医学3葡萄膜炎课件

眼科学 宁玉贤 天津医科大学眼科中心 葡萄膜炎 uveitis 第一节 概 述 l葡萄膜由前向后分为三部分：虹膜 睫状体 脉络膜 虹膜：调节瞳孔大小，进而调节进入眼内光线的 量 睫状体：主要参与房水的形成和眼的调节 脉络膜：主要供给外层视网膜营养，参与视网膜 代谢和温度的调节，并起到遮光暗房的作用，保 证视网膜成像清晰 l葡萄膜易感因素 葡萄膜富含黑色素相关抗原 视网膜及晶状体含有多种致葡萄膜炎活性抗原 脉络膜血流丰富而缓慢 l葡萄膜炎：指发生于葡萄膜、视网膜血管 和玻璃体的炎症 l葡萄膜炎的病因和发病机制 感染因素 外伤（机械性 物理性 化学性） 自身免疫应答 免疫遗传因素 l分类 根据病因分类 l感染性 l非感染性 根据临床和病理特点分类 l肉芽肿性 l非肉芽肿性 根据炎症所在的解剖位 置分类 l前葡萄膜炎：虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫 状体炎 l中间葡萄膜炎：发生于 睫状体平坦部和玻璃体 基底部的炎症 l后葡萄膜炎：发生于视 网膜、视网膜血管、脉 络膜和视网膜色素上皮 的炎症 l全葡萄膜炎：累及眼前 后段的眼内炎症 根据病程分类 l急性炎症：病程短于3个月 l慢性炎症：病程长于3个月 前葡萄膜炎 l定义：发生于虹膜和睫状体的炎症 l临床表现 症状；典型症状疼痛、畏光和视力下降 体征 l睫状充血或混合充血 睫状充血：位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血 混合性充血：同时存在有睫状充血和结膜充血 l角膜后沉着物 定义；炎症细胞或色素等沉积于角膜后表面 形成条件：角膜内皮损伤和房水中炎症细胞或色素存在 睫状充血 类型 根据大小 l尘状 主要为中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成 主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性前葡萄膜炎 l中等大小 成分同尘状 主要见于Fuchs综合征和单纯疱疹病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜 炎 l羊脂状 主要由单核细胞和类上皮细胞沉积而成 主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎 根据分布 l下方三角形分布：最常见于多种类型前葡萄膜炎和全 葡萄膜炎 l角膜瞳孔区分布：主要见于Fuchs综合征，Posner- Schlossman综合征和单纯疱疹病毒性角膜炎伴发的前 葡萄膜炎 l角膜后弥漫性分布：主要见于Fuchs综合征和单纯疱 疹病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎 根据颜色 l白色：炎症所致 l色素：炎症消退期，消退期后或非炎症性疾病 羊脂状KP：肉芽肿性葡 萄膜炎的活动期改变 陈旧KP：脂状KP变为透明 ，肉芽肿性葡萄膜炎处于 静止期 l前房闪辉 定义：裂隙灯检查时，通过前房的光带表现为发 白的光束 意义：直接反映房水中蛋白浓度升高，间接反映 血-房水屏障功能的破坏 l前房细胞 前房炎症细胞是活动性前葡萄膜炎或活动性全葡 萄膜炎的可靠指标 房水闪辉和房水细胞 分级 前房闪辉 房水细胞/每个视野 0级 无 无 微弱 510个 中等：可辨虹膜细节 1120个 显著：难辨虹膜细节 2150个 严重：大量纤维素性渗出物 51个 房水闪辉和前房积脓 l虹膜改变 虹膜肿胀，变厚：多见于非肉芽肿性前葡萄膜炎 虹膜后粘连：虹膜与晶状体前表面因纤维素性渗 出和增殖引起的粘连，如虹膜后粘连达到360o， 则称为瞳孔闭锁 虹膜膨隆：虹膜广泛后粘连时，房水不能由后房 流向前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移 而成膨隆 l虹膜结节 Koeppe结节：分布于瞳孔领，两种形状：绒毛 样外观（非肉芽肿性炎症）和胶冻状外观（肉芽 肿性炎症） Busacca结节：分布于虹膜实质内，主要见于肉 芽肿性葡萄膜炎 虹膜实质中单个粉红色不透明结节：主要见于类 肉瘤引起的前葡萄膜炎 Koeppe 结节 l瞳孔改变 瞳孔膜闭：瞳孔区有纤维素性渗出膜覆盖 瞳孔缩小或形状不规则 l房角改变：房角粘连甚至关闭 l晶状体改变：色素沉着或并发性白内障 l玻璃体改变：炎症细胞 l眼后节改变：反应性囊样黄斑水肿或视乳 头水肿 瞳孔后粘连 l并发症 并发性白内障 继发性青光眼 低眼压及眼球萎缩 瞳孔闭 锁、周 边虹膜 前粘、 继发青 光眼 l急性前葡萄膜炎 临床表现：急性起病，典型症状疼痛、畏光、视 力下降。检查可见睫状充血，尘状KP，显著的 前房闪辉，大量的前房炎症细胞，可伴有前房纤 维素性渗出甚至前房积脓，瞳孔缩小，虹膜后粘 连 诊断：重要的是确定出葡萄膜炎的病因或类型 鉴别诊断 l急性结膜炎：急性起病，异物感，烧灼感，分泌物多 ，可伴有眼睑肿胀，显著结膜充血，无前葡萄膜炎的 体征 l急性闭角型青光眼：急性起病，视力突然下降，伴有 头疼，恶心，呕吐，角膜上皮水肿，角膜雾状混浊， 前房浅，前房闪辉，瞳孔呈竖椭圆形散大，眼压显著 升高 l眼内肿瘤或肿瘤的眼内转移：相关检查及病史可以鉴 别 l与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别：有相关眼 后节改变 l治疗 原则：应立即扩瞳以预防虹膜后粘连和拉开新鲜 的虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织的破坏和 并发症的发生 方法 l睫状肌麻痹剂 l糖皮质激素滴眼剂 l糖皮质激素结膜下注射 l糖皮质激素后Tenon囊下注射和全身应用 l非甾体消炎药 l病因治疗 l并发症治疗 l慢性前葡萄膜炎 临床表现：一般无睫状充血或仅有轻微的睫状充 血，尘状、中等大小或羊脂状KP，Koeppe结节 和/或Busacca结节，易发生并发性白内障、继发 性青光眼 诊断：根据KP、前房闪辉、虹膜和瞳孔改变 治疗 l不伴有全身疾病者：主要给予局部治疗 l合并全身疾病者：在局部治疗基础上多需全身使用免 疫抑制剂 中间葡萄膜炎 l定义：一组累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、 周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病 l病因和发病机制：尚不完全清楚 l临床表现症状：有很大差异 体征：典型改变：玻璃体雪堤样改变，雪球状混浊 l眼前段改变 l玻璃体及睫状体平坦部改变：玻璃体雪球状混浊和玻璃体 炎症细胞最常见 l视网膜脉络膜改变 并发症 l黄斑病变：囊样黄斑水肿 l并发性白内障：主要表现为晶状体后囊下混浊 l其他并发症：视网膜病变 诊断 l根据典型的临床表现 l实验室检查和辅助检查 l以下情况应详查眼底 出现飞蚊症并有加重倾向者 其他原因难以解释的晶状体后囊下混浊者 不能用其他原因解释的囊样黄斑水肿 治疗 l视力0.5以上，后极部视网膜无明显活动性炎症者，可 随访观察 l视力低于0.5或后极部有明显炎症和囊样黄斑水肿者应 给予药物治疗 l感染因素所致者，应根据病原体及药物敏感性进行相 应抗感染治疗 l药物治疗无效者，考虑进行手术治疗 中间葡萄膜炎 l累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病 l根据典型的玻璃体雪球样混浊、雪堤样改 变以及下方周边视网膜血管炎等改变，可 做出诊断 后葡萄膜炎 l定义：一组累及脉络膜、视网膜、视网膜 血管、视网膜色素上皮、玻璃体的炎症性 疾病 l根据炎症原发部位及累及部位分类 脉络膜炎和视网膜色素上皮炎 视网膜炎 视网膜血管炎 l临床表现 脉络膜炎和视网膜色素上皮炎 l视网膜下白色或黄白色病变,可伴有神经上皮脱离 l玻璃体反应较轻 视网膜炎 l视网膜水肿和渗出 l一些患者可出现眼前段反应 视网膜血管炎 l血管狭窄、血管鞘、血管闭塞成白线 l视网膜肿胀、出血 l明显的玻璃体炎症反应 视网膜血管炎 l诊断 根据临床特征 FFA或ICGA确定范围性质 详细询问病史,确定病因和类型 相关实验室检查 l治疗 目的 l消除炎症,解除痛苦,保存和提高视力 l预防并发症 l预防炎症复发 策略 l首选毒副作用小或对全身影响小的药物 l冲击疗法迅速控制病情 l长期用药治疗复发性葡萄膜炎 l中药抑制免疫抑制剂的副作用促进炎症的吸收 全葡萄膜炎 panuveitis l定义：发生于虹膜睫状体、脉络膜、视网 膜、视网膜血管和玻璃体的炎症的总称 lDefinition: the inflammation involves the iris, ciliary body, choroid, retina, retinal vasculature and vitreous 强直性脊椎炎 l定义:一种病因不完全清楚 的,主要累及轴骨骼的特发 性关节炎,约20%-30%患 者发生急性前葡萄膜炎 l临床表现 多发于青壮年 典型全身表现:腰骶部疼 痛,脊椎活动受限 葡萄膜炎表现:急性炎症, 呈肉芽肿性;累及双眼,单 眼发病,双眼交替 l诊断 根据急性前葡萄膜炎表现,腰骶部疼痛,脊椎活动 受限病史 参考X线检查 l治疗 前葡萄膜炎局部治疗 脊椎病变就诊风湿病专科 Vogt-小柳原田病 l定义:一种病因尚不完 全清楚,累及全身多个 系统的炎症性疾病,典 型的表现为双侧肉芽 肿性葡萄膜炎,常伴有 脑膜刺激征、听力障 碍、耳鸣、脱发、毛 发变白、白癜风等病 变 l临床分期 前驱期(葡萄膜炎发生前37天) l全身改变为主 后葡萄膜炎期(葡萄膜炎发生后2周内) l双侧弥漫性脉络膜炎 ,脉络膜视网膜炎,视乳头炎,神经视网 膜炎等 前葡萄膜炎受累期(葡萄膜炎发生后2周2月) l后葡萄膜炎期改变 l前节表现 l渗出性视网膜脱离发生率高 前葡萄膜炎反复发作期(葡萄膜炎发生2个月后) l转化为慢性炎症 l诊断 临床表现 FFA/ICGA CSF检查 超声检查 l治疗 激素治疗 并发症可应用手术治疗 Behcet病 l定义:一种以复发性口腔溃疡、葡萄膜炎、 多形性皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多 系统多器官受累的疾病 l临床表现 眼部表现:非肉芽肿性全葡萄膜炎,复发频繁,有自 愈倾向 口腔溃疡:通常是最初表现,多发性,反复发作,疼痛 明显 皮肤损害:最多见结节性红斑,皮肤过敏反应性试 验阳性 生殖器溃疡:疼痛明显,易复发 其他改变 l急性游走性关节炎:膝关节最易受累,一般不引起关节变 形 l血栓性静脉炎:多见于下肢 l中枢神经系统异常 l胃肠道改变:回盲部多发性溃疡 l前庭功能障碍 l诊断 国际Behcet病研究组制定的标准为 复发性口腔溃疡(一年内至少复发3次) 下面四项中出现两项即可确诊 l复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕 l眼部损害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或 视网膜血管炎) l皮肤损害(结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后 的痤疮样结节) l皮肤过敏反应试验阳性 l治疗 不宜长期大剂量使用糖皮质激素 治疗药物主要是免疫抑制剂 有时需联合用药,治疗时间一般在一年以上 治疗过程中定期复查肝肾功能,血常规和有关检查 可适当联合中药治疗 交感性眼炎 l定义:发生于单侧眼球穿通伤或内眼术后的一种双 侧肉芽肿性葡萄膜炎 受伤眼或手术眼被称为诱发眼或刺激眼,另一眼则被成为 交感眼 l临床表现 潜伏期长短不一 可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎或全葡 萄膜炎 l诊断 病史 临床表现 FFA/ICGA l治疗 首选糖皮质激素治疗 可联合应用免疫抑制剂 l预防 及时修复伤口 应用抗生素预防感染 Fuchs综合征 l定义:一种主要累及单眼的伴有虹膜脱色素的非肉 芽肿性睫状体炎 l临床表现 安静的白眼 轻度的前房反应 特征性KP及KP分布方式 虹膜脱色素,虹膜萎缩和异色 不出现虹膜后粘连 虹膜结节:主要是Koeppe结节 个别出现周边视网膜脉络膜炎 l诊断 临床表现 l治疗 一般不需要糖皮质激素治疗 前房炎症明显时,短期应用糖皮质激素点眼 非甾体消炎药控制炎症 并发症行相关处理 急性视网膜坏死综合征 acute retinal necrosis l定义:由疱疹病毒感染引起的炎症性疾病,典 型地表现为从周边部向后极部推进的视网 膜坏死,以视网膜动脉炎为主的血管炎,明显 的玻璃体后混浊和后期的视网膜脱离 l临床表现 隐匿起病 眼前段改变:睫状充血,细小或羊脂KP,前房闪辉 玻璃体混浊和炎症细胞浸润 视网膜坏死:由中周部呈环状向周边及后极部推进 视网膜血管炎: