精品骨盆骨折课件_2

骨盆骨折 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚 固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因 此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的 骨盆骨折发生率大约为20/10万37/10万人，约占 所有骨折的0.3%6%。未合并软组织或内脏器官损 伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤 病 死率为31.1%。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处 坠 落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉 突 然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低 能 量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上 相 对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通 伤 多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广 泛 的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此 ， 骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆 骨 折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%84.5% 。 骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于 颅 脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量 出 血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的 骨 盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治 疗 合并伤，是降低病死率的关键。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 第一节 骨盆应用 解剖 骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱 所承受的应力及将其分散和传导至双下肢 外，同时具有保护盆内脏器、血管与神经 等重要结构的功能。了解骨盆的应用解剖 ，有助于对骨盆损伤的诊断与治疗。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 一、 骨盆的结构与 生物力学特征 (一) 骨盆的结构 骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两 侧 的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成 为 一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初 为 软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处 的 外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于 骨 盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两 侧 髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节 属 真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶 髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正 中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其 间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有 前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的 耻骨联合间距为0.10.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断 端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相 关。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (二) 骨盆的生物力学特 征 骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨 性 骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分 为 前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称 承 重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过 两 个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈 弧 形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及 坐 骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、 髂 骨后部及髋臼至股骨， 该承重弓称为骶股弓 。坐位 时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为 骶 坐弓。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成 的 弓形结构称为联结弓(或称副弓)。联结弓有两个， 个 经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体 及 其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳 定 和加强主弓。 骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁 亦 按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱 。 因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副 弓 常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性 ， 影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是 对 这类损伤评估和治疗的基础。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 二、 盆腔 (一) 盆腔脏器 盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，前壁为 耻骨联合及耻骨支部分，后壁为骶、尾骨与髂肌及 腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状 肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆 腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 盆腹膜腔：这是腹膜腔的延续部，相当于大盆腔 部位，其内有进入盆腔的小肠、结肠及腹膜内直 肠。 盆腹膜下腔：此腔大体上相当于小盆腔，其上界 为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹 膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部 与输精管壶腹。在女性，盆腹膜下腔还有子宫颈 与阴道的上部。此外，盆腹膜下腔内还有血管、 神经、淋巴管及淋巴结。 盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间， 前为尿生殖器官，后为直肠末端。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (二) 盆腔 内血管 盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内 动 脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后，在坐骨大孔上 缘 分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。其壁动脉支 是 贴盆壁而行，主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上 与 臀下动脉及阴部内动脉。其脏动脉支较小，分支有 膀 胱上、下动脉和直肠动脉，在女性另有子宫与阴道 动 脉。此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉，以 及 来自肠系膜下动脉的痔上动脉。贴盆壁而行的血管 ， 在前、后和两侧相互吻合成环，并和腹主动脉、髂 外 动脉及股动脉的分支相通连，形成丰富的侧支循环 。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰 富 的静脉丛，后者的面积约为动脉的1015倍 ， 且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管， 而 动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨 盆 骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血， 除 形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后 间 隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起 腹 膜刺激症状及低血容量性休克。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (三) 盆腔 内神经 盆腹膜下腔的神经非常丰富，主要为骶神经丛 和 植物神经系统的骶支。骶丛由腰骶干(由L4神经下部 和L5神经组成)与骶13前支和骶4前支的一半构成 ， 贴于骨盆后壁，分支有坐骨神经、阴部神经，臀上 、 下神经等。坐骨神经由坐骨大孔出盆。阴部神经由 梨 状肌下缘出盆，并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直 肠 窝。上述神经在盆内的移动性小，骨盆骨折移位时 可 因牵拉致伤，骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损 伤 的发生率特别高。盆内脏器由盆内脏神经支配。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 第二节第二节 骨盆骨折的分类与诊断骨盆骨折的分类与诊断 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 一、 骨盆骨 折的分类 由于骨盆环骨折的解剖学复杂性，以及骨折的 严 重程度不一，为判断伤情和指导治疗，大多根据骨 折 的位置、稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分 、 损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类， 分 类方法较多。先前的分类重点都放在损伤机制及稳 定 性上，1996年，Tile将Pannal等人的分类改良，按A 、 B、C三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋 转 与纵向均不稳定三型，是目前被广为认可的骨盆环 骨 折分类法(表1)。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 表1、Tile骨盆骨折分类法 类 型 表 现 A 稳定 A1 未涉及骨盆环骨折 A2 稳定，骨盆环骨折轻度移位 B 旋转不稳定，纵向稳定 B1 “开书”型骨折 B2 侧方压缩骨折，同侧 B3 侧方压缩骨折，对侧(桶柄型) C 旋转与纵向均不稳定 C1 单侧 C2 双侧 C3 伴有髋臼骨折 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 在Tile的资料中，骨盆骨折稳定型占54%（A型) ， 不稳定型占46%(B与C型)。Gansslen等(1996)报道的 2551例骨盆环骨折中，A型占4.8%，其中95.3%为非手 术治疗；B型为24.7%，非手术治疗者占64.8%；C型为 20.5%，其中非手术治疗者占53.3%。2551例中同时至 少有2个附加部位损伤者占61.7%，骨盆损伤常仅为多 发伤中的一个损伤。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 二、 骨盆骨 折的诊断 骨盆骨折多系高能量外力所致，常并发 低 血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对 患 者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁 生 命的出血及呼吸和神智状态；其次要确定骨 盆 有无骨折和骨盆环是否稳定，同时必须明确 有 无合并伤。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (一) 骨盆骨折的临床特点 一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位X线 片 即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力 的 性质、方向及外力大小，以便于估计伤势轻重、判 断 骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨 盆 边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压 与 分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离 试 验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时，则 骨 盆不稳定并多有骨盆变形，疼痛也广泛。在急诊室 ， 初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击 或 挤压的外伤史；有较广泛的局部疼痛或肿胀，活动 下 肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与 分 离试验阳性。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现： 下肢不等长或有明显的旋转畸形。 两侧的脐髂前上棘间距不等。 耻骨联合间隙显著变宽或变形。 伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。 骨盆有明显可见的变形。 对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者， 检查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。 骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免 ，以免加重出血和疼痛。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (二) 放射 学检查 【骨盆前后位X线片】 X线平片检查一般可明确骨折部位、骨 折 类型及其移位情况，亦常能提示可能发生的 并 发症。全骨盆前后位X线片可显示骨盆全貌， 对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆前后位X 线片以防漏诊。对骨盆前后位X线片上显示有 骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还 应 再摄骨盆入口位和出口位片。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【骨盆入口位片】 患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与 片 盒成60倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨 折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的 程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵 犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【骨盆出口位片】 X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45角。本片 可 显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向 上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或 髂骨骨折移位情况。 CT检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平 面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移 位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查 。 骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损 伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记， 对血流动力学不稳定和多发伤患者，前后位全骨盆X 线 片是最基本和最重要的放射学检查，不要在拍摄特殊 X 线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (三) 合 并伤 骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折 本 身更为重要，应及时进行全面而仔细的检查和作出 正 确诊断。常见的合并伤有以下几种。 【中枢神经系统损伤】 此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状、体征为主要 临床表现。诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊 髓损伤的表现，以及放射学检查包括CT检查迅速进行 诊断。应注意的是，颅脑伤患者常不能详述受伤史， 或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏 诊，要注意检查骨盆部。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【腹内脏器伤】 造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏 器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢，可 刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症 状，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹 胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状，有时易与腹内脏器损 伤出血相混淆，需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是，腹膜后血 肿引起的腹膜刺激征较轻，且多为偏侧性；实质性脏器的扣诊 浊音存在，无移动性浊音；腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水， 腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量；腹部X线平片示 腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上 与上述表现相反。B型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂 的诊断有相当高的准确性，有助于对腹内脏器伤快速作出诊断 。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【尿道及膀胱伤】【尿道及膀胱伤】 骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见。后尿道 损 伤(膜部)时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围； 会 阴部的“骑跨伤”易造成前尿道的球部伤，外渗的 尿 液及血液主要限于会阴部。根据排尿困难、尿道口 有 血液、会阴部有血肿及尿外渗现象，不难对尿道损 伤 作出诊断。膀胱伤可根据膀胱注水试验明确诊断膀 胱 是腹膜内或腹膜外破裂。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【直肠伤】【直肠伤】 合并直肠损伤的患者，骨盆骨折一般都相当严 重，且有休克。患者常有里急后重感。肛门流血是 直肠肛管伤的重要标志。直肠指诊可了解直肠有无 压痛、肿胀或移动骨片。直肠破裂时或可摸到破裂 口。通过指套染有血迹可判定有直肠伤的存在；如 尿液从肛门排出，则可确诊同时合并膀胱伤。 伴有软组织和内脏器官损伤的复杂骨盆骨折， 伤情复杂而严重，早期病死率可高达31%。快速而 准 确的诊断是有效救治的关键。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 第三节第三节 骨盆骨折的治疗原则及骨盆骨折的治疗原则及 各型骨盆骨折的治疗各型骨盆骨折的治疗 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 一、一、 骨盆骨折的治疗原骨盆骨折的治疗原 则则 骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要 取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是 防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定 的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出 血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome ， FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intrarascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的 恢 复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤， 因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症， McMurtry提出了一个AF的处理顺序方案，其内容如 下： A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭 式引流等，并注意胸部伤。 B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括 输血小板和监测凝血指标。 C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。 D(digestive system，消化系统)：腹内脏器损伤的处 理。 E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。 F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 此方案的特点是从患者的整体治疗出发， 首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道 通 畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。 根 据近年来的进展，骨折早期固定可减少FES、 DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上 述 的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定， 包 括用外固定器固定骨盆前环，或用Ganz抗休 克 “C”形骨盆钳固定。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院二、 各型骨盆骨折的治疗 ( (一一) ) 骨盆环稳定或基本稳定的骨折骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A(A型型) ) 【骨盆边缘撕脱骨折】 这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱 造 成，骨折发生在骨盆边缘，未累及骨盆环，如缝匠肌撕脱髂 前 上棘、股直肌撕脱髂前下棘及绳肌撕脱坐骨结节等。局部 有 疼痛、肿胀及压痛，进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重 。 骨折片可有轻度移位。 这类骨折不论有无移位，一般不需特殊治疗，骨折愈合 后 功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌 肉 收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，在患者卧床期 间 用一软枕将膝垫高，保持适当的屈髋位以减轻疼痛，待疼痛 消 失后即可下地负重活动；在坐骨结节撕脱骨折，患者卧床休 息 时应置大腿于伸直、外旋位。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【髂骨翼骨折】 多为直接暴力所致，骨折发生在骨盆边缘，未破 坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性。由于骨折部的内侧 与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护，骨折大多无明 显的移位。如软组织损伤严重。骨折块移位显著，可 伴有较大的血肿， 伤侧腹壁强直与压痛。 X线片能 明确诊断。 单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息 34周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有 严重移位，为保证骨折顺利愈合和早期下地活动，则 需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定 。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【单一的耻骨水平支或【单一的耻骨水平支或 下支骨折】下支骨折】 一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压 所 致。骨折端常有轻度移位，但不影响骨盆环的稳 定 性与负重功能。局部有肿胀与压痛，伤侧髋关节 外 展与过伸时可使疼痛加剧，骨盆挤压与分离试验 阳 性。X线检查可确定诊断。 由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆 环 的完整与稳定，一般卧床休息23周即可下地活 动。卧床时在膝下置一软枕，保持髋关节于屈曲 位 以减轻疼痛。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【骶椎【骶椎2 23 3以下的横断以下的横断 骨折】骨折】 多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两 骶髂关节下缘连线以下，多呈横行裂隙或向前轻度移 位，严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿 胀和明显压痛，患者多不能取坐立。合并神经损伤者 有马鞍区感觉障碍或大小便失常，侧位X线片可显示 骶 骨横断骨折。 骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免 压碰，疼 痛于数周后即可消退。骨折完全错位者， 从 肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危 险，可考虑切开复位。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【单侧耻骨上、下支骨【单侧耻骨上、下支骨 折】折】 多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重(主 弓)，对骨盆环的稳定性无明显影响，骨折移位不 严重。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀 ， 患者多不能站立与行走，髋关节活动受限，骨盆 挤 压与分离试验阳性。X线片可确定诊断。 因骨折多无明显移位，骨盆后环仍保持完整 ， 骨折愈合后对负重功能无影响，故只需对症治疗 、 卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即 可 下地活动。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【耻骨联合轻度分离】【耻骨联合轻度分离】 孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间 隙小于2cm，如分离间隙大于2.5cm，则应考虑因骨 盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性，如骶髂 关节前部韧带损伤，因此要仔细检查有无骶髂关节 损伤，以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分 离引起的疼痛较集中在耻骨联合处，用手指可摸到 有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。X线 片 可以显示耻骨联合间隙增宽。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合 后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者 感到舒服。卧床休息46周。一般来说，即便 复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对 合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固 定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早 期下地活动。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【骶髂关节半脱位】【骶髂关节半脱位】 此种损伤虽属骨盆环一处损伤，但损伤是位于骨盆承重 弓主要的承重部位，如未完全整复脱位，恢复骶髂关节的稳 定，则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局 部疼痛和肿胀，坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与 分离试验以及“4”字试验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨 向上、向后移位，比健侧更接近中线，与骶骨有阴影重叠。 传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减 少 长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经 皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱 位，宜行骶髂关节融合术。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【双侧耻骨上、【双侧耻骨上、 下支骨折】下支骨折】 多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环 两 处断裂，但骨盆后侧仍保持完整，骨折移位不大， 对 骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响。耻骨骨折 移 位常造成后尿道损伤，表现为排尿困难或尿潴留， 尿 道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部 症 状较单侧骨折者重。X线检查可明确诊断。 治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息 即 可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节 适 当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者， 一 般不需行骨盆外固定治疗。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 ( (二二) ) 骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折(B(B型型 ) ) 这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或 从侧方挤压骨盆所致。这种外力不仅造成 骨盆前环部骨折或耻骨分离，同时，伤侧 骨盆绕纵轴旋转，使骶髂关节受到损伤， 使骨盆发生旋转不稳定，骨盆变形，且有 较高的并发症发生率。根据外力作用方向 不同，可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为 以下两型。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【分离型骨折】【分离型骨折】 此型又称“开书”型或外旋型骨折，多因骨 盆 遭受来自前后方向的挤压所致。外力先作用于髂 骨 翼，致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。 如 外力继续作用，髂骨翼则外翻、外旋，尤如打开 书 本一样，结果使一侧或两侧(多为伤侧)骶髂间韧 带 及骨间韧带撕裂或完全断裂，骶骨翼后侧部骨质 压 缩。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙增宽、髂 骨 翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端分离。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 【压缩型【压缩型( (内旋型内旋型) )骨折骨折 】 当骨盆受到侧方冲挤时，同样由于骨盆前环 较 后环薄弱而先骨折，骨折端重叠移位。若挤压力 继 续作用，则使受力的髂骨翼内翻内旋，致使骶髂 后 韧带部分撕裂，骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质 压 缩，结果使骶髂关节稳定性降低。骨盆前后位X线 片 显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩，伤侧髂 骨 翼变窄，闭孔变大和骨折端重叠移位。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血 与内脏损伤，伤势较重。治疗首先是稳定血流动力 学和处理内脏合并伤，但同时要尽快将骨折复位与 固定，因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定 的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和 再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用 骨外固定器行骨外固定，有控制骨断端出血、迅速 减轻疼痛和便于护理的优点，并可作为最终的确定 性治疗。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 目前使用的骨外固定器虽有多种类型，但在骨盆骨折使用 的方法基本相同。常用的外固定器为AO式与Hoffmann外固定器 ， 由针、针夹和连接杆三部分组成。其固定方法是在髂前上棘后 方 2cm处，在每侧髂嵴皮肤做出23个标记，其间距为23cm。 局 部麻醉后，依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针。 进 针角度保持与躯干矢状面成1520角。采用直径为5mm的 螺 纹针者的钻入深度为5cm；若用2.5mm或3mm的骨圆针，则进针 深 度为7cm。进针要有明确的阻力感，以放置后无晃动和不易拔 出 为标准。用针夹分别将针尾固定，再连接于连接杆上组装成骨 外 固定器。通过横杆伸缩进行加压(分离型)或撑开(压缩型)，纠 正 骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形。X线片证实复位满意后，拧 紧 各固定夹以保持骨外固定的固定作用。术后可在床上活动，4 周 后鼓励下床扶拐活动，注意检查各固定夹是否紧固。根据骨折 类 型(稳定性)于术后812周拆除外固定。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (三)骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折(C型 ) 骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成B型损伤 ， 如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用，则发生骶髂关节 脱 位或关节附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。从高处坠落单足 着 地时，身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于 骨 盆，这种巨大的剪力同样可造成骨盆前、后环完全断裂( 垂 直剪力型)。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨 联 合分离；后环断裂可为骶髂关节脱位，关节附近的骶骨或 髂 骨骨折。 如骨性结构损伤不严重，但存在坐骨棘撕脱骨折(骶 结 节韧带及骶棘韧带)、骶骨会阴游离缘撕脱骨折(骶棘韧带 ) 或第5腰椎横突撕脱骨折(髂腰韧带)，则常提示可能有严 重 的骨盆不稳定。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 骨盆前后环完全断裂时，骨折极不稳定，骨盆 有 明显变形，伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位，髂 骨 嵴升高，下肢短缩，骨盆部及会阴部可出现瘀血斑 或 血肿等。患者的全身情况多很严重，常合并大量出 血、内脏损伤或其他部位骨折等，导致伤势严重而 复 杂。为快速而准确地诊断和及时进行救治，要放宽 各 项检查指征，直接用确诊率高的先进的诊断方法。 骨 盆前后位X线片可用于初步判定骨盆环是否稳定， 对 疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查，以避免 重 复分次摄片而延误诊断时机。颅脑伤可直接进行CT 检 查，腹内损伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等常规方 法 进行检查和诊断。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在 ， 因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案 顺 序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后，应尽快恢复 骨 盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的 稳 定，是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者 全 身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时，可在手术 治 疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定，或 应 用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨 折 脱位，但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动，有益于 控 制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的 严 重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控 制 出血更为简捷有效。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 Ganz骨盆“C”形钳的构件包括1根方形横杆和套接于横 杆 的2根侧方支柱(臂)，后者能在横杆上平行滑动，可根据骨盆 宽度调整其间距。侧柱下端有开口供安置有史氏钉的螺纹管 。 骨盆“C”形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放 。 患者取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画一连线，于股骨纵 轴 线交点处用尖刀片戳一小口，将钉端锤达髂骨翼，此时牵伸 下 肢将骨折复位，然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定 。 钉的位置亦可放在髋臼上部，其目的是使骨盆前后环受到一 致 的加压固定。骨盆“C”形钳可绕轴向下或向上旋转，以便显 露 腹部或股部。 骨盆“C”形钳可留置37d， 待患者情况稳 定 及行骶髂关节内固定时去除。目前对骨盆骨折切开复位内固 定 的适应证尚无一致认识，但主张对不稳定性骨盆骨折早期应 用 手术固定者日渐增多。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 恢复骨盆环的解剖和稳定，可明显减少后遗症，诸如 腰 背痛、步态异常、下肢不等长、脊柱侧弯、坐位困难等。 由 于骨盆骨折形式多种多样，患者全身伤情不同，以及术者 对 内固定方法的选择不同，因而具体的内固定方法也较多。 对 于旋转与纵向均不稳的骨盆骨折，固定骶髂关节脱位可用 前 入路盆内钢板或骶髂螺钉，后入路骶骨棒或拉力螺钉，或 中 空骨松质螺钉经皮穿入固定等方法。不稳定性骨盆骨折最 适 当的手术时间是在伤后早期，但必须是在患者得到充分复 苏 和全身情况稳定的条件下施行。为增加骨盆后侧内固定的 稳 定性，对骨盆前环骨折或耻骨联合分离大于2.5cm者，可考 虑同时使用钢板内固定或骨外固定。对髂骨翼骨折患者可 酌 情用拉力螺钉或钢板重建髂骨的稳定性。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 第四节第四节 骨盆骨折的合并伤、并发症及开骨盆骨折的合并伤、并发症及开 放性骨盆骨折的治疗放性骨盆骨折的治疗 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 一、一、 合并大出血与休克合并大出血与休克 的治疗与预防的治疗与预防(一) 概述 大量出血与休克是骨盆不稳定性骨折最常见和最严重 的 并发症，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨 折 合并出血时的血液来源包括骨折断端、盆腔静脉丛、盆内血 管 及内脏器官。紧贴盆腔内壁的静脉丛极易因骨折时被撕破而 出 血。盆壁的血管与骨盆环的关系密切，不同部位的骨折可累 及 特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻，易因骶 髂 关节骨折脱位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔 血 肿外，还可在腹膜后间隙向上扩散形成巨大的腹膜后血肿。 防 治骨盆骨折大量出血与休克的措施包括两个方面，一是补充 血 容量，二是控制出血。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (二) 大量输血、输液 对于严重休克患者，首先是快速补充血容量，以维持有 效 血循环的稳定血压。用粗针头建立两条上肢静脉通道，在最 初 12h内快速输入20003000ml平衡盐溶液、右旋糖酐40及 10% 葡萄糖溶液。静脉推注7.5%的高渗盐水400ml的抗休克作用优 于 给以等渗溶液。但也要大量补充全血，以维持血细胞比容在 35%45%为宜。在得到交叉配血结果之前给予400ml O阴性细 胞。输注晶体液超过5000ml时，应参照凝血检查给予400 600ml新鲜冻干血浆和14001600(78U)ml血小板，并监测 血 氧饱合度。一般认为，腹膜后腔隙容纳4000ml血液时所产生 的 压力，能对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用。对后腹 膜 完整者，若补充了足够的血液和液体，有2/3患者可以获得血 流 动力学的稳定。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (三) 应用压力褥套或抗休克裤 其抗休克机制在于缩小血管裂口、固定骨盆、减 少失血量，同时可将下肢血液转移以供应生命器官。 穿用抗休克裤应包括两下肢和躯干下部，若应用2h后 仍不能获得血流动力学的稳定，则提示有大动脉损伤 ， 需考虑剖腹结扎血管止血。抗休克裤的主要问题是限 制了对身体可能损伤部位的检查；并使肺扩张减少， 可能导致呼吸功能损害；对灌注不足的肢体还可能产 生筋膜间隔综合征。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (四) 骨外固定 骨盆骨折时使用外固定法固定不稳定性骨折的 作 用是可迅速稳定骨折端，防止已凝固的血块移动和 再 出血，减少失血和减轻疼痛以利于复苏。对旋转不 稳 定但纵向稳定的骨盆骨折，骨外固定可作为最终的 治 疗手段，但固定的作用主要在骨盆前部；对同时有 纵 向不稳定者需附加骨牵引。为稳定骨盆后部的骨折 ， 可应用Ganz抗休克骨盆钳直接对骶髂关节横向加压 固 定。其后便可迅速采取进一步的诊断检查和治疗。 Meigham(1988)指出，骨外固定是急诊处理严重骨 盆 骨折时最为恰当的措施。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (五) 手术止血 骨盆骨折的出血主要来自骨折端和盆内静脉，来自盆 内 动脉者不足20%。通常在补充足够量的血液及液体和及时将 骨 折固定后，血流动力学即能稳定。如输血、输液达3000ml 以 上，又无腹内脏器损伤或其他部位的出血，而仍不能稳定 血 压时，有人主张施行剖腹探查术，主要是对骨盆骨折合并 不 能控制的大出血行髂内动脉结扎，以控制来源广泛的出血 。 但目前对这一手术的价值仍有争议，单侧髂内动脉结扎止 血 的效果不确实，因一侧的血循环和对侧有丰富的交通，而 手 术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用，并增加了创伤出血 。 结扎双侧髂内动脉止血的效果较好，但有文献报导整个髂 内 动脉结扎可能产生一些严重并发症，如臀部坏死、坐骨神 经 与股神经麻痹、膀胱壁坏死等。总之，结扎髂内动脉止血 是 一种有争议的手术，应慎重。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (六) 血管造影动脉内栓塞止血 本法是在经大量输血、输液和行骨盆外固定后仍继续出 血不止、病情不见好转时施行。其方法是在局部麻醉下经股 动脉穿刺插管，用X线电视监控，在髂总动脉分叉处造影以 显 示血管，根据造影剂血管外溢观察对出血部位作出诊断，然 后再对分支动脉做选择性造影和动脉栓塞术。栓塞物质有自 身血凝块、吸收性明胶海绵、钢丝圈等。对骨盆骨折的大出 血不宜选用永久性栓塞剂，以选用吸收性明胶海绵为好，因 吸收性明胶海绵是一种暂时性栓塞物质，被栓塞的血管一般 可在13周内再通。吸收性明胶海绵应剪切成颗粒状，其大 小应大于所栓塞动脉，加入少量造影剂混匀后注入。若见到 造影剂血管外溢现象消失，则表示已达到止血目的。但应用 动脉内栓塞止血亦可因缺血而引起某些并发症，术后应密切 观察。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 二、二、 合并脏器损伤合并脏器损伤 的处理原则的处理原则 (一) 尿道及膀胱损伤 当疑有尿道大损伤时，应尽早放入留置导尿管，防止自 动 排尿，以避免尿液外渗和蜂窝织炎的发生。如尿管不能插入 ， 则应及早行尿道修复或早期膀胱造瘘，后者简化了早期处理 ， 对危重患者尤为适宜。行耻骨上膀胱造口术时，膀胱前间隙 应 放置烟卷式引流。 膀胱破裂的诊断一经确定，应紧急手术探查修补，难以 缝 合时，可行耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流。对膀胱腹膜 内 破裂者需打开腹腔，吸净腹腔内的尿液及血液后缝合破裂口 ， 可同时行耻骨上膀胱造瘘。腹腔内不放置引流，可将引流放 在 膀胱造口处。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (二) 直肠损伤 骨盆骨折合并直肠损伤虽不多见，但可导致严 重感染，后果严重。直肠损伤不论在腹膜内或腹膜 外，皆应尽早手术，清除污染，修整创缘后双层横 向缝合裂口，并常规施行近端结肠造口术，使粪流 改道。这是减少感染死亡的重要措施。骶骨前充分 引流和彻底清除造口远侧肠腔内粪块，可更有效地 预防伤口感染。对严重的肛管伤也应用结肠造口术， 改变粪流方向，以利于伤口愈合。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 (三) 神经损伤 在所有的骨盆骨折中，合并神经损伤的发生率为3.5%11% 。 神经创伤的发生率和骨折的部位及其严重程度有关。骶骨骨 折 和骶髂关节脱位合并神经损伤的发生率特别高，包括腰神经 撕 裂，以及臀上神经、坐骨神经、闭孔神经和阴部神经损伤均 有 人报道。骶丛神经(骶1、2、3、4神经根)损伤有可能造成排 尿 困难及性功能障碍。最常见的损伤性质为挫伤或牵拉伤，常 有 多个神经根受损。骨盆骨折时的神经受损程度不一，可从暂 时 性的麻痹到运动和感觉功能完全丧失，常与骨折脱位的严重 程 度有关。但神经损伤在早期常被骨折及软组织损伤所掩盖， 到 病情稳定后始受到注意。因此，在患者复苏和病情稳定后均 应 进行仔细的神经学检查。 对骨盆骨折并发的神经损伤，一般采用非手术治疗方法 ， 不主张手术探查，但要尽早将骨折充分复位和固定，以解除 骨 折或脱位对神经的牵拉和压迫。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 三、 开放性骨盆骨折的处理特点 开放性骨盆骨折是指骨折端和直肠、阴道、会 阴 部或其他皮肤撕裂伤口有直接交通，或骨折端与为 原 发伤治疗放置的引流或填塞物之间有持久的通连。 由 于伤口开放，开放性骨盆骨折的出血量远比闭合性 骨 盆骨折大，且更难控制，常合并严重的失血性休克 。 其伤口受到粪、尿污染时，严重感染的发生率很高 ， 增加了病死率和致残率。据文献报道，开放性骨盆 骨 折的病死率为30%50%。 骨伤学教研室 岳阳临床医学院 伤口有大量出血的开放性骨盆骨折的诊断并不困难， 但 直肠或阴道的小裂伤易被忽视。因此，对骨盆骨折患者必 须 常规检查直肠及阴道，以防漏诊。减少病死率和致残率的 关 键在于控制出血、改变粪、尿流出方向和尽可能修复阴道 裂 伤。结肠造瘘时要彻底冲洗远端，骶骨之前应充分引流。 尽 早开始应用高效广谱抗生素，可根据肠道及泌尿系统细菌 特 点，应用以针对革兰阴性杆菌为主的抗生素，并在治疗中 根 据细菌的药物敏感试验及时地加以调整。对骨盆环骨折必 须 迅速予以固定。骨盆外固定或结合下肢骨牵引可控制出血 ， 同样可便于进一步处理头、胸和腹内的损伤。骨外固定也 可 结合有限的内固定同时应用。对无法控制的出血和需切除 坏 死组织的患者，特别是有严重软组织挫压伤的患者，有些 学 者建议进行彻底清创或截肢，甚至用半骨盆切除术以挽救 患 者生命。 dPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- 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