产后出血七版课件

产后出血 中南大学湘雅医院妇产科 曹兰琴 一、概述一、概述 v产后出血(postpartum hemorrhage)： 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml（主要 发生在第三产程和产后2小时内）。 Excessive bleeding(500ml) during the first 24 hours after delivery . 为分娩期严重并发症，可短期内大出血而休克 目前居我国孕产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的23 因估计失血量偏少实际发病率更高 二、病因二、病因 产后出血产后出血 病病 因因 子宫收缩子宫收缩 乏力乏力 凝血功能凝血功能 障碍障碍 胎盘胎盘 因素因素 软产道裂软产道裂 伤伤 （一）子宫收缩乏力（子宫收缩乏力（Uterine Uterine AtonyAtony ） 是产后出血最常见的原因 全身因素： 精神过度紧张，体质虚弱，合并慢性全身性 疾病等 产科因素： 产程延长，前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高 血压疾病 子宫因素： 子宫肌纤维过分伸展（多胎、巨大儿、羊 水过多），子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌 瘤剔除术后等），子宫病变（子宫肌瘤、 子宫畸形等） 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂 宫颈宫颈 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 前置胎盘血窦开放附着的子宫前置胎盘血窦开放附着的子宫 下段收缩不良下段收缩不良 胎儿胎儿 子宫内膜子宫内膜 胎盘胎盘 脐带脐带 宫颈宫颈 出血出血 胎盘早剥胎盘早剥- - 子宫肌层有渗血子宫肌层有渗血收缩不良收缩不良 图1 双胎或多胎双胎或多胎- - 子宫肌纤维过度伸展子宫肌纤维过度伸展 胎儿胎儿胎儿胎儿 胎盘胎盘 宫颈宫颈 脐带脐带脐带 脐带 阴道阴道 图2 肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 内膜下肌瘤内膜下肌瘤 带蒂带蒂 浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 带蒂带蒂 内膜下肌瘤内膜下肌瘤 子宫肌瘤、子宫肌瘤、子宫畸形子宫畸形 - - 影响子宫的收缩、缩复。影响子宫的收缩、缩复。 图图3 3 （二）胎盘因素二）胎盘因素 vv胎盘滞留胎盘滞留(retained placenta):(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 vv胎盘粘连胎盘粘连(placenta (placenta accretaaccreta) )或或胎盘植入胎盘植入(placenta (placenta incretaincreta): ): 胎盘粘连胎盘粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层 胎盘植入胎盘植入穿入子宫壁肌层（穿入子宫壁肌层（T4T4） 部分性：子宫收缩不良，剥离面血窦开放致大部分性：子宫收缩不良，剥离面血窦开放致大 出血出血 完全性：可无出血完全性：可无出血 vv胎盘部分残留胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起 出血出血 影响胎盘正常剥离与娩出的因素影响胎盘正常剥离与娩出的因素 v胎儿娩出后过早牵拉脐带或按压子宫，影 响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放 出血 v宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致 胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收 缩止血 影响胎盘正常剥离与娩出的因素影响胎盘正常剥离与娩出的因素 v宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫子宫痉 挛性宫缩宫颈内口收缩环剥离的胎盘 嵌顿于宫腔妨碍正常宫缩出血（血块 多聚于子宫腔内，呈隐性出血） v子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术 损伤蜕膜发育不全胎盘附着面广、胎 盘粘连，甚至形成植入性胎盘 v挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常 胎盘胎膜残留 （三）软产道裂伤（软产道裂伤（Obstetric lacerationObstetric laceration） v产钳助产、臀牵引术等阴道手术 助产 v巨大儿分娩、急产 v软产道组织弹性差而产力过强 v接生保护会阴不当 （四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍(coagulation defects)(coagulation defects) 血液系统合并症 (原发性血小板减少、再生障碍性贫血等) 凝血功能障碍,导致产后切口及子宫血窦大 量出血 产科并发症 (胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前 期等) 可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫 大量出血 三、临床表现三、临床表现 v阴道流血过多 v继发失血性贫血，休克 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏 细数、血压下降，脉压缩小时 ，产妇可能已处于休克早期 v感染 v短时大量出血 希恩综合征 （一）（一）子宫收缩乏力子宫收缩乏力 v产程中已存在宫缩乏力的因素： 产程延长（Prolonged labor） 胎盘剥离延缓（Delayed placental separation） 特点：胎盘娩出后阴道流血多，间歇性、暗红、有 血块(子宫收缩时出血少，间歇时阴道流血增多) v体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血 流出;加强宫缩阴道流血少。 （二）胎盘因素（二）胎盘因素 v胎盘娩出前阴道出血量多 v胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连 或植入 v胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考 虑胎盘滞留或剥离不全 v下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 （三）软产道裂伤三）软产道裂伤 v胎儿娩出后立即发生阴道持续不断流血，色鲜红 v宫颈裂伤：多发生于3点或9点处 v会阴裂伤(perineal laceration) I、II、III、 度 （T5） v伴阴道疼痛，肛门坠胀而阴道流血不多，应考虑 隐匿性软产道损伤，如阴道血肿(Vaginal hematoma) (T6) v其他还包括会阴血肿( perineal hematoma )、后 腹膜血肿( retroperitoneal hematoma)（T7-8） （四）凝血功能障碍四）凝血功能障碍 v孕前或妊娠期有出血倾向（Bleeding tendency ） v胎儿娩出后阴道大量或少量持续出血，且血液 不凝，止血困难（Bleeding without clotting, not easy to stop） v身体其他部位出血 v凝血功能检查异常 四、诊断四、诊断 （一）测量失血量有三种方法： v称重法： 失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血 前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) v容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量 。 v面积法： 单层中单 面积17cm18cm = 10ml 血 双层中单 面积16cm17cm = 10ml 血 四层纱布垫 面积11cm12cm = 10ml 血 （二）（二）产后出血原因的诊断产后出血原因的诊断 v子宫收缩乏力： 胎盘娩出后阴道流血 宫底升高，子宫质软、轮廓不清 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴 道流血减少或停止 v胎盘因素： 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大 量流血，应考虑胎盘因素 断续出血，血色陈旧 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留 v软产道裂伤： 胎儿娩出后立即出血，持续出血，血色鲜红 应仔细检查软产道： 宫颈裂伤-多发生在3、9点处 阴道、会阴裂伤分为4度 凝血功能障碍： 产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难 ，全身多部位出血 根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝 血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断 五五 、 处理处理 处理原则： v针对出血原因，迅速止血 v补充血容量，纠正失血性休克 v防止感染 （一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力 加强宫缩是最有效的止血方法 1、按摩子宫 2、应用宫缩剂 (1)缩宫素（oxytocin）:10u加于0.9%氯化 钠注射液500ml中静脉滴注，或缩宫素10u 直接注射于宫体； (2)麦角新碱：0.20.4mg肌注，心脏病、高 血压、妊高征者慎用； (3)前列腺素类药物：米索前列醇等。 3、宫腔纱条填塞法 v大纱条：宽6-8cm，长1.5-2.0m ，厚4-6层纱布 v填塞时不留缝隙 v24-48 小时取出 v取出前静滴催产素 v同时予抗生素预防感染 4、结扎子宫动脉及髂内动脉 5、子宫及髂内动脉栓塞 6、子宫切除 （二）胎盘因素（二）胎盘因素 （三）软产道损伤（三）软产道损伤 应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤(T13-16) 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流 （ 四）凝血功能障碍四）凝血功能障碍 v排除其它三个原因所致的出血 v尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原或凝 血酶原复合物 v并发DIC按DIC处理 （ 五）出血性休克五）出血性休克 v估计出血量判断休克程度 v针对病因止血抢救休克 v建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 v给氧，纠正酸中毒，应用升压药物与皮质 激素改善心、肾功能 v广谱抗生素防治感染 六、预六、预 防防 1、重视产前保健（产前预防） 积极治疗各种妊娠合并症及并发症 2、正确处理产程（产时预防） 第一产程：防止产妇疲劳和产程延长 第二产程：正确使用腹压，保护好会阴，阴道 手术轻柔 第三产程：预防产后出血的关键，正确处理胎盘 3、加强产后观察（产后预防） 产房内观察2小时，注意产妇的生命体征、自觉症 状、宫缩情况及阴道流血情况 胎盘因素胎盘因素 胎盘植入胎盘植入（完全型（完全型 ） 胎盘粘连胎盘粘连胎盘植入胎盘植入（不完全型）（不完全型） 图4 会阴裂伤分度会阴裂伤分度 I I度度 II II度度 IIIIII度度 IVIV度度 图5 阴道壁血肿阴道壁血肿 图6 会阴血肿会阴血肿 图7 后腹膜血肿后腹膜血肿 图8 按摩子宫按摩子宫 腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底 腹部腹部- -阴道阴道 双手按摩子