头晕眩晕的诊断与鉴别诊断课件

眩晕诊治最新进展 内科医生 头晕 眩晕 Diagnose? 颈椎病或颈性眩晕 椎基底动脉供血不足 眩晕症 耳科医生 骨科医生 美尼尔（梅尼埃病） 中医医师 肾虚、阳虚、阴虚、气虚 血虚都是虚！ 内 容 一 头晕生理 二 头晕分类 三 头晕诊断 四 头晕治疗 五 常见病因 六 疾病特点 七 病例分析 内 容 一 头晕生理 二 头晕分类 三 头晕诊断 四 头晕治疗 五 常见病因 六 疾病特点 七 病例分析 二、眩晕的相关解剖和生理 l（一）平衡四联系统 l（二）前庭神经解剖概述 l（三）前庭感受器的解剖和生理 l（四）前庭神经传导通路解剖 （一）平衡四联系统 l生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡，主要 通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、前庭感觉 系统和小脑系统等功能上的合作，并在大脑皮层的 统一协调下共同完成（见后图）。 l病理状况：上述四者中的任一系统或/和大脑皮层感 觉中枢发生病变时，将导致四者的神经冲动不能在 大脑协调一致，从而导致眩晕和头晕。 （一）平衡四联系统 前庭系统小脑系统视觉系统 本体感觉系统 大脑 （一）平衡四联系统 l单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶除外）病变 患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉就诊。 l前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。是本课件讨论重 点。 前庭性眩晕前庭神经通路 （二）前庭神经的解剖概述 l前庭神经起自内耳前庭神经节的双极细胞（一级神经元），其 周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和球囊，感受身体和 头部的空间移动。 l中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起经内耳孔入颅腔，终止于 脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。 l发出的纤维一小部分经过小脑下脚止于小脑的绒球及小结。由 前庭外侧核发出的纤维构成前庭脊髓束，止于同侧前角细胞， 调节躯体平衡。 l来自其他前庭神经核的纤维加入内侧纵束，与眼球运动神经核 和上部颈髓建立联系，调节眼球和颈肌反射性活动。 前庭神经节的双极细胞 三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器） 前庭神经核群 小脑绒球及小结 前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束 前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束 内侧纵束 （调节眼球和颈肌反射性活动） 颞上回前庭投射区 调节身体平衡 植物神经症状 前庭神经及投射通路 （三）前庭感受器的解剖和生理 l处于后方的三个半规管 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊） l处于前方的耳蜗 外耳 中耳 半规管 前庭 耳蜗 内耳 右耳解剖 内耳解剖 前庭感受器 （三）前庭感受器的解剖和生理 l椭圆囊和球囊囊斑 三个半规管壶腹嵴 （三）前庭感受器的解剖和生理 半规管的解剖 l三个相互垂直半环状结构。据 所在空间位置分为：外（水平） 半规管、上（垂直）半规管和后 （垂直）半规管。 l每个半规管的一端膨大部分为 壶腹，内含壶腹嵴,为前庭感受器 。 三个半规管 前庭神经纤维 壶腹 （三）前庭感受器的解剖和生理 半规管名称半规管空间位置 半规管刺激角度 外半规管 头直立时，外半规 管平面比地面后仰 30度 头前倾30度作转动 上半规管 与同侧颞骨岩部长 轴垂直。 头向肩部倾斜90度 作转动 后半规管 与同侧颞骨岩部长 轴平行 头后仰60度作转动 半规管的解剖 三个半规管空间相互垂直 30 半规管空间位置与颞骨岩部关系 （三）前庭感受器的解剖和生理 半规管壶腹嵴细微解剖 l每个壶腹内有一个嵴状隔横跨其中， 即壶腹嵴。 l壶腹嵴由含支柱细胞和感觉细胞的神 经上皮组成，毛细胞的纤毛较长并突入 嵴帽内。嵴帽是一种胶质膜。 壶腹嵴放大图 半规管-壶腹嵴-毛细胞-前庭神经纤维 胶质的嵴帽 毛细胞 （三）前庭感受器的解剖和生理 半规管壶腹嵴生理功能 l三个半规管相互垂直，头或身体做前后 、左右、上下的成角运动时半规管内内淋 巴液发生流动，刺激壶腹嵴内毛细胞，通 过前庭神经传入通路使大脑感知三维空间 的运动。 l三个半规管司理人体的成角运动及加、 减速度运动中的平衡功能。 毛细胞刺激-动作电位产生-前庭神经传导 成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴 （三）前庭感受器的解剖和生理 l椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主要末梢感受 器。 椭圆囊 球囊 囊斑 囊斑（耳石器）的解剖和生理 （三）前庭感受器的解剖和生理 （石灰质颗粒） （耳石膜） （毛细胞）（前庭神经末梢） 神经上皮（支持细胞+毛细胞） 囊斑（耳石器）微细解剖 （三）前庭感受器的解剖和生理 囊斑名称位置耳石膜与纤毛关系 耳石膜与 颅底关系 椭圆囊囊斑囊底壁外侧和向上突出耳石膜压在毛细胞纤毛之上平行 球囊囊斑体部 囊内侧壁和向外突出耳石膜悬挂在毛细胞纤毛末端垂直 球囊囊斑角部 囊前侧壁和向后突出耳石膜悬挂在毛细胞纤毛末端 垂直 球囊囊斑角部 椭圆囊囊斑 球囊囊斑体部 右耳囊斑位置示意图 外侧 前侧 背侧 （三）前庭感受器的解剖和生理 凡头和身体姿势的任何改变，如前后、上下和左右 的直线运动和重力作用均可牵拉/压迫刺激囊斑（ 耳石器），经前庭神经传入中枢，使大脑感知人体 三维空间的运动。 头前后直线运动 体位改变耳石膜压迫毛细胞 三者耳石膜 相互垂直 椭圆囊囊斑球囊囊斑体部 球囊囊斑角部 头部静止 头前倾后仰 头位变化耳石膜牵拉毛细胞 （三）前庭感受器的解剖和生理 前庭外周感受器 成角运动 平衡外周感受器 重力及直线运动 平衡外周感受器 外半规管椭圆囊囊斑 前半规管后半规管 球囊囊斑体部 球囊囊斑角部 （四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经节解剖 l位于内听道内，为双极神经细胞 （一级神经元）。 l其周围突分布于三个半规管的壶 腹嵴、椭圆囊和球囊的囊斑，中枢 突组成前庭神经。 周围突 前庭神经节 (双极细胞) 中枢突 (前庭神经) 前庭神经节及前庭神经 （四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经内听道段解剖 l前庭神经和蜗神经组成位听神 经(第对颅神经),经内耳孔入颅腔 . 位听神经穿过内听道 内听道内前庭神经与其他颅神经关系 内听道 （四）前庭神经传导通路解剖 脑干前庭神经核 l前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。前 庭神经核群发出上、下行纤维到达小脑、脊髓等结构。 前庭神经上核 前庭神经内侧核 前庭神经外侧核 前庭神经下核 （四）前庭神经传导通路解剖 同侧前庭神经核纤维小脑下脚绒球小结叶皮质。 绒球小结叶皮质小脑下脚投射到同侧的前庭神经核前庭脊髓束 和内侧纵束。 绒球 小结 绒球小结叶（前庭小脑） （四）前庭神经传导通路解剖 l内侧纵束：起于前庭神经核，止于 运动眼肌的核团、副神经核、颈髓前角 细胞。功能：转头、转眼的协同运动和 眼肌的前庭反射（如眼球震颤）。 l前庭脊髓束、前庭红核小脑脊髓、 前庭网状脊髓束、前庭迷走神经束功能 为调节身体平衡。 内侧纵束和前庭脊髓束 （四）前庭神经传导通路解剖 颞上回前庭投射区 前庭感觉皮层投射区 （四）前庭神经传导通路解剖 前庭神经系统功能总结 凡人体头位和姿势的改变均可刺激相互垂直的三个半规管 壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生的神经冲动经前庭 神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓等神经结构，通过一系列的 神经反射，引起反射性的眼球、颈部、躯干和肢体肌张力变化 以维持平衡和视力清晰。 保证人体在任一动态、静态瞬间新的平衡和任一体位中的 视力清晰。 内 容 一 头晕生理 二 头晕分类 三 常见病因 四 疾病特点 五 头晕诊断 六 头晕治疗 七 病例分析 头昏脑胀、昏沉沉 l眩晕前庭系统疾病 l失衡神经系统疾病（深感觉、小脑变性、 双侧前庭病） l晕厥前循环系统疾病 l头晕（头重脚轻）内科疾病或精神疾病 当病人主诉脑子漂浮感、脑子一片空白、头部憋胀、感觉血 往上涌、脑子不清楚时，常常代表精神性问题居多 内 容 一 头晕生理 二 头晕分类 三 常见病因 四 疾病特点 五 头晕诊断 六 头晕治疗 七 病例分析 眩晕的常见病因（掌握7个病） l梅尼埃病（Meniere disease, M） l偏头痛性眩晕 (前庭性偏头痛) (Migraine, M) l良性发作性位置性眩晕（耳石征） (Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV,B) l精神性眩晕: 焦虑抑郁状态、惊恐发作等 (Psychogenic, P) l前庭阵发症(Vestibular paroxysm, V) l后循环缺血（posterior circulation ischemia, P） l前庭神经(元)炎 (Vestibular neuronitis, V) m m b p v- pv妹妹别骗我!骗我？！ 怎么没有大家熟悉的头晕的三个常见“疾病”？ “椎基底动脉供血不足”？ l诊断已成垃圾桶 l国外已无此诊断名称，国内很多专家也反对 l“眩晕症” l根本就没有这个诊断！ “颈性眩晕”？ l证据不足，属于头晕的罕见原因，故不要轻易诊断 l故也没有理由将颈椎片作为头晕的必要检查 l中年以上均有不同程度颈椎增生 l学习眩晕从忘记颈性眩晕开始 梅尼埃病-m 病因:膜迷路积水 表现：四主症(眩晕、耳鸣、耳聋、耳胀) 眩晕（反复发作（2次），每次20分钟-24小时） 耳鸣 耳聋 (随发作次数而明显) 耳闷胀感 辅助检查 温度试验：半规管功能低下 纯音电测听：低频受损 偏头痛相关性眩晕（MRV）-m ( Neuhauser 2008诊断标准) 肯定性： A眩晕 至少5次中度以上眩晕，持续时间5分钟至72小时。 B偏头痛 既往或现在有符合ICHD-2的偏头痛发作。 C相关性 在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现： 偏 头 痛样头痛（伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日 常体力活动加重症状）； 畏光； 畏声； 视觉先兆。 ( Neuhauser 2008诊断标准) 很可能： A 中度以上眩晕。 B 下列4点中至少一项： 有偏头痛发作史 某一次眩晕发作时出现偏头痛样的头痛； 偏头痛特异性诱发因素诱发如：特定食物（奶酪） 、睡眠不规则、激素水平（月经期前后头晕）改变； 头晕发作时偏头痛预防药物（如曲坦类）有效。 良性发作性位置性眩晕-b 头位变化时出现眩晕（躺下、坐起、翻身） 发作时间特点: 不超过一分钟 无听力障碍、耳鸣及不稳感 听力检查及温度试验正常 注意诱发与加重的区别 精神性眩晕或头晕-p “眩晕” 时间可长,呈持续性无变化，也可短暂 伴随症候多(躯体化症状) 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 前庭阵发症v 眩晕反复发作 体位改变可诱发或加重（但非固定的体位） 时间较短：数秒或数分钟 可伴耳鸣耳聋等听力异常 头MRI可见到小脑前下动脉与前庭蜗神经交叉压迫 （但非诊断所必须） 过度换气试验可诱发眩晕发作 最常见的检测BAEP（脑干听觉诱发电位）病侧1波 与3波的潜伏期明显延长 治疗首选卡马西平 后循环缺血p 中老年患者，急性起病 有高血压、糖尿病、冠心病等脑血管病危险因素 眩晕首次发作 多伴呛咳、复视、无力等神经系统症状、体征 头MRI可见到小脑或脑干病灶 后循环缺血指小脑或脑干的TIA或梗塞，而不是指 椎基底动脉供血不足 前庭神经(元)炎v 发作前约1/3-1/2有上呼吸道感染史（可无感染史） 首次突然发作眩晕超过24小时 无耳聋及耳鸣 眩晕多在12周减弱，34周缓解 可有自发眼震 温度试验：半规管麻痹或轻瘫 内 容 一 头晕生理 二 头晕分类 三 常见病因 四 疾病特点 五 头晕诊断 六 头晕治疗 七 病例分析 重要的体格检查-眼震的检查 l眼睛是心灵的窗户 l眼睛也是眩晕诊断的窗户 l自发性眼震-外周和中枢性病变均可出现 l凝视性眼震-多位中枢，部分可见于急性前庭周围性病变 l甩头试验-外周 l位置性眼震- l眼球运动（平滑跟踪实验、扫视、 VOR（眼前 庭反射）抑制）-异常时提示中枢性 重要的体格检查-姿势步态的检查 lRomberg征 l直线及转身行走 l原地踏步走 内 容 一 头晕生理 二 头晕分类 三 常见病因 四 疾病特点 五 头晕诊断 六 头晕治疗 七 病例分析 VN（前庭神经元炎）治疗 l治疗：皮质激素：2种方法 l1 强的松20mgtid, 5天后20mg，3天后10mg3天 l2 甲强100mg/天，每4天减20mg l3 敏使朗2片tid（6mg/片） 内 容 一 头晕生理 二 头晕分类 三 常见病因 四 疾病特点 五 头晕诊断 六 头晕治疗 七 病例分析 病历 1 l52岁男患，主因“突发眩晕6小时” l晨起向左翻身出现眩晕，数秒钟好转。 l一年前有类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉 供血不足。 l查体正常。 l查头CT、心电图未见异常。 l诊断？ 病例2 l65岁女患，主因“发作性眩晕、恶心、呕吐三年” l三年前无诱因发作性眩晕、恶心、呕吐，发作时畏 光、畏声，喜静，有时伴眼前视物模糊。不伴头痛 ，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时 ，休息后可缓解。长期被诊断为椎基底动脉供血不 足。 l查体正常。 l头核磁：腔梗。 l如何诊断? 病历 3 l72岁男患，主因“心慌、胸闷1天，头晕半天” 。 l1天前无诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不 适，夜间可平卧休息，十分钟后症状减轻，次日上 午行ECG检查时，突然发作性眩晕，体位变化时明 显，持续数分钟自行缓解。 l查体：可见水平眼震，双手指鼻欠稳准，余正常。 l诊断？ CT检查结果正常。 如何诊断？ 立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日，患者感周身大汗，头 晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？ 进行什么检查？ 病例4 l64岁男患 l主因“发作