医学妊娠血液高凝状态与产科并发症课件

妊娠血液高凝状态与 产科并发症 中南大学湘雅二医院妇产科 妊娠血液高凝状态是一常 见现象，引起妊娠血液高凝状 态的原因有先天遗传性血栓形 成倾向、后天获得性的危险因 子、免疫失调和多种缺陷的共 同参与。 【妊娠期血液高凝状态的原因 】 1.促凝因子水平 2.自然产生的抗凝物水平 3.纤维蛋白溶解 【妊娠生理性血液高凝状态 】 1.促凝因子水平的增高 凝血因子、 凝血因子、 凝血酶原时间、凝血活酶时间 。 2.抗凝物水平降低 抗凝血酶、蛋白C 、蛋白S和 其他抗凝物因子的改变是不平衡的。 PS40-50%， AT-和PC 仍保持稳定。 【妊娠生理性血液高凝状态 】 3.纤维蛋白溶解减少 血浆纤维蛋白原50（45g/L ） 纤维蛋白溶酶原 优球蛋白溶解时间 纤溶活性 【妊娠生理性血液高凝状态 】 先天性抗凝物缺乏 基因突变引起高凝状态 获得性血栓形成倾向 病理性的血栓形成倾向的危险因素 抗凝血酶III缺陷 蛋白C缺陷 蛋白S缺陷 1.先天性抗凝物缺陷 凝血因子Leiden基因突变（ FVLeiden） 凝血酶原基因突变(PT-G20210A) 纯合子I-型纤溶酶原激活剂抑制 因子（PAI-1）的4G/4G突变 亚甲基四氢叶酸还原酶基因热不 稳定变体 MTHFR(C677T) 2.基因突变引起血液高凝状态 抗磷脂综合征（APS） 是一种自身免疫性疾病,由抗 磷脂抗体（aPLa）引起的一组临 床征象的总称，表现为动静脉血 栓形成、胎儿丢失、血小板减少 等。 3.获得性血栓形成倾向 抗磷脂抗体（aPLs）包括 抗心磷脂抗体（aCL） 抗磷脂酰丝氨酸抗体（aPS） 抗磷脂酰乙醇胺抗体（aPE） 抗磷脂酸抗体（APA） 狼疮抗凝固因子（LA） 是一组异源性的自身抗体 抗磷脂抗体作用方式 aPLs可直接与以下物质发生 反应 磷脂、 磷脂蛋白复合物、 核酸、 粘多糖， 抗磷脂抗体作用方式 aPLs也可间接通过以下抗原影响凝 血机制: 2-醣蛋白I 蛋白复合物 激肽释放酶原 凝血酶原（PT） 高分子量激肽原（HK） 低分子量激肽原（LK） 蛋白C （PT） 蛋白S 胎盘抗凝蛋白I（钙结合蛋白V :annexinV） XI因子 血小板、内皮细胞、 抗 凝机制、纤溶途径，以及 局部影响到滋养层和绒毛 细胞，减少annexin V的产 生并抑制它的抗凝功能。 抗磷脂抗体作用环节 抗磷脂综合征中有3/4有遗传性凝血 调节蛋白缺陷，特别是PC、PS、PAI-1、 Lp(a)、FV-Leiden、PT-G20210A和高半 胱氨酸（Hhcy）。 aPL患者没有凝血调 节缺陷,很少有症状和完全无症状，因而 ，检测遗传性血栓形成倾向，对于区分 有抗磷脂抗体患者是否具有发展为APS的 危险性非常重要。 先天性和获得性因素的协同作用 n 获得性+遗传性因素 血液动力 学改变血流阻力 血液粘稠度 内皮细胞表面形成纤维蛋白沉淀物 子宫螺旋动脉血栓，胎盘血栓、梗 死形成，产生区域性缺血 阻碍毛细 血管床的氧气和营养运输，影响胎儿的 生长发育。 妊娠血液高凝状态的病理生理机制 n母体表现心、肝、肾、脑等重要脏器的 功能障碍 n胎盘表现胎盘钙化、血栓形成、胎盘功 能低下、羊水代谢障碍 n胎儿表现胚胎停止发育、死胎、死产、 IUGR、早产、胎儿宫内窘迫、 末端肢体畸形 n新生儿表现新生儿颅内出血、新生儿缺 血缺氧性脑病 对机体的影响 n妊娠高血压综合征（PIH） n妊娠肝内胆汁淤积综合症（ICP) n弥漫性血管内凝血（DIC） n胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR） n胎盘早剥、胎盘梗死、羊水过少 n反复流产、死胎、死产 n新生儿颅内出血、甚至末端肢体畸形 血液高凝状态引起产科并发症 因而有上述妊娠并发症， 即使无血栓史，或孕期高血压 ， 也应该建议进行代谢、凝血异 常的检测，对其血栓形成倾向 及其影响进行评估。 血常规红细胞压积、血小板 凝血机制检测PT、APTT、TT、 Fib 妊高征预测监测仪血流阻力、血 液粘稠度、波形系数 B超羊水、胎儿发育、子宫动脉血流 、 脐动脉血流、阻力指数 常用的检测和评估方法 常用的检测和评估方法 凝血、纤溶、抗凝途径各成分活性的检 测 AT-III、PC、PS、APC-R、 PAI-1等 免疫检测aCL、aPS、2-GP 1、 LA、其他抗体 NST宫内缺氧 治疗原则 1.血栓形成的二级预防 2.抑制免疫反应，降低抗体活性 及滴度 3.以血栓形成为病理基础的疾病 的治疗 4.基础疾病的治疗 具体用药 1.扩容降低血液粘稠度低分子 右旋糖苷、丹参、硫酸镁 2.抗凝疏通微循环阿斯匹林、 肝素、潘生丁 3.控制免疫反应糖皮质激素、 静脉滴注免疫球蛋白（IVIG） 4.溶栓治疗尿激酶、链激酶 患者1 住院号：472777。女，35岁，因停 经5月，咳嗽伴午后低热7天，于2003年2月12日9am 步行入院。既往月经规则，LMP：2002.9.1，EDC： 2003.6.8. 患者停经40天出现早孕反应轻，2个月 自行缓解，02.10.15.产前检查发现UU-Ab-IgG阳性 ， 经应用罗红霉素治疗转阴，余无特殊，1周前因受 凉出现咽痛、咳嗽、午后体温达37.8C,以“宫内妊 娠23周、活胎、上感”收入院。 病例摘要 病例摘要 既往孕5引4产0，其中第一胎为无指标引产，其 它3胎分别为4、5、6月死胎引产，2001年初死胎引 产后，胎盘病检：胎盘血栓形成，梗塞，发现ACA阳 性，经应用阿司匹林、强的松治疗转阴。此次妊娠 ACA一直为阴性。父亲有糖尿病、高血压，母亲有冠 心病，外婆有脑梗塞病史。 体查：一般情况可，四测正常，咽无充血，心 肺正常，肝脾肋下未触及，宫底平脐，胎心音：146 /分,无宫缩。 病例摘要 1.血常规:Hb 111g/L,RBC 4.31012/L,WBC 7109/L, N 7,L 18.6,HCT 34, PLT 327 109/L； 2.凝血全套：PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s ； 3.糖耐量实验(OGTT):正常； 4.肝肾功能：ALT162,AST139.4,ALT/AST0.86,TP64.2, PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7, DBIL1.8, TBA4.5,5-NT11.4, BUN2.83,Cr58.1,UA181.3； 6.ESR:47mm； 5.甲、乙、丙肝均阴性 实验室检查： 病例摘要 7.结明试验：阴性；PPD-IgG:阴性 8.MP：SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35, 血流阻 力1.29，波形系数0.434,血液粘稠度4.96,平均滞留时 间33.8 9.B超：BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:17mm, 大脑中动脉血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s, S/D:4.81,RI:0.79; 脐动脉血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s, S/D:4.22,RI:0.77; 注：患者入院前15天的AF:51mm. 实验室检查： 患者入院后给予上述综合治疗， 血液阻力和粘稠度有所改善，但 胎动逐渐减少，羊水呈进行性减 少，经羊膜腔内输入羊水，胎儿 状况无明显改善，最后胎死宫内， 引产。 住院经过 1.该病例的特点 2.可能的诊断 3.治疗的方案 4.治疗失败的原因 5.应吸取的教训 问题 1.既往有多次死胎史，病检有胎盘血栓形成 2.有脑栓塞、冠心病家族史 3.有ACA阳性史，虽然此次妊娠ACA阴性，由 于检测的抗体有限，不能排除其他抗体的阳性。 4.有支原体感染史 5.胎盘功能低下，胎儿生长缓慢，羊水代谢 障碍，羊水呈进行性减少提示胎盘有血栓形 成可能死胎 6.重要脏器功能障碍肝功能损害 7.血液阻力、粘稠度 病例的特点 1.该病例的特点 2.可能的诊断 3.治疗的方案 4.治疗失败的原因 5.应吸取的教训 问题 谢谢大家 ! 谢谢大家 ! 谢谢大家 ! 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17