医学心脏骤停和心脏性猝死课件

心脏骤停和心脏性猝死 （Sudden Cardiac Death） 南华大学附二医院心内科 匡 希 斌 心脏骤停和心脏性猝死 q概 述 q 病 因 q 病 理 q病理生理 q临床表现（一） q心脏骤停处理（一） q心脏复苏后的监护（一） q心脏骤停的预后 q心脏骤停病人的预防 概 述 定义：心脏原因引起无法预测的自然死亡。病人突发 心脏骤停如能及时采取正确有效心肺复苏病人得以存 活称心脏骤停，如未复苏或复苏失败称为猝死。 时间：从急性症状到死亡时间1小时内（WHO），亦 有24小时。 机制：心室颤动（ventricular flutter）70-75 心室停顿（ ventricular pause）20-25 无脉电活动（pulseless electivity activity， PEA）5 病 因 冠心病 80 其它心脏病：心肌病、心辩疾病（ 515 ） 充血性心力衰竭，如EF低于30是猝死最强 预测因素 原发性电生理紊乱：先天性或后天性QT间期 延长综合征、Brugada综合征、神经内分泌等 因素 病 理 80心脏性猝死主要是冠心病，常见病理变 化为： 广泛的多支冠状动脉粥样硬化 急性冠状动脉血栓形成 冠状动脉痉挛引起的急性缺血 病理生理 冠状动脉狭窄或痉挛，导致心肌的缺血或长期 超负荷等使心肌丧失了电稳定性而引起心室颤 动（快速心律失常） 严重的心脏病变累及心内膜下浦肯野纤维，使 各级起搏点丧失了正常的起搏功能（特别是心 室）导致严重的心动过缓与心室停顿 无脉电活动：1、原发性见于严重心脏病终末期（心衰）、 急性缺血或长时间心脏骤停复苏后。2、继发性见于大面积心肌 梗塞、急性心包填塞 临床表现（一） 可分四个时期： 前驱期 猝死前数天或数月有胸痛、心悸等（ 但亦可无前驱表现） 终末事件开始 心率加快、室性异位搏动、室 性心动过速等，持续约1小时内 临床表现（二） 心脏骤停 血液循环立即停止，由于脑组织对 缺氧最敏感，临床立即表现循环系统和神经系 统症状，依次为： 1、心音立即消失 2、脉搏消失，血压为0 3、5-15秒后意识丧失，15秒以上抽搐，随 后 进入昏迷状态 4、20-30秒内呼吸断续呈叹息样呼吸，30 秒 后停止呼吸 临床表现（三） 5、45秒后瞳孔开始散大 6、1-2分钟后瞳孔固定 7、4-6分钟内发生不可逆脑损害 8、随后进入生物学死亡（心脏停搏叫临床 死 亡） 心脏骤停处理（一） v心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation CPR） v心肺脑复苏（ Cardiopulmonary Resuscitation Cerebral Resuscitation CPCR ） 心肺复苏时间是关键（4分钟极限） 心脏骤停处理（二） 徒手心肺复苏一 v 判定病人 1、意识丧失 2、心音消失 3、大动脉搏动消失 4、轻推并呼叫病人 心脏骤停处理（三） 徒手心肺复苏二 v可试行拳击复律一次 方法： 从20-25cm高度坚定 地给胸骨中、下1/3处 一击。 v 如有条件可电除颤一次 。 v 呼救 心脏骤停处理（四） 徒手心肺复苏三 初级心肺复苏 心肺复苏A、B、C 心脏骤停处理（五） 徒手心肺复苏（四） v 清理气道（A） 1、 将病人卧于硬的平面 2、 拿去枕头，抬高颈部 3、清除口腔异物（包括假牙） 心脏骤停处理（六） 徒手心肺复苏（五） v 人工呼吸（B） 1、一手插入颈后，向 上托起。 2、一手按压前额使头 后仰。 3、颈项过伸。 心脏骤停处理（七） 徒手心肺复苏六 1、急救者将压前额手的姆 、食指捏闭病人的鼻孔 。 2、另一手托下颌。 3、将病人口张开。 4、作深呼吸。 5、用口紧贴并包住病人口 部吹气。 6、看病人胸部升起，方为 有效。 心脏骤停处理（八） 徒手心肺复苏七 7、吹气后稍将头抬起，可见胸廓自动回缩。 8、每5秒使肺扩张一次。 9、一人操作与胸外按压比为2：30, 双人为1： 5 心脏骤停处理（九） 徒手心肺复苏九 v 建立有效循环（胸外 心脏按压术，C） 术者腰围必须比病人 胸廓高 心脏骤停处理（十） 徒手心肺复苏十 1、用手触摸颈动脉是否有搏动 2、用一手的掌根按压在病人胸骨中下1/3段 交界区。 3、另一手压在该手的手背上，双手手指均应 翘起不能平压在胸壁。 心脏骤停处理 （十一） 徒手心肺复苏十一 1、双肘关节伸直。 2、利用体重和肩臂 力量垂直向下挤压。 3、使胸骨下陷4cm 。 4、略停顿后在原位 放松，但手掌不能离 开胸壁定位点。 心脏骤停处理（十二） 徒手心肺复苏十二 1、每分钟按压80- 100次 2、每次按压深度为3- 5cm 3、按压不能片刻中断 ，必 须停止最好不超过 7秒。 心脏骤停处理（十三） 徒手心肺复苏十三 v检查复苏是否有效 1、颈动脉出现搏动。 2、瞳孔由大缩小。 3、紫绀减退，自主呼吸恢复。 4、收缩压60mmHg（8kPa）以上 心脏骤停处理（十四） 徒手心肺复苏十四 v 死亡征象： 1、瞳孔散大固定30分钟以上 2、深昏迷无由主呼吸（脑死亡） 3、心脏持续按压1小时（包括药物治疗），心电图 仍无电活动（心脏死亡） 心脏骤停处理（十五） 徒手心肺复苏十五 v 并发症： 1、肋骨骨折 2、心包积血和填塞 3、血胸、气胸 4、肺挫伤、肝、脾破裂 5、脂肪栓塞 心脏骤停处理（十六） 高级心肺复苏高级生命支持 如有条件立即行气管内插管行气囊或呼吸机 辅助呼吸 心脏骤停处理（十七） 除颤和复律 如有条件立即用除颤，双向波用150200J、 单向波用360J，如1-2次不能纠正，给予碳酸氢钠后 再次进行 药物治疗 v 室颤 药物除颤：首选利多卡因，如为细颤先静注1mg 肾上腺素。无效可选普鲁卡因酰胺、溴苄胺或胺碘酮 心脏骤停处理（十八） 药物治疗 v心室停搏：1、肾上腺素1、3、5mg静注，也可选血 管加压素40U静注一次 2、三度房室传导阻滞（无室性逸搏）异丙 肾上腺素、阿托品各1mg静注，有条件心内膜起搏 v电机械分离（无脉电活动） 1、心包填塞立即心包穿刺抽液 2、缓慢无效的自主心律治疗同心室停搏 心脏骤停处理（十九） 药物治疗 v纠酸：酸中毒影响复苏（特别是除颤）、心律紊乱、 抗休克疗效 1、保证充分的肺泡通气，在保证有效循环情况下 ，维持有效通气多数代谢性酸中毒可得到改善 2、时间过长者、没有明确的血PH、Po2、 Pco2、 co2cp之前可按下述公式补碱 停搏时间（分）8所需5碳酸氢钠毫升数 有效心脏按压（分）4所需5碳酸氢钠毫升 数 心脏骤停处理（二十） 药物治疗 v 钙剂：过去认为钙直接兴奋心肌、促进心肌产生自主 心律及增强心肌收缩力，但大量研究证明，心脏停搏 时用钙剂无价值，高钙可能有害。 所以，除有高血钾道、低血钙、钙通道阻滞剂中 毒外，不常规使用钙剂 心脏复苏后的监护（一） 心脏复跳后有再次停搏危险，并可能发生心、 脑、肾损害导致严重并发症和后遗症，所以复 苏后的病人仍要密切观察。 一般处理 1、心电监护密切关察生命体征 2、维持呼吸道通畅，持续给氧 3、支持疗法，能量合剂 4、维持水电解质和酸碱平衡，记24小时出入水量 积极治疗心脏骤停的原发病，如室颤 心脏复苏后的监护（二） 防治脑缺氧和脑水肿 脑复苏是心肺复苏成功的 最后关键 1、降温（冰帽、冰袋加 冬眠）保持肛温30-32 度 2、脱水：渗透性利尿配 合降温（甘露醇、呋塞 米） 3、防止抽搐（地西泮） 4、高压氧 5、促进早期脑血流灌注 ：抗凝、钙拮抗剂 心脏复苏后的监护（三） 防治急性肾衰竭 如每小时尿量少于30ml，排除肾前性少尿 （休克、有效血容量不足），提示急性肾衰 1、严格限制水入量 2、防止高血钾 3、必要时血液透析 4、待恢复排尿后及时补充水、钠 心脏骤停的预后 室颤早期除颤并预防心律失常发生预后好 ，心脏停搏