医药卫生结核性脑膜炎课件

三 结核性脑膜炎 Tuberculosis Meningitis 结核性脑膜炎是小儿结核病 中最严重的一型，多见于小于3岁 的婴幼儿，病死率和后遗症的 发生率较高 （一）Pathogenesis 全身粟粒性肺结核 邻近组织结核病灶 脑实质或脑膜结核病灶 血行播散 破溃 直接蔓延 血脑屏障 蛛网膜下腔 脑膜 （二）Pathology 脑部血管 软脑膜 室管膜脉络膜 动 脉炎 缺血软化 偏瘫 炎性 渗出 包围 挤压 颅神经 颅神经损害 聚 集 脑底诸池 脑积水 蔓延 脑膜脑炎 脊髓 截瘫 室间孔 粘连 脑室扩张 炎性渗出 （三）Clinical Manifestation 分型: 浆液性型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型 分期: 早 中 晚 早期（前驱期）1-2W 性格改变: 少言 懒动 烦躁 易怒 结核中毒症状: 发热 纳差 消瘦 盗汗 呕吐 便秘 中枢症状: 头痛 皱眉 凝视 嗜睡 中期（脑膜刺激期）1-2W 颅内压增高： 剧烈头痛 喷射性呕吐 嗜睡惊厥 前囟膨隆 颅缝裂开 视乳头水肿 中期（脑膜刺激期）1-2W 脑膜刺激症： 颈项强直 Kernig 征 Brudzinski 征 中期（脑膜刺激期）1-2W 颅神经障碍： 面神经瘫痪 动眼神经、外展神经瘫痪 中期（脑膜刺激期）1-2W 脑炎体征： 定向障碍、 运动障碍、 语言障碍 晚期（昏迷期）1-3W 惊厥：频繁发作 阵挛性/强直性 意识： 朦胧-半昏迷-昏迷 极度消瘦 脑疝 (四) Diagnosis 1.病史 2.临床表现 3.脑脊液检查 4.X线检查 5.脑CT或MRI扫描 6.结核菌素试验 脑脊液检查 常规检查 压力增高 无色透明或毛玻璃状/黄色 静置12-24hr-蜘蛛网状薄膜-涂片检菌 白细胞 量 50-500 x106/L 分类 淋巴为主 急性进展/病灶破溃 1000x106/L 1/3以粒为主 脑脊液检查 蛋白含量:1.0-3.0g/L 椎管阻塞 糖： 减少* 氯化物： 降低* 40-50g/L 脑脊液检查 结核菌培养(2W) 代谢产物 聚合酶链反应(PCR) DNA 抗原检测 (ELISA) 抗体测定 PPD-IgM、 IgG 免疫球蛋白测定 IgG,IgA,IgM 脑脊液淋巴细胞亚群 TC 腺苷脱氨酶活性测定 TC ADA9u/L 乳酸盐测定 30mg/dL 脑CT或MRI扫描 早期：正常 进展：脑池密度增高、模糊、钙化 脑室扩大 脑水肿 局灶性梗塞征 (五）Differential Diagnosis 1.化脓性脑膜炎 2.病毒性脑膜炎 3.隐球菌脑膜炎 4.脑肿瘤 髓母细胞瘤 蛛网膜下腔播散 隐球菌脑膜炎 长期使用广谱抗生素/免疫抑制剂 起病缓慢，不同程度发热 颅高压症状显著: 头痛剧烈* 视力障碍 视乳头水肿* 隐球菌脑膜炎 脑脊液： 蛋白细胞分离，糖显著降低* 墨汁涂片： 厚荚膜圆形发亮的菌体 结核菌素试验（-） 二性霉素B治疗有效 （六）Treatment 1.一般治疗 2.抗结核治疗* 3.降低颅内压* 4.糖皮质激素 5.对症治疗 6.随访观察 3-5年 （六）Treatment 1.一般治疗 休息、营养、清洁、变换体位 （六）Treatment 2.抗结核治疗 1）强化治疗阶段 3-4M INH 15-25mg/Kg.d 总量400mg/d RFP 10-15mg/Kg.d 450mg/d PZA 20-30mg/kg.d 0.75g/d SM 15-20mg/Kg.d 0.75g/d （六）Treatment 2）巩固治疗阶段 12M/csf(-)-6M INH 12M RFP 9-12M 病程早期: 3HRZS/6HR 9M （六）Treatment 1）脱水剂: 20%甘露醇0.5-1.0g/Kg.T Q4-6hr 脑疝：2g/Kg.T 2）利尿剂:乙酰唑胺 20-40mg/Kg.d 3）侧脑室穿刺引流 50-200ml/d 1-3W 4）腰穿减压和鞘内注药 INH+Dex 5）分流手术 侧脑室小脑延髓池分流术 3.降低颅内压 （六）Treatment 4.糖皮质激素 泼尼松 1-2mg/Kg.d(45mg/d) 4W 减量 疗程8-12W （六）Treatment 5.对症治疗 1).抗惊厥 苯巴比妥 安定 水合氯醛 2).水、电解质紊乱 稀释性低钠血症: 3%氯化钠6-12ml/Kg.T 控制入水量 低钾血症 氯化钾 脑性失盐综合症: 2：1液 -3%氯化钠 间脑、中脑损伤 醛固酮分泌促尿钠排泄激素 -肾排出-Na+水分 （六）Treatment 6.随访观察 3-5年 复发 治愈 临床症状消失 脑脊液正常 疗程结束后2年无复发