腰椎间盘突出症术后复发的原因探讨及再次手术方式的选择课件

腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 河南省人民医院骨科 郑稼 罗建平 赵永强 宋进良 腰椎手术失败综合征 （failed surgery syndrome ,FBSS ） n 广义指在行椎板切 除术后或腰椎间盘 突出症术后患者仍 有腰、臀或下肢的 顽固性疼痛或其他 不适症状，且经过 多种治疗。 n狭义仅指手术后症 状没有任何改善。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 我们自1997 年5月2004年 4月共收治80例 腰椎间盘突出症 术后症状再次出 现的患者，经过 对这些资料的总 结，现报告如下 ： 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 1、临床资料： 1.1、一般资料 本组80例，本院17例，转入63例，75例 女性，35例男性，年龄2670岁之间，平均 46.6岁。第一次手术时平均年龄42.7岁,其中 初次手术后症状明显好转或消失者58例,初次手 术后症状减轻或无改变的22例,初次手术至症状 复发3天12年,平均4.6年。 河南省人民医院 1.2、初次手术间隙： L3.4: 6例 , L4.5: 18例 , L5/S1: 29例 , L4.5,L5/S1: 21例 , L3.4,L4.5: 6例 . 共计： 80 例 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 1.3、初次手术方案： 单纯开窗： 26例， 半椎板切除： 16例， 全椎板切除： 15例， 经皮髓核吸出： 9例， 脊柱镜摘除： 8例， 椎板全切+内固定 6例，共计：80例。 其中有10例行横突间自体植骨。 河南省人民医院 1.4 临床表现： 均有腰腿痛等一般椎间盘突出症的临 床表现，其中伴有腰酸、痛、行走等后易 疲劳，疼痛加重，有的病人有静息痛，夜 间不能入睡，29例有不同程度的马尾神经 损伤症状。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 1.5 辅助诊断 再次手术前常规行X 线检查了解初次手术的节段、 方式和有无滑脱等，经X 线证实内固定物折断、松动3 例，MRI 和CT证实内固定物压迫神经根者3例。但由 于CT 仅扫描椎间隙，不能完全反映整个椎管内的情况， 因此，我们主张常规做MRI检查。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 MRI 检查的意义： n可直观反映椎管内 软组织情况， n发现误、漏诊的椎 管肿瘤， n是否椎间盘再突出 或周围瘢痕造成的 机械性压迫。 河南省人民医院 早期我们也应用脊髓造影了解椎管情 况。我们主张MRI 作为常规检查，80例 中有72例应用MRI检查，主要表现为高 信号的髓核突出于低信号的 Sharpey纤 维之后，一般均大于5.0 mm,突出部分 仍与髓核本体相连，并压迫相应的硬膜囊 和神经根。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 1.6 治疗方法: 我们对于这样类型的病人,均采用较彻底的 椎管扩大,减压,植骨并内固定术,后正中切口,由 原手术部位的上方或者下放进入，首先解剖正常 神经组织,并术中C臂多次定位,小心游离和解剖 相连、增生的瘢痕组织,其中有8例全椎板切除患 者后方骨化成板状,造成严重继发性椎管狭窄,术 中操作十分困难,极易造成硬膜破损，形成脑脊 液漏。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 本组80例病人均行椎弓根螺钉-棒内 固定，及横突间植骨融合。 是否椎间Cage 融合? （1）、根据局部创面情况； （2）、根据患者经济情况。 河南省人民医院 1.7 注意事项: (1)手术完成后,均进行十分彻底的止 血，放置引流管，在术后管理中,引流时间 在允许的范围内要适当延长; (2)并且尽量减少椎管内异物存留如明 胶海绵等; (3)并严格督促患者进行直腿抬高练 习,防止神经根再次粘连。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 另外！ 术中如果出现硬脊膜破裂,采用直接缝 合,或筋膜移植的方式进行细致的修补,因 为这种手术引起的硬脊膜损伤,直接缝合比 较困难。 本组共有18例术中出现硬脊膜损伤， 经过处理，无一例造成不良后果。 河南省人民医院 1.8 术后疗效: 本组随访7月6年,平均3.2年。 优：28例， 35.0% 良：38例， 47.5% 可：11例， 13.8% 差： 3例， 3.7% 80例 100% 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 本组的优良率为 82.5%； 3 例症状无改善甚至加重； （其中2 例出现足下垂，1例6周后恢 复，1例经两年观察无恢复）。 2、讨论 2.1 病理改变 本组中绝大多数为进行开窗、半椎板、 全椎板或经皮髓核抽吸及脊柱镜治疗的患 者，结合术前和术中影像学分析，有下述 病理改变： 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 n再突出 n病变节段的继发性滑脱 n继发或原发性椎管狭窄 n其他 定位失败，双节段突出或双侧病 变，神经根或马尾神经损伤、椎管内 肿瘤等。 （1）再突出： n这类多见于开窗、 半椎板切除患者， 手术由症状侧进入 ，而对侧未进行处 理，术后症状减轻 或消失，活动后出 现残余椎间盘脱出 ，也有相邻节段的 突出。本组共有15 例。 （2）病变节段的继发性滑脱 n 这类多见于半 椎板、全椎板切除 ，后方稳定结构破 坏较明显而未进行 椎间融合或后外侧 植骨者。 (3)继发或原发性椎管狭窄 n这类病人占较大 比例，一般为继 发瘢痕或异位骨 化引起，但也有 原发性椎管狭窄 症，初次就诊未 认识到，而单纯 进行椎间盘摘除 ，这样的病人术 后症状当然不可 能有太多改善。 （4）其他 n 穿刺造影剂不同程度的残留，MRI 尚 未普及，用来诊断椎管病变，现在较少见 。 n 定位失败，双节段突出或双侧病变， 神经根或马尾神经损伤、椎管内肿瘤等。 当然这些可以归因于误诊、误治范围。 EMPHASIS 近几年，脊柱内固定技术和内固定材 料的发展，许多医院开展了此项手术，但 是临床出现了不少此项手术的问题。本组 有8例患者，2例为内植物压迫神经根，3 例为椎弓根钉松动，3例为内固定物折断 。均拌有不同程度的瘢痕增生。后面我将 对此进一步阐述。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 2.2 诊断 对于这类患者, 我们主张MRI为首选。因为 再次手术多为神经组织等软组织再次受累。而 MRI在软组织显像上有其明显优势， 但是在整个诊断过程中，应和首次术前的各 种资料结合起来，应该意识到误诊、误治的可能 。本组中有2例椎管内肿瘤，3例严重骨质疏松 症，被认为是椎间盘突出症行椎间盘摘除治疗。 腰间盘突出症术后复发的 原因探讨及再次手术方式的选择 2.3如何避免再次手术 1、加强术者的责任心。 2、注意手术方式的选择及准确性。 河南省人民医院 3、术中操作要细致轻柔，切忌粗暴，避免过多 的剥离组织，止血要彻底，术后引流要彻底，防 止血肿机化、神经粘连及椎管内硬膜外瘢痕粘连 至椎管狭窄。 4、对于年龄50岁以上的患者，病史较长，腰痛 ，伴有下肢放射痛，且有间歇性坡行，保守治疗 效果不佳的椎间盘突出症患者，特别是在手术中 发现突出的椎间盘较小或突出的椎间盘不能完全 解释神经根受损程度，应考虑椎管狭窄的存在， 尤其对中老年患者仅开窗摘除椎间盘是不够的。 2.4 再次手术的适应症 1、严重的神经根性疼痛，有神经受损体征如肌力 减退，反射与感觉障碍等，经影像检查有明确的 致压因素，如初次手术时定位错误或/和遗漏髓 核突出，合并侧隐窝狭窄。 2、原发或继发的椎管狭窄症。 3、明显的粘连性蛛网膜炎。 4、术后腰椎不稳，经常性腰疼，严重影响工作和 生活者。 5、对于怀疑为神经根周围纤维化症者，我们认为 应该避免手术。 2.5 再次手术的注意事项 1、粘连严重，注意分清与周围组织关系， 规律是在分离、解剖过程中，一定是由正 常组织向病变组织分离。 2、充分暴露手术部位，应用神经根剥离子 向神经根周围，硬膜腹侧进行探查，避免 粘连和游离的髓核组织残留。 3、考虑到稳定性，一般