血小板(B等，III级)； 2.用ABO不同的血小板可能会引起血小板输注无效(B等，III 级)。 3. 使用ABO不相同的血小板在临床实践中是可接受的(C等， IV级)；尤供应短缺或要求HLA相容时。 4.若O型血小板经检测无高滴度抗A 、 B抗体，则可用于A 、 B 、 AB型患者(B等，III级)；但须意识到可能引起溶 血。 wenzhou medical college 血小板选择（二）血小板选择（二） RhD不相容 RhD阴性患者应当尽可能输RhD阴性血小板，尤对 未达到更年期的妇女(B等，III级)。 若RhD阳性血小板输给可能怀孕的RhD阴性妇女， 推荐使用抗D抗体(B等，III级)。 RhD阴性男性或无怀孕可能的妇女接受RhD阳性血小 板，不必用抗D抗体。 wenzhou medical college 血小板选择（三）血小板选择（三） 辐照的血小板 有输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)危险的患者应接受 辐照的血小板(C等，IV级)。 包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移 植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者等。 wenzhou medical college 血小板选择（四）血小板选择（四） CMV血清学阴性血小板 CMV血清学阴性妊娠妇女，实体器官移植受者和异基因造 血干细胞受者应使用CMV血清学阴性血小板； 使用白细胞去除与使用CMV血清学阴性血小板，在预防输 血传播CMV上无差别(C等，IV级)。 wenzhou medical college 输注剂量输注剂量 给成人预防性输注时，推荐使用1个单位的成人剂 量。如果不出现输注无效，这将使体内血小板增 加20x109/L。 当用于治疗活动性出血，输注剂量和频率应个体 化。 剂量的计算：Dose= PI x BV x F -1 更详细的计算血小板剂量（109）。即：需要的血小板计数增加量（PI），病人的血液容量（BV ，单位为升，估计方法为：病人体表面积2.5，或成人按70ml/kg计算），校正因子（F）0.67（约 33%的血小板进入脾）。 wenzhou medical college 输注注意事项输注注意事项( (一一) ) 推荐(C等，IV级)： 1.输注前应检查血袋是否完好，是否有颜色异常和 浑浊(提示有细菌污染)； 2.建议输注时间应在30分钟以上； 3.应当使用标准的血液或血小板输注装置，已经用 于输血的装置不能用来输血小板； 4.输血小板前，病人不应常规用皮质激素及扑尔敏 。 wenzhou medical college 输注注意事项输注注意事项( (二二) ) 5. 应当告知病人可能的并发症； 6. 输血时评估病人情况最好的方法是对病人进行观察，建议 输前先对病人做基本检查(P、T、BP)，15分钟后和结束时应 再测量； 7.如果怀疑病人发生输血反应，应立即停止输血，并根据输血 反应的类型和严重程度进行处理。 wenzhou medical college 输输 血血 反反 应应 发热反应 细菌污染 溶血反应 过敏反应 输血后紫癜 输血相关的移植物抗宿主病 wenzhou medical college 输注血小板的效果输注血小板的效果 1. 治疗输注有效性最重要的指标是临床效果。 2. 预防输注的效果应通过测量输血后血小板的增加来评估： 1. 血小板回收率(platelet recovery，R%) R%= PI x BV x PD-1 x100 血小板回收百分率（R）可以通过血小板增加值109/L（PI），血容量（BV，单位：升）和 血小板剂量109（PD）计算 (成功的血小板输注血小板回收率约67， 1h30% ,24h20%) 2. 校正的血小板的增加值(corrected count increment，CCI) CCI= PI x BSA x PD -1 血小板计数校正增加值109/l（CCI）可以通过血小板计数校正增加值（PI），病人体表面积（ BSA，单位平方米）和血小板剂量1011（PD）计算 (1h7.5 x109/L , 24h 4.5 x109/L) wenzhou medical college 血小板输注无效血小板输注无效 (refractoriness of platelet (refractoriness of platelet transfusion)transfusion) 血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得 满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不 好，而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上 输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无 效。 wenzhou medical college 血小板纠正计数指数（血小板纠正计数指数（CCICCI） CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)L体表面积（m2） /（输注血小板数1011） 若输注后 1小时 CCI 7500/L 12小时 CCI 6000/L 24小时 CCI 4500/L 连续3次，可判断为血小板无效输注。 wenzhou medical college 血小板恢复百分率（血小板恢复百分率（PR%PR%） PR% =(输注后血小板计数-输注前血小板计数) 全血容量 100%/输注血小板数 全血容量=体表面积（m2）2.5 若输注血小板24小时后，PR%20%，可 判断为血小板无效输注 wenzhou medical college 血小板无效输注的原因血小板无效输注的原因 1 非免疫相关病因 占67.5% (1）发热及败血症：感染可使血小板生存期缩 短,G 败血症患者的血小板无效输注发生率为 57.5% (2）脾脏肿大：患者比正常人破坏增加30%,不 是独立原因 (3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小板 wenzhou medical college 血小板无效输注的原因血小板无效输注的原因 (4）抗菌素的应用：二性霉素B、万古霉素、环 丙沙星等 (5）造血干细胞移植：预处理全身照射、GVHD、 静脉闭塞病（VOD）、CsA的应用、HLA抗体的产 生 (6）其他：成人儿童、女性男性 wenzhou medical college 2 免疫相关因素 占17.5% ABO不合 随输血次数增多而增加 输入血小板25次后，ABO相合的血小板无效输注 发生率为36% ABO主要/次要不相关的血小板无效输注发生率为 75% HLA不合 主要原因，占所有病因11.7% 血小板抗原不合 存在与血小板糖蛋白上，占2.1% 3 非免疫+免疫因素 占15% 血小板无效输注的原因血小板无效输注的原因 wenzhou medical college 血小板输注无效原因血小板输注无效原因 HLA同种免疫反应的发生率因下列情况而异： 输注血液成份的类型，病人的基本情况、妊娠史和输血史。 再生障碍性贫血患者HLA同种免疫反应的发生率就比急性白 血病患者高（Holohan 等, 1981）。 减少血小板输注同种免疫反应的实验 (1997)发现：给急性 粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成份，无妊娠史的病 人HLA同种免疫反应发生率为33%，有妊娠史的病人为62%；输注 去白细胞的血液成份的病人中，其发生率分别为9%和32%。 wenzhou medical college 血小板无效输注的发病机理血小板无效输注的发病机理 1 .网状内皮系统的破坏 发热、败血症时IL-1、TNF、PGE2可激活网状内 皮系统，使血小板被快速清除 BMT时供者T细胞直接破坏血管内皮细胞，增加 血小板黏附。 wenzhou medical college 血小板无效输注的发病机理血小板无效输注的发病机理 2 .血小板的免疫性破坏 HLA抗原不合的血小板输入后，供者混杂的单核细 胞、激活的B淋巴细胞上的黏附分子作用于患者的T 淋巴细胞，引起增殖，破坏输入的血小板。 ABO不合或血小板抗原不合，输入血小板后，发生 抗原抗体反应，或激活补体系统，或细胞毒作用， 可破坏输入的血小板。 HPA抗原不合 wenzhou medical college 血小板无效输注的治疗血小板无效输注的治疗 治疗原发病，增加输注血小板量。免疫 为主病例以预防为主。 1. 配型相合的血小板输注 ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗 原（PFA）相合. wenzhou medical college 血小板无效输注的治疗血小板无效输注的治疗 2 .清除白细胞的血小板输注： （1）用白细胞滤器将每一单位血小板中白细胞数目降到5106以 下 68例输入血小板时用白细胞滤器，血小板无效输注发生率 2.94%（2例） 72例直接输入血小板，血小板无效输注发生率 20%（14例） 38例再障需长期输注血小板者，16例用白细胞滤器，仅2例发 生无效输注，而对照组22例有11例出现无效输注。 （2）紫外线照射以破坏残存血小板中的白细胞活性 （3）浓缩血小板离心 wenzhou medical college 血小板无效输注的治疗血小板无效输注的治疗 3.大剂量静脉丙种球蛋白的输注 大量丙球可暂时性封闭抗体，减少免疫性因素所致 血小板的无效输入。 剂量：0.4g/kg，连用5天，再输入血小板 若无效，可增大剂量一倍。 4.其他 血浆置换，每24天置换一次血浆500ml，共6次。也 可连续置换。 严格血小板输注的指征。 wenzhou medical college 血小板输注无效的处理血小板输注无效的处理 推荐： 1. 鉴别是否HLA抗体引起，因为提供HLA匹配的血 小板可能会改善效果；(B等，III级) 2. 其它处理同种免疫输注无效的措施：大剂量静 丙、切脾、血浆置换，效果并不好； 3. 增加血小板输注剂量或停止输注可能是改善效 果的有效的策略(C等，IV级)； 4. 常用工作流程(见后）。 wenzhou medical college wenzhou medical college 2008ASH2008ASH血小板输注的几个相关问题血小板输注的几个相关问题 血小板输注策略之一 量减半，效不变? PLADO研究显示，输注标准剂量一半的血小板，能达到标准剂量同样 的疗效。数名专家预言，该发现将改变临床实践。 PLADO研究共纳入1350例患者，除7例为实体瘤外，其余均罹患血液肿 瘤。70%的患者接受了骨髓移植，其余30%接受了化疗。 该研究旨在评价预防性血小板输注的最适剂量。研究共分三个剂量组 :小剂量组(血小板输注量为1.11011/m2)、中剂量组(2.21011/m2， 接近临床标准剂量)和大剂量组(4.41011/m2)。当血小板降至 10109/L以下时，给予预防性血小板输注。 wenzhou medical college 2008ASH2008ASH血小板输注的几个相关问题血小板输注的几个相关问题 结果显示，三组患者的出血率无显著性差异，无论是2度出血( 研究的主要终点，分别为71%、69%和70%)还是更严重出血。 虽然小剂量组输注血小板的次数(5次)多于另两组(均为3次)， 但小剂量组输注的血小板总量低于其他两组，分别为91011、 111011和201011。 输注次数增多并未给患者带来不便，也没给费用带来太大影响 (血小板本身费用占所有费用的80%)。 该发现将改变临床实践。专家建议降低某些患者的血小板输注 量。 wenzhou medical college 2008ASH2008ASH血小板输注的几个相关问题血小板输注的几个相关问题 血小板输注策略之二 预防性?治疗性? 比较不同血小板输注策略(治疗性还是预防性)的全球性随机对 照研究结果公布:在自体移植后患者中，治疗性血小板输注安 全、可行，与预防性血小板输注相比可大幅降低治疗费用。 研究共纳入了171例近期接受大剂量化疗、全身照射和自体外 周血干细胞移植的血液肿瘤患者。这类患者在治疗期间很容易 发生血小板减少，当前标准策略是预防性血小板输注，即当血 小板降至10109/L以下时输注血小板。 Wandt等将一种试验性策略治疗性血小板输注(即仅当患者 出现临床出血症状时才输注血小板)与标准策略进行了比较。 wenzhou medical college 2008ASH2008ASH血小板输注的几个相关问题血小板输注的几个相关问题 治疗性输注组(A组)的血小板输注次数比预防性输注组(B组)少 27%(118次对152次，P=0.004)。A组有46%的患者无须输注血小 板，是B组(22%)的2倍多。 临床出血症状是A组是否输注血小板的评判指标，其在A组的发 生率高于B组(37%对7%)，但均为23度出血，且可通过输注血 小板得以纠正;A组血小板减少(20 109/L)的持续时间长于 B组(5天对3天)。 两组患者在住院率、红细胞输注数量及白细胞减少发生率等方 面均没有显著差异。 专家认为，对于自体移植患者，治疗性血小板输注节省了大量 治疗费用，安全性也可接受。研究团队正在急性髓性白血病患 者中进行一项类似研究，结果有望于2009年公布。 wenzhou medical college 五、输血不良反应和并发症五、输血不良反应和并发症 wenzhou medical college 输血不良反应和并发症输血不良反应和并发症 输血相关传染病 病毒 细菌 螺旋体 如 梅毒 原虫 如 疟疾 免疫性输血反应 红细胞 白细胞 血小板 输血过敏反应 其他 循环过载 大量输血相关副反应 等 wenzhou medical college 输血危险几率（美国）输血危险几率（美国） 危险几率/百万单位 病毒 HBV4 （1 / 220000） HCV1（1/800000-1.6 106） HIV1（1/1.4-2.4 106 ） 细菌 红细胞2 （1/500000） 血小板500 （1/2000） 急性溶血性输血反应1-4（1/250000-1000000） 延迟性溶血性输血反应1000 （1/1000） 输血相关急性肺损伤125（1/8000） wenzhou medical college 输血可能传播的病毒性疾病输血可能传播的病毒性疾病 HIV1，HIV2 艾滋病 HTLVI，HTLVII 成人T淋巴细胞白血病 肝炎病毒 肝炎 HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonAE HV 巨细胞病毒 EB病毒 多器官受损，常见肝脏受损 细小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓损伤 新出现的输血相关病毒 脘病毒 prion（新克雅氏病） WNV SARS-Con ? wenzhou medical college 决定输血传播病毒危险性的相关因素决定输血传播病毒危险性的相关因素 病毒在人群中的阳性率 献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异 病毒的感染力 病毒感染的临床后果 人群免疫水平 病毒感染后窗口期的长短 血液筛检水平和可靠性 临床用血和自身输血 血制品输注形式和一次输注量 血液制品的种类和特点 wenzhou medical college 病毒在人群中的阳性率病毒在人群中的阳性率 献血者来自普通人群 和病毒阳性者参加献血的机率相关 HBV 威胁输血安全的主要病毒 HTLV-I/II 我国尚未进行常规检测 wenzhou medical college 病毒的感染力病毒的感染力 HIV 强感染力 百万分子一毫升就可导致感染 HBV 强感染力 HCV 需一定量病毒才会导致感染 wenzhou medical college 病毒感染的临床后果病毒感染的临床后果 病毒威胁输血安全的决定因素 主要经输血和血制品传播 受血者感染后产生病理和临床后果 输血相关非甲-戊肝炎 HGV TTV SEN-V wenzhou medical college 人群免疫水平人群免疫水平 免疫水平是决定感染最终结果的重要因素 CMV 人群高阳性率 献血者高感染率 人群免疫水平高 临床输血相关安全问题 一般患者 按常规 易感患者 需要输 CMV（-）血液 wenzhou medical college 输血传播病毒的原因分析输血传播病毒的原因分析 ( 每千万检测合格的血液，美国) wenzhou medical college HIV HIV 病毒感染过程和窗口期病毒感染过程和窗口期 wenzhou medical college HCV HCV 病毒感染过程和窗口期病毒感染过程和窗口期 wenzhou medical college HBVHBV病毒感染过程和窗口期病毒感染过程和窗口期 wenzhou medical college 输血病毒安全性现状输血病毒安全性现状 目前输血已非常安全 离绝对安全还有一定距离 由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生 很少，但需高度重视，认真对待 继续努力可以进一步提高输血安全性 wenzhou medical college 美国临床用血的危险几率美国临床用血的危险几率 输血相关 病毒 危险几率（每百万单位血液） 估计漏检数（单位） 范围（单位 ） 危险几率 HIV2.03 0.36 4.95 1:493,000 HTLV1.56 0.50 3.90 1:641,000 HCV9.70 3.47 36.11 1:103,000 HBV15.83 6.82 31.97 1:63,000 wenzhou medical college 输血危险机率和日常生活事故机率比较输血危险机率和日常生活事故机率比较 wenzhou medical college 我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达9%，约有 1亿人 之多。 献血员虽经严格筛选，但输血后感染乙肝者仍占0.3- 1.7%。 20世纪70年代发现丙型肝炎的发病率高达7 %12 % ，占输血后肝炎的90 % 。 由于丙肝发病平均要在15周后才能检出HCV，故已感 染丙肝的献血员常被漏诊，而且还有大约15%的丙肝根本 不能检出。 我国临床用血的危险性我国临床用血的危险性 wenzhou medical college 据据WHOWHO公布的最新数字公布的最新数字 到2002年底，全球感染人数已达 4200万，尤其是1995 年后，每年竟以30%的速度飙升。2002年全球死亡人数高达 310万。 我国自 1985 年发现第1例以来，到目前感染人数已达 104万，暂列印度、泰国与柬普寨之后“屈居”亚洲第 4，另 据估计可能还有80余万未被检出，如不很好控制，到 2010 年可能超过 1千万！成为名副其实的AIDS超级大国！性传 播、经血液传播、母婴垂直传播，是 AIDS 的三大传播途 径。 wenzhou medical college 仅1994年统计，全世界在15年中，经输血或 血液制品感染爱滋病毒的达60 万人之多，占 HIV 感染总数的15%。 输血传播输血传播HIVHIV的危险性的危险性 wenzhou medical college 据卫生部最新统计显示，我国艾滋病264302例，前阶 段血液传播是目前我国艾滋病最主要的传播途径；近来性 传播已成为主要传播途径；母婴传播感染为0.3%，还有 18.7%的传播途径不祥。我国去年的统计，经采血感染HIV 者占总感染人数的9.7 %，也就是说有9万7千人之多！ 我国我国HIVHIV的主要传播途径的主要传播途径 wenzhou medical college 细菌性输血反应细菌性输血反应( (一一) ) 为最早确认的输血反应之一 40 年代就发现和报告，比病毒和其他微生物经 输血传播机率高。 血细胞制品比血浆和血浆蛋白制品机率高 血小板制品发生率最高 和室温保存有关 wenzhou medical college 红细胞制品细菌污染机率红细胞制品细菌污染机率 wenzhou medical college 血小板制品细菌污染机率血小板制品细菌污染机率 血小板制品细菌污染率 1 / 1000 3000 临床输注血小板细菌反应发生率 约 1/6 细菌污染血小板导致临床细菌性反应 约 40% 污染血小板受者出现细菌性输血反应 临床细菌性输血反应资料低于实际 报告自愿，医生对此认识水平不一 - 漏报 确诊依据严格 患者常应用抗菌素致血液细菌检测阴性 血液污染细菌常为空气中菌 - 阳性结果误判 wenzhou medical college 输血输血抑制免疫功能抑制免疫功能 1993年阿佩斯（Opelz）等发现，在肾移植前输血可降 低排异反应，提高移植肾的成活率。 以后的大量工作发现，输血特别是多次输血，可广泛 降低各种抗原的免疫应答，使受血者产生全面的免疫抑制 ，对移植器官成活、肿瘤复发、术后感染等均有很大影响 。 wenzhou medical college 头颈部肿瘤复发率（%），输 血 组69 %，未输血组19% 。其中输血组5 年随访生存率明显降低。 乳腺癌5年生存率（%），输血组51%，未输血组65%。有 腋下淋巴结转移者，死亡率随输血量的增多而增高。 前列腺癌5年复发率（%）输血组54%，未输血组31%，其 中输全血者复发率最高。 宫颈癌复发率（%），输血1000ml 22.4%，6-8108/kg； CD34+细胞数4-5106/kg； CFU-GM2105/kg 异基因外周血造血干细胞的动员和分离异基因外周血造血干细胞的动员和分离 wenzhou medical college 脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘 分离脐血单个核细胞 加适量冻存保护剂 计算机程控速率（1/min)降至-80 置-196液氮长期保存 脐血采集、处理和保存脐血采集、处理和保存 wenzhou medical college 造血干细胞的表面抗原造血干细胞的表面抗原 抗原干细胞 髓系祖细 胞 淋巴祖细 胞 CD34+ CD33-+- CD38-+ HLA-DR-+ Lin- wenzhou medical college 造血干细胞荧光标记造血干细胞荧光标记 wenzhou medical college 髓系祖细胞（流式细胞术）髓系祖细胞（流式细胞术） wenzhou medical college wenzhou medical college wenzhou medical college 干细胞研究十大疾病可望被攻克干细胞研究十大疾病可望被攻克 器官移植 在不久的将来，某些组织工程产品，如人造 皮肤、血管、骨、软骨、肌肉、瓣膜、神经 甚至胰岛、肾、肝等组织器官或细胞将相继 问世，然后植入患者体内，用以恢复损伤、 替代退行性组织器官以及改变遗传缺陷性组 织器官的功能。人类也将进入实际应用现代 组织工程产品的新时代。 这是目前科学界投入经费最多、最热门的干 细胞研究项目。胚胎干细胞可以培养成任何 人体器官。美国研究人员用从一只刚出生的 小鼠身上提取的干细胞，培育出了一颗能够 跳动的“鼠心”，这让器官移植看到了新希望。 wenzhou medical college 干细胞临床研究向临床使用的转换干细胞临床研究向临床使用的转换 2008年12月，国际干细胞学会（ISSCR）颁布了干细胞临床应用研究 指南，包括了干细胞研究应用中涉及的科学，临床，法规，伦理及社 会问题以指导和规范干细胞由临床研究向临床使用的转换。 2009年3月9日美国总统奥巴马签署命令解除对胚胎干细胞研究政府资金 支持的限制。授权健康和人类服务署署长及国立卫生研究院（NIH）院 长，支持和实施负责的、有科学价值的人类干细胞研究。7月6日，NIH 发布了最终版本的人类胚胎干细胞研究规范国立卫生研究院人类 干细胞研究指导规范。新规范是对总统行政命令的贯彻执行，于7月7 日生效。 wenzhou medical college 奥巴马解除对胚胎干细胞研究限制奥巴马解除对胚胎干细胞研究限制 wenzhou medical college 科技革命与中国的未来科技革命与中国的未来 我国卫生部于3月16日出台医疗技术临床应用管理办法 ，将人体干细胞移植技术列入了第三类医疗技术进行准 入管理，办法明确将人体干细胞移植作为医疗技术进行管 理。 2009年6月10日 中国科学院战略研究系列报告创新 2050：科技革命与中国的未来10日在京发布。报告绘制 了我国未来50年在能源、人口健康、空间与海洋、信息、 国家与公共安全等18个重要领域的科技发展路线图。 wenzhou medical college 我国现代化进程的我国现代化进程的2222个战略性科技问题个战略性科技问题 “人无远虑，必有近忧。过去许多人认为科学很难预见， 主要依靠科学家的创造性思维。但是，以能源为例，我们 可以预见，未来50年，可再生能源和核能领域一定会有新 的突破性进展，只是具体技术路径可能有多种。 ” 影响我国可持续发展能力的7个战略性科技问题，包 括中国地下4000米透明计划、新型可再生能源电力系统、 深层地热发电技术、新型核能系统、海洋能力拓展计划、 干细胞与再生医学、重大慢性病的早期诊断与系统干预。 wenzhou medical college 干细胞移植技术列入第三类医疗技术干细胞移植技术列入第三类医疗技术 管理办法将自体干细胞和免疫细胞治疗 技术、异基因干细胞移植技术纳入第三 类医疗技术管理，并规定异种干细胞移 植暂不得应用于临床。同时，要求已开 展干细胞等第三类医疗技术临床应用的 医疗机构，在继续应用的同时须于管理 办法正式实施后6个月内向卫生部指定 的第三类医疗技术临床应用能力审核组 织申请审查，通过能力审核后报卫生部 审批，截止10月31日没有提出技术审核 申请或未通过审核的机构应停止临床应 用。 wenzhou medical college 何谓造血干细胞移植？何谓造血干细胞移植？ 造血干细胞移植的历史造血干细胞移植的历史 造血干细胞移植的适应症？造血干细胞移植的适应症？ wenzhou medical college 19901990年诺贝尔生理医学奖得主年诺贝尔生理医学奖得主 美国医学家默里与托马斯由于在人类器 官、骨髓移植方面的突破性成果共同获得诺 贝尔奖.这项成就关系到对白血病及其他血 性恶性肿瘤或血液病的治愈问题。1959年默 里完成了世界首例非同卵孪生子之间的肾移 植手术。60年代末托马斯完成了多例白血病 患者的骨髓移植。他们采用放射疗法和化学 疗法有效地克服了病人移植术后的异体排斥 反应，为器官和组织细胞移植的成功奠定了 基础。 wenzhou medical college 1929年，第一枚骨髓穿刺针问世，骨髓细胞才成为 血液学家研究的一个重要内容。几十年来，医生们与 血奋战，摸索出解决骨髓“罢工”的办法骨髓移植 。骨髓移植就是重建免疫和造血，医生们想法设法彻 底清除在人体内作乱的病变造血细胞，从他人身上选 取健康的骨髓，移植到病人的体内。近年来多种来源 的造血干细胞用于移植治疗,因此统称为造血干细胞移 植。 wenzhou medical college 造血干细胞移植三步曲造血干细胞移植三步曲 第一曲谓之与“自我”的“告别”。患者必须先接受超 大量的化学药物治疗或合并全身放疗，其目的在于彻 底破坏已经病变的骨髓以及尽可能杀死残存于体内的 癌细胞。此时，各种放疗和化疗的副作用相继发生， 头发脱落，恶心呕吐，各种感染也时刻窥视着已经毫 无抵御能力的机体，此时的患者已经是一个无菌人， 医生把他安排进与外界完全隔离的“层流病房”。呼吸 着经过滤而无菌的空气 ，进食消毒后无菌的饮食。 wenzhou medical college 第二曲谓之“血缘”，这是一个造血干细胞的采集 与输