现代高血压药物治疗策略与趋势课件_1

高血压药物治疗策略与趋势高血压药物治疗策略与趋势 安顺市人民医院 高血压严重危害人群健康 全球30% 的人死于 脑卒中、心脏意外 等心血管疾病 62的卒中事件 由高血压直接导致 49的心肌梗死 由高血压直接导致 导致 导致 30% 62% 49% 2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言 卒中 心梗 高 血 压 不断涌现的循证证据不断更新 我们对高血压的认识 1960s1970s1980s1990-19951996-199920002001-20032004-2008 我们是否应该 治疗高血压？ 治疗目 标值是 多少？ 是否应该在老 年患者中降低 舒张压？ 治疗高血 压最好的 方法是？ 是否应该治疗 老年单纯收缩 期高血压？ 我们能否预 防高血压？ VA协作 研究 HDFPEWPHE MRC-1 ANHBP-1 HAPPHY MAPHY SHEP MRC-2 STOP-1 TOMHS VA MONORx HOT UKPDS Syst-Eur Syst-China CAPPP STOP-2 INSIGHT NORDIL SCOPE CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY ADVANCE HR Black，2003 972,000,000人160,000,000人 高血压流行现状令人堪忧 2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数我国高血压患者人数 我国高血压防治现状：三高三低 94%高血压患者血压不达标 2004年中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率治疗率控制率 百分比（） 30.2 24.7 6.1 患病率高（超过1.6亿） 增长趋势高 危害性高 治疗率低 知晓率低 控制率低 (n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137) 门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者收缩压达标率高于40% Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6. 医生主观认为患者收缩压达标的比例 65.5% 55.1% 56.3% 57.1% 62.3% 58.3% 60.4% 34.5% 44.9% 43.7% 42.9% 37.7% 41.7% 39.6% 0 20% 40% 60% 80% 100% 心内科 内分泌科 肾内科神经科老干科 其他科室总计 认为达标率低 于40%的医生 认为达标率高 于40%的医生 理想与现实的差距： 40% Vs 6.1% 动态血压监测：门诊患者达标率不足30% A组：门诊及住院确诊的高血压患者100 例 B组：门诊老年高血压患者86 例，年龄均60 岁( 6080 岁) 1. J Clin Healthcare ,March 2002 ,Vol 5 No 1. 2. 中西医结合心脑血管病杂志 2007 年5 月第5 卷第5 期. 血压达标标准： 24 h 130/80 mmHg 白昼 135/85 mmHg 夜间 125/75 mmHg 24 h 血压负荷值 10% 22.80% 29.10% 0 20% 40% 60% 80% 100% A组1B组2 患者对降压治疗依从性很差 u 4783名原发性高血压患者，接受一日一次 的降压药物治疗，在进入治疗一年后： 50%的患者停止治疗 剩下的患者间断服药 Mike Mitka, JAMA, November 14, 2007Vol 298, No. 18. 如何有效提高高血压患者 血压达标率？ ？ ？ ？ 扩展降压治疗能获益的人群， 严格血压控制目标值。 降压治疗正在趋于强化 收缩压与舒张压水平均与 心脑血管事件密切相关 Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31 收缩压 (mm Hg) 5年危险 (%) 0 5 10 15 0100200300 卒中 心梗 收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系 卒中事件 缺血性心脏事件 循证医学证实：降压使患者获益 40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心 病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关 1990年 Verdecchia：动态血压平均值升高者有较 高的心脑血管病发生率 1994年 MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末 期肾脏病（ESRD）发生率明显增加 1996年 日本Okasama：24 h平均收缩压和白 昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑 血管病病死率具有更显著相关性 1997年 中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析： 亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相 关，而且这种关系比西方人群更强 1998年 CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000 Vol.28 No.3 P.167-169 降低缺血性心脏 病死亡率7% 降低卒中死亡率 10% SBP平均降低 2 mmHg SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913. 荟萃分析： 61个前瞻性观察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年 微小的血压差异带来较大的心血管获益 SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10% 如何看待降压药物降压外的治疗益处？ ACE抑制剂： 抗糖尿病,抗纤维化,保护脑组织抗卒中、治疗神 经肌肉疾病,治疗C 型肝炎的肝硬化、降尿酸、抗房 颤(AF) 、治疗舒张期心力衰竭等 更有效降低冠心病事件 CCBs： 抗氧化、影响平滑肌细胞膜重构、促进一氧化 氮合成、抗动脉粥样硬化 更有效降低卒中发生 Chin J Hypertension, Feb 2005, Vol, 13 No 2. Chin J Hypertension, Mar 2007, Vol. 15 No 3. 2007年ESC/ESH指南首次明确量化了 降压外的保护作用的大小 与降压带来的保护益处相比较，降压外的 治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536 一致认为 ： 中国高血压联盟 2005年中国高血压防治指南 欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指南 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 2007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者 应实施更严格的血压控制 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 关注血压的同时，我们应该 同样关注总心血管危险 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 绝大多数高血压病患者存在代谢异常危险因子和 亚临床的器官损害 高血压与这些因素的同时存在并相互影响共同构 成总心血管危险 总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的 总和更大 总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、 降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据 高血压病危险度分层 其他危险因素、靶器官 损害或伴随疾病 正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压 无危险因素+ + + + 12 个危险因素+ + + + + + 3个危险因素、代 谢综合征、靶器官损 害或疾病 + + + + + + + + + + + 确诊的心血管和肾脏 疾病 + + + + + + + + + + + + + + + + n：一般危险；+：低度危险；+：中度危险；+：高度危险；+：极高度危险 n低、中、高度危险指高于一般危险的、患者10年内发生致死和非致死性心血管事件的危险 n虚线表示高血压病应依总心血管危险水平而判定其严重程度 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 何时启动高血压的药物治疗？ JNC 7指南：血压水平一旦增高即需降压治疗： 单纯高血压患者血压超过140/90 mmHg时则可 单药治疗或联合用药 对高危人群则大于130/80 mmHg就开始药物治 疗 而当血压大于160/100 mmHg时，需2种以上药 物联合治疗 2003年ESC/ESH高血压指南：血压水平在正常 高值时低危组无需干预，中危组密切监测 高血压病的治疗防线前移 高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干 预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 评价亚临床器官损伤的指标 2007年ESC/ESH 高血压防治指南 2007年欧洲高血压防治指南血压分级 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 理想血压12080 正常血压120-12980-84 正常高值130-13985-89 1 级高血压140-15990-99 2 级高血压160-179100-109 3 级高血压180110 单纯收缩期高血压(ISH)14090 l当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据 l ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素 l 高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 高血压病的治疗原则 其他危险因素、靶 器官损伤或疾病 正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压 无 危险因素不予处理不予处理 进行数月生活方式 的调整，若未能有 效控制血压则进行 药物治疗 进行数周生活方式 的调整，若未能有 效控制血压则进行 药物治疗 改变生活方式 + 即刻药物治疗 12个危险因素改变生活方式 改变生活方式 进行数周生活方式 的调整，若未能有 效控制血压则进行 药物治疗 进行数周生活方式 的调整，若未能有 效控制血压则进行 药物治疗 改变生活方式 + 即刻药物治疗 3个危险因素、 代谢综合征、靶器 官损害或疾病 改变生活方式 改变生活方式 +药物治疗 改变生活方式 + 药物治疗 改变生活方式 + 药物治疗 改变生活方式 + 即刻药物治疗 糖尿病改变生活方式 改变生活方式 +药物治疗 确诊的心血管和肾 脏疾病 改变生活方式 + 即刻药物治疗 改变生活方式 + 即刻药物治疗 改变生活方式 + 即刻药物治疗 改变生活方式 + 即刻药物治疗 改变生活方式 + 即刻药物治疗 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 降压治疗：强化，更要优化 单药治疗和联合用药原则 血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规降压目标 血压显著升高 高/极高度心血管危险 更严格降压目标 低剂量单药治疗 低剂量联合用药 不换药 足量使用 换药 低剂量 不换药 足量使用 二或三种药 物足量联用 不换药 足量使用 增加第三种药物 低剂量 二或三种药物 足量联用 血压不达标 血压不达标 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 二者选一 020406080100 CONVINCE INSIGHT LIFE RENAAL IDNT Syts-China HOT Syst-Eur MRC II SHEP STOP-1 COOPE EWPHE HAPPHY MAPHY IPPPH MRC-1 ANBPS HDFP VA 各大试验接受联合治疗的患者比例 (%) CCB具有卓越的单药降压疗效 70 30 65 84 68 66 68 41 51 45 66 93 35 46 49 70 34 33 47 100 抗高血压药物：推荐适应症 钙拮抗剂（二氢吡啶类） LVH 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压（老年人） 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压 注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相 比较，新指南增加的推荐适应症 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 以循证医学的观点看待钙拮抗剂 最佳循证医学证据来自大级别，严谨的随机对照研究 发表了大量CCBs的随机试验 研究药物样本量（例）随访时间结果 STONE心痛定163230月降卒中，降心血管事件及死亡 Syst-China尼群地平237948月降卒中，降心血管事件 CNIT心痛定68358月降卒中，降心血管事件 Syst-Eur尼群地平46956年降卒中，降心血管事件及冠心病 HOT-CHINA非洛地平530402.5年降卒中，降心血管事件及死亡 INSIGHT控释硝苯地平63214年降卒中，降心血管事件及死亡 ASCOT氨氯地平193425年降心血管事件 ALLHAT氨氯地平424186年降心血管事件 CAMELOT氨氯地平199124月降心血管事件 FEVER非洛地平961160月降心血管事件及死亡，降卒中 ACTION控释硝苯地平76615年降心血管事件及死亡，降卒中 循证医学的观点看待钙拮抗剂 WHO/ISH Blood Pressure Lowering TrialistsCollaboration ( BPLT临床试验协作研究） 循证医学的观点看待钙拮抗剂 BPLT：与安慰剂比较 CCBs利尿剂或阻滞剂 总死亡率13% 13% CVD死亡率 28% 21% CVD事件 28% 卒中 39% 38% CHD 21% CHF 28% （n=26129） 循证医学的观点看钙拮抗剂 CCBs利尿剂或阻滞剂 总死亡率0.87(0.70-1.09)0.87 CVD死亡率0.72(0.52-0.98)0.79 CVD事件0.72(0.59-0.87) 卒中0.61(0.44-0.85)0.61 CHD0.79(0.59-1.06)0.84 CHF0.72(0.48-1.07) （n=26129） BPLT：与安慰剂比较 (RR) 循证医学的观点看钙拮抗剂 CCBsACEIs 利尿剂或阻滞剂CCBs 总死亡率1.01(0.92-1.11)1.03(0.91-1.18) CVD死亡率1.05(0.92-1.20)1.04(0.87-1.24) CVD事件1.02(0.95-1.10)0.92(0.83-1.01) 卒中0.87(0.77-0.98)1.02(0.85-1.21) CHD1.12(1.00-1.26)0.81(0.68-0.97) CHF1.12(0.95-1.33)0.82(0.67-1.00) （n=26129） BPLT：CCBs 与其他类型降压药比较(RR) 循证医学的观点看钙拮抗剂 终点RR(积极/一般) 总死亡率0.97(0.85-1.11) CVD死亡率0.90(0.75-1.09) CVD事件0.85(0.76-0.96) 卒中0.80(0.65-0.98) CHD0.81(0.67-0.98) CHF0.78(0.53-1.15) （n=26129） BPLT：积极降压的RR 循证医学的观点看钙拮抗剂 u长效CCBs降压显著减少CVD事件发生与死 亡。 u积极降压治疗对减少CVD事件发生有益。 u相对于降压治疗获得的益处， 不同类型降压药的基础治疗方案间差别较小。 138 mmHg 82 mmHg 180 160 140 120 100 80 60 0248 1218 3670 87 mmHg 第1年 周 收缩压 舒张压 173 mmHg 99 mmHg 第2年第3年第4年 拜新同组利尿剂组 WHO/ISH 推荐的目 标收缩压 WHO/ISH 推荐的目 标舒张压 INSIGHT试验： 高血压患者，拜新同有效降压达标 Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672. Mancia 8:189-192. 0 20 40 60 80 CCB受体 阻滞剂 利尿剂1受体 阻滞剂 ACEI2受体 阻滞剂 安慰剂 50% 有效 治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg 治疗有效患者百分比（%） 接受单药治疗高血压患者 40%60%存在治疗不足 MAP= 平均动脉压 Adapted from Bakris et al, Brenner et al, and Lewis et al. 平均使用降压药物的数量 大部分高血压患者需联合降压 各大临床研究中降压达标需要联用的药物数量 UKPDS (85 mm Hg, diastolic) 4321 MDRD (92 mm Hg, MAP) HOT (80 mm Hg, diastolic) AASK (92 mm Hg, MAP) RENAAL (140/90 mm Hg) IDNT (135/85 mm Hg) 随着对高血压及其降压药物作用 机制的进一步认识,如何优化联合降压 方案将是今后研究重点。 China Medical Tribune. 2006. 06. 08 ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南： 合理联用选择变少，CCB联用范围最广 已被证实的临床有效的降压组合 CCB+ACEI/ARB CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 利尿剂+ACEI/ARB ARB+ACEI 是优化的组合吗？ ONTARGET研究 研究背景： ACE抑制剂（如HOPE研究中的雷米普利）能 够降低心血管病或糖尿病患者（无心室机能异常或心 衰）心血管死亡、MI、卒中和因心衰入院。 1525的患者对ACE抑制剂不耐受 ARB（替米沙坦）是否有效且更耐受？ 两者联用更优越吗？ Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. 单盲导入（n29 019） 40个国家733个研究中心（n25 620）的随机、双盲、双模拟研究 随访56个月，99.8的结果经过查证 结果雷米普利 (%) 替米沙坦 (%) 联合用药 (%) P值 替米沙坦 vs 雷米普利 P值 联合用药 vs 雷米普利 低血压1.72.74.80.0010.001 晕厥0.20.20.30.490.03 咳嗽4.21.14.60.0010.19 腹泻0.10.20.50.200.001 血管性水肿0.30.10.20.010.30 肾损伤 0.70.81.10.460.001 ACEI+ARB：更多副作用发生 Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. ARB与ACEI不宜联用 与雷米普利单用相比，联合疗法并不能进一步降 低主要终点，反而会增加不良反应事件 Venkata Ram医生评论：“ACEI和ARB没有必要 联合使用”，这一研究结果为此提供了重要的数据 2007年ESH-ESC 高血压防治指南 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. ONTARGET试验再 次证实，ARB与 ACEI不宜联用！ CCBs为基础降压联合治疗方案 最新证据证实优化选择 INSIGHT: 拜新同降压安全有效，并且比利尿剂更有效改善代 谢、延缓冠脉钙化进展、减少新发糖尿病 Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672 ASCOT: CCB，必要时加上ACEI，比阻滞剂和利尿剂血压 控制效果更好、新发糖尿病更少，联合用药更少从而有更高 的依从性 Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13. VALUE: 两种治疗方案都达到很好的血压控制结果，但CCB 组血压下降更显著，特别在试验早期 Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31. INSIGHT试验：以CCB为基础的联合治疗 优于以利尿剂为基础的联合治疗 随诊时间 (年) 与基线时比较IMT改变 (mm) 0 -0.010 0 0.010 0.020 0.030 0.040 1234 利尿剂 拜新同 进展 逆转 痛风外周血管疾病 P 0.01 P 0.01 糖尿病 P = 0.02 -38% -43.4% -23.2% -50 -40 -30 -20 -10 0 更有效逆转颈动脉IMT进展更有效减少临床事件 Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. LANCET, 2000, 356: 366-372. 各