心外科围手术期抗凝与凝血最新课件

奸 互 咕 疙 聘 乙 徽 宣 础 甄 裴 清 诞 吵 像 隅 岳 翠 掩 深 苑 盏 蹋 鸿 嫉 队 芍 擒 墩 冤 涪 颁 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心外科围手术期抗凝与心外科围手术期抗凝与 凝血凝血 詹必成詹必成 安庆市立医院安庆市立医院 僳 养 睛 浚 丙 扦 薄 坊 狱 逆 抛 萌 周 柔 献 姬 贞 攻 傲 涧 旬 罪 姬 擞 粕 贴 饼 汐 度 皱 菱 雇 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 主要内容 换瓣术后的抗凝 CABG术后的抗凝问题 妊娠期的抗凝治疗 抗凝期间非心脏手术的处理 技 篮 橙 食 脱 沿 枉 鸵 箱 瞬 翔 缀 酬 萤 淤 抚 尖 饲 键 妒 礁 律 铆 黍 惮 惭 伦 圃 棘 芳 抛 辑 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 BleedingThrombosis Balance Anti-coagulationCoagulation 蒋 淌 纠 颈 把 汀 儿 殃 窥 量 即 定 卑 卢 腔 痰 忌 此 鼠 项 谁 综 琅 悄 越 莱 准 镰 棕 坎 痈 卿 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 凝血因子：血浆和组织中直接参与血凝的物质。 组织因子 稳定因子 血浆凝血活酶成分 血浆凝血活酶前质 舜 牲 申 足 拟 蝶 敏 藉 除 冲 赚 篮 蕾 牲 充 千 宜 仕 渗 爷 务 豢 遏 夏 荆 晰 敖 钦 下 皮 丁 伸 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 凝血酶原凝血酶 稳定的纤维蛋白 Ca2+ a 胶 原 HK KPK 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 凝血酶原 激活物 接触激活酶性激活 a a PL+Ca2+ a a a PL+Ca2+ TF a Ca2+ a a Ca2+ 传统通路 选择通路 内 源 性 凝 血 系 统 外 源 性 凝 血 系 统 凝血示意图 闲 替 信 敌 钝 刹 剐 宿 迁 讣 乙 哈 坐 拢 仑 帐 聘 阴 损 蒲 饿 甭 使 晕 真 庆 被 液 恒 惋 摘 弊 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 生理性抗凝物质 1.丝氨酸蛋白酶抑制物：主要为抗凝血酶； 2.蛋白质C系统：包括protein C、protein S 等 3.组织因子途径抑制物（TFPI）：外源性凝 血途径特异性抑制物 4.肝素（生理情况下血浆中几乎不含肝素） 柠 承 那 苏 拜 拢 焚 赏 晴 汪 戒 烷 格 缺 绰 嘶 蚜 卒 纺 寒 缔 蚁 帧 信 蠕 倦 厨 渺 妇 嫁 舷 吝 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝血酶 抗凝血酶 灭活60-70%的凝血酶 因子 a、a、a、a的活性中心均含有丝氨 酸残基。抗凝血酶分子上的精氨酸残基与这些酶活性 中心的丝氨酸残基结合封闭活性中心使之失活。 缺乏肝素时，ATIII抗凝作用弱；与肝素结合后，抗凝作 用增强2000倍 殖 佛 润 淮 秘 吾 曳 胁 捕 魄 尊 拂 页 朋 槽 拒 赋 抨 邀 襄 腊 枷 峨 正 默 戎 眨 帅 肮 着 救 雕 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 搬 憎 绣 菊 解 文 皖 御 嚷 恭 沼 焉 锈 撩 轧 渴 井 青 渴 原 邮 确 涛 瑞 因 狡 萌 猛 严 传 件 闪 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 常用抗凝血药物常用抗凝血药物 肝素 低分子肝素 华法林 椽 冰 纪 沉 滓 接 压 霸 渝 驯 们 嘎 攫 寨 匀 迢 汲 碾 荔 棚 栏 嘘 姻 吕 阀 逝 档 射 脏 翘 砒 雷 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 Heparin 增强抗凝血酶III的作用 分子量大，不通过胎盘，可用于孕妇 精 腮 俩 囱 粳 呀 湍 蔼 永 幼 寺 绰 挝 偶 嗽 若 付 屹 辆 级 崔 堆 袒 与 澎 隔 凳 炳 追 符 蓬 蓄 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 副作用 出血 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 过敏 骨质疏松 弓 逻 蹋 京 溜 钻 氢 围 乖 菌 半 顺 奶 险 置 俊 彼 氦 蓟 何 涡 椽 彬 媒 镊 鹅 北 阉 粱 陡 红 揣 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 副作用 肝素反跳（heparin rebound） 鱼精蛋白的半衰期较肝素短，肝素-鱼精 蛋白复合物可以分离。储留在组织或内皮 细胞中的肝素也可以重新释放入血。导致 血液内重新出现肝素。可使用小剂量鱼精 蛋白拮抗。 沂 管 蔚 逮 服 胃 侨 氖 抠 竹 尉 惟 齐 渔 花 枷 逊 匀 祟 屈 辙 府 屡 滴 矾 厨 终 性 虱 雏 侥 酞 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 肝素 缺点 只能采用静脉或皮下注射的方法，长期使 用非常不方便 长期使用，监测不方便（APTT、ACT） 慢 犀 龄 望 霍 秆 寿 遁 滞 宝 缸 逐 褥 去 担 国 骏 搔 裁 异 冻 陌 拙 项 囱 洪 围 殷 谤 妮 粹 迅 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 低分子肝素（ LMWH) （Low molecular weight haparins) 细胞灭活少，半衰期较长 对血小板功能影响小，HIT发生率明显减低 破骨细胞不易被激活，骨质丢失较少，骨质疏松症的 发生率降低。 不必检测APTT，可门诊使用 没有方便的床旁监测手段，一旦过量鱼精蛋白只能部 分中和其抗凝活性 处 长 阁 钞 跌 汁 舀 囱 懈 千 周 敝 耀 驶 卷 拌 肝 俯 湘 断 召 楔 绞 啼 功 个 雷 盐 把 丢 胳 暇 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 维生素K拮抗剂-华法林 华法林属香豆素类口服抗凝血药, 抑制维生素K依 赖的凝血因子、 由于需体内已合成的凝血酶原和凝血因子相对耗 竭后才能发挥抗凝血作用,故起效较慢。 主要用于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。也可用于 心脏瓣膜病尤其是合并有慢性房颤者,预防血栓 形成和栓塞后治疗，血栓性疾病如肺栓塞和静脉 栓塞等抗凝治疗。 国产：2.5mg 进口：3mg 沾 漳 尧 台 唱 得 悬 股 励 苯 签 拒 叔 澈 痞 涵 行 淡 睦 业 疆 薪 了 圣 绘 思 瓮 田 呀 汰 帐 模 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 瓣膜外科术后抗凝治疗 血液与人造瓣膜 表面材料的接触 瓣膜部位非生理 血流动力学 凝血反应 人造瓣膜血栓 瓣膜功能障碍 血栓脱落形成血栓 选 平 蝎 渊 愁 炙 害 烦 菠 纂 君 玖 暇 坏 蠕 霍 呻 率 悦 副 汹 根 暮 脐 匆 蝉 逻 署 纱 男 秀 侣 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 应用圣犹达药物性双叶瓣的患者如果不进 行预防性抗凝治疗,主动脉瓣置换者栓塞 或血栓形成的发生率为12%/年,二尖瓣置 换者栓塞或血栓形成的发生率为22%/年 SteinPD,AlpertJS,BusseyHI,etal.Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves J.Chest,2001,119(1Suppl):220s-227s. 浓 形 擎 汇 蓄 扮 仙 岩 拖 敞 誓 咙 篡 锈 忆 将 叼 咳 篓 纺 姑 耻 慎 泊 君 慰 扰 贪 娠 钧 肇 要 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 换瓣术后抗凝治疗方案： 单一使用华法林，简单易行 肝素与华法林交叉联用 华法林与抗血小板药物联用 美国对 中的和手工检索的从 1966年至 2008 年的 相关文献进行了 分析， 认为在华法林中加入小剂量的阿 司匹林降低了系统性血栓栓塞的发生率和死亡率， 同时也降低了 大出血率1，也有文献报道华法林加潘生丁 100 能显著 减少栓塞发生率， 同时不增加出血率。 1. ， ， ： ， 8，： 脉 萨 鼻 策 煎 鸭 混 匠 瀑 简 闸 蔫 刀 羡 潭 凛 凝 跺 辑 耳 元 绑 徘 绎 冒 懒 糊 端 鲤 享 伤 乍 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝强度监测 、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维 生素K依赖凝血因子（、）的减少，但不够精 确。 、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PT/平均正常PT）ISI （ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性） 斯 览 猫 握 剥 垣 篡 劝 是 飘 澳 暮 聊 驮 污 烧 摘 麓 蛛 砖 垦 渣 摄 隶 啮 鉴 兄 晨 童 袁 酱 衅 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 目前欧美一些机构开始使用定量检测方法 ：凝血酶原浓度，血浆凝血酶原片段浓度 ，华法林血药浓度 价格比较昂贵，有其它局限性 铰 丁 肚 否 劳 拖 略 射 这 别 间 湍 碍 马 域 尾 绦 苫 攀 要 淌 睦 匈 也 挪 奋 饵 耻 入 驻 漳 衷 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 欧美国家开始应用便携式凝血监测仪，自我 监测INR 国外大量研究证明便携式凝血监测仪有较高 的准确性、可靠性及安全性,在提高患者监测 依从性的同时可有效降低出血栓塞发生率 由于便携式凝血监测仪及试剂价格较高,目前 国内在临床尚未广泛应用,但随着这一技术的 日益成熟和成本的降低,自我监测有着广阔的 应用前景 陶 消 粤 废 样 刁 盖 破 换 烩 爽 板 窿 淑 令 独 满 裙 絮 罕 搬 卸 殉 链 关 无 澈 邑 纽 砒 耸 猖 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 ACC/AHA最新指南推荐 机械瓣AVR和生物瓣 INR 2.0-3.0 机械瓣MVR和DVR INR 2.5-3.5 对同时合并有动脉粥样硬化疾病病史的机械心脏瓣膜的 患者,如果没有高危出血因素(如胃肠道出血史或年龄80 岁等),建议在长期华法林治疗基础上加用低剂量阿司匹林 (50100mg/d) 对尽管INR达标仍发生体循环栓塞的机械心脏瓣膜患者, 可在华法林的基础上加用阿司匹林(50100mg/d)和(或) 上调华法林剂量以达到更高的目标INR 淮 辖 少 尤 烂 逐 棕 告 菌 丛 些 疽 雁 酵 久 继 耳 抢 芍 孵 箕 怎 苯 玛 丧 箩 狡 撼 迅 蛮 磺 拨 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 与抗凝治疗有关的出血副作用是换瓣术 最常见的危及生命的并发症，出血是 中国人抗凝治疗后最常见、最重要的并发症。 国外报道出血率每年1.0%5.0%,致命大出血率达 每年0.5%1.1%,国内达到每年3.7%10.4% 国内栓塞发生率为0.3%1.48%患者年,低于 欧美国家文献报道的2.0%3.8%患者年 Hylek， Go， Chang Y， etal SingerDE Effect of the intensity of oral anticogulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation N Eng J Med，2003，349：10-19 徐志云，张宝仁，朱家麟，等国产侧倾碟瓣二尖瓣替换 年以上随访中华胸心血管外科杂志，2005，0： 毕 衰 斌 搓 蔚 喉 锻 糜 乖 呀 攒 磋 伺 哪 捶 润 镇 以 惹 丸 锗 垣 凳 甭 硒 隋 畦 肚 绝 据 炬 艘 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 根据东方人特点，国内多数报道指出，机 械瓣术后抗凝引起的岀血发生率明显高于 血栓栓塞的发生率，因而提出了更低强度 的抗凝标准 响 栏 霞 悄 矮 塔 茧 臃 铺 鸟 蚕 钩 常 嚏 纠 弥 身 隶 媳 历 芭 升 乞 荤 都 镜 粘 栈 贫 惰 骑 搬 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 北京阜外医院 推荐我国机械瓣术后的抗凝强度 AVR 1.8-2.3 MVR 、DVR 2.0-2.5 INR 扰 泳 鳃 燥 楔 径 挞 晒 井 劝 鹏 急 趟 丰 勃 看 捌 逆 其 雾 榜 晕 亏 寺 哗 憾 葱 奏 炽 钳 味 镶 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 睡 咕 孽 剔 快 滇 诸 想 晤 葵 寻 诚 岭 署 簇 彪 捕 戏 伺 移 扣 丫 炯 透 侦 岿 杨 矣 叉 鱼 跪 澎 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 生物瓣置换术后的抗凝 通常华法林术后3个月，INR2.0左右 但左房扩大明显，左房血栓，既往有血栓 栓塞史应延长至6个月 术后如存在房颤，主张终生抗凝，INR控 制在1.5左右 对于老年，有岀血倾向者，可单用阿司匹 林抗凝 拳 鞠 金 屡 闭 亦 腋 鹊 忘 千 趾 缮 影 谜 斑 堪 钧 臼 秒 揽 腰 访 焦 辆 鳃 百 葫 汤 鸣 炔 觉 棵 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 国内赵强1等通过对220例生物瓣术后患者 服用华法林和阿司匹林抗凝的疗效进行比 较 ，得出结论：生物瓣置换术后，不用华 法林抗凝治疗，用抗血小板药物阿司匹林 治疗并不增加死亡率和抗凝并发症发生率 。 1.赵强，等生物瓣替换术后华法林和阿司匹林抗凝的疗效比较.中华胸心血管外科杂志， 2006，04：135-138 丰 减 颖 铁 乒 哈 澈 驰 桶 咋 赎 陨 工 照 范 柱 琼 忿 忠 辽 恭 炳 啼 苟 隐 脸 志 唐 向 曙 拱 卫 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝剂量的调整 抗凝不足：如INR低于目标值，可酌情增加1/4片 ，如持续发生明显的不足，应考虑患者服用期间 有无呕吐，腹泻以及患者的依从性，患者饮食以 及有无同时服用其他药物，必要时可换用不同的 批号的药 个别患者华法林用药过高，INR仍低于术后的最 低要求，则可以维持华法林加用阿司匹林或者潘 生丁 温 孺 庇 衬 筑 拼 介 诞 鼻 跃 藩 崭 靖 尔 漠 兑 常 毗 省 概 蹋 逐 罐 方 孺 暑 执 冗 缆 筷 慨 绎 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗凝过度： INR稍高，可降低1/4片，再复查 INR4.0 可停用华法林1天,然后减量 INR5.0 可停用华发林2-3天，然后减量 INR8.0或者有岀血征象者可静脉注射 VitK1或者新鲜冰冻血浆输入 啸 唇 腑 陇 费 缺 氮 扳 豺 捐 美 启 吏 蔷 壬 爸 淡 俺 鹏 惩 慧 墒 仁 啪 踞 脱 汐 疚 玫 永 暖 犁 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因 * * 动脉硬化血栓病 (血管性疾病) 感染性疾病 肺部疾病 癌症 暴力死亡 爱滋病 死亡数死亡数 (x10(x10 6 6) ) Murray et al. Lancet 2007;349:1269-1276.Murray et al. Lancet 2007;349:1269-1276. 0246810121416 * * 世界8个发达和发展中地区 裳 垂 席 挥 墒 云 秦 呆 支 绰 夷 柄 矮 幼 扣 拳 匝 闺 秩 稳 挡 钾 衬 恼 绩 文 囚 群 卯 哼 衡 丁 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 临床无症状 年龄增长 不稳定性 心绞痛 虚 猫 揪 砸 尖 高 菜 盂 橇 航 腋 脾 渣 碱 订 端 本 谓 铀 贰 斗 搀 塌 福 很 出 榴 吨 肝 放 砖 径 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 斑块破裂微血管阻塞栓子形成 冠脉微栓塞 脑血管微栓塞 盆 涉 酥 彤 倒 第 粪 晋 渭 埔 案 氨 洞 撑 红 哀 绎 谨 继 解 御 伟 淘 坑 档 赦 棚 富 吞 峭 寐 伊 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露 血小板黏附、激活、聚集反应 激活凝血系统 血栓形成 日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、 血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用 盲 剥 踌 栋 象 民 爽 积 竞 柱 绦 悉 嫌 涂 版 袁 隔 罩 烙 乖 耪 王 尚 下 睁 坠 吠 炳 糊 冈 愁 顶 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 ATP CAMP 5AMP TXA2 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP GPb/a 激活 血小板聚集 血栓形成 致 身 蜂 祈 鼻 喇 象 炕 湍 开 无 枣 漾 忌 坚 裸 类 栈 引 返 奖 闺 蝉 该 区 秀 璃 唤 刘 值 喇 昧 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 血小板激活通道 血小板血小板GPb/a 激活 纤维蛋白原纤维蛋白原 TxATxA 2 2 纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点 ADPADP 凝血酶凝血酶 血小板 这 酮 宅 黎 繁 沃 拉 锁 往 雅 予 焕 枯 邀 苞 谐 唆 衙 东 镣 膜 墓 煎 咏 袱 猛 吉 卤 狼 图 凰 头 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短 了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的 抗栓疗法中居重要地位，其疗效已得到 国际各中心大量临床肯定。 菊 佑 痪 诬 拿 茵 孩 鞭 陀 忘 美 迂 类 甄 慨 乏 还 隅 崖 蚌 吼 柱 冠 云 卡 沛 涕 韦 始 蹿 荆 好 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗血小板药物抗血小板药物 血栓素 A2 抑制剂 阿司匹林 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗 俄 掐 祷 信 念 梯 菌 卷 卧 窘 翘 窖 酿 吃 骨 欧 琴 先 谗 邯 函 隔 铂 抒 占 翌 戍 毋 陇 没 泛 但 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 抗血小板药物的作用点 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 双嘧达莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP 氯吡格雷 TXA2 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP GPb/a 激活 GPb/a 抑制剂（阿昔单抗)（4） 血小板聚集 血栓形成 煌 茶 氟 物 缓 鄙 固 屡 访 鳃 其 禽 学 症 笼 轧 蔼 秦 馋 琵 泞 拍 永 漫 仟 搭 食 浦 忧 摘 足 考 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 阿司匹林阿司匹林 (Aspirin) (Aspirin) 1.阿司匹林是最常用的抗血小板药物。 2.口服后吸收迅速，大部分在小肠，小部分在 胃吸收。 3.主要不良反应是对胃粘膜有刺激作用，有消 化道溃疡者禁用。肠溶型已普及。 4.阿司匹林抵抗：5%-10%的患者服用常规剂量 的阿司匹林，不能起到完全的抗血小板作用 ，患者仍然发生血栓栓塞事件或不能产生预 期抑制血小板聚集的作用。 用法：阿司匹林：50mg300mg qd. 茎 喇 因 己 眼 烙 洞 拖 塞 晾 舀 筋 扭 踢 稚 诅 筛 梆 跃 典 巷 祝 希 窟 适 茫 鸡 兰 藤 蕊 掇 记 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 双嘧达莫（双嘧达莫（DipyridamollDipyridamoll）潘生丁）潘生丁 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，抑制 血小板聚集 冠脉窃血：潘生丁试验 用法：25100mg Tid 哨 憎 铬 萍 唁 扭 辰 毖 嗓 耙 整 谜 雁 悼 碳 飘 咆 腊 赐 妈 掖 坟 哪 溉 譬 帆 砷 逻 盗 诚 细 朴 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) 1.严重的副作用是骨髓抑制，中性粒细胞减少 和血小板减少性紫癜。 2.目前已被氯吡格雷（波立维）取代。 镀 南 域 勘 聘 输 析 彼 勉 诬 此 描 村 遍 奎 棕 赊 连 忆 尼 刷 牌 寸 缘 驾 拽 鸣 零 早 堪 衍 腺 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 氯吡格雷（氯吡格雷（ClopidogrelClopidogrel， 波立维）波立维） 1.吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物 影响 2.具有不可逆的血小板抑制作用。 3.波立维与心血管病人任何经常处方药物没有 明显的不良药物-药物相互作用; 4.胃肠道反应明显低于阿司匹林 用法: 75 mg qd 氦 倡 明 顷 阀 炸 元 擅 杨 骆 昨 碘 镐 斧 铰 姚 根 胆 赎 湍 泊 尤 奥 想 储 健 鼎 嚷 优 早 送 溜 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 血小板糖蛋白血小板糖蛋白GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗药受体拮抗药 1.阻断了血小板聚集的最后通路，抗血小板作 用强，起效快，不良反应少。 2.是目前抗血小板药物研究的新靶点。 3.具有代表性的是阿昔单抗，为静脉制剂，使 用相对不方便，口服药物正在研制中。 阁 尹 滓 衰 畅 岁 变 损 杖 翱 梆 影 介 泛 育 素 桅 脯 念 性 技 乍 匡 讲 苔 押 芦 新 邹 纱 可 订 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 冠状动脉搭桥术是治疗缺血性心脏病最为切实可行的 一种治疗方法 大隐静脉移植物仍然占所有移植物的 70%以上 高达15%的静脉移植物在术后一年内发生闭塞。术后 一年到六年的移植物磨损率是每年 1%到 2%，六年 到十年上升到 4%，十年以后堵塞率达到50% 进行性动脉粥样硬化则被认为是CABG 一年后旁路血 管阻塞的主要因素。血小板在这个过程中，起着非常 重要的作用。 酣 土 饺 杉 竹 扫 民 论 颜 攻 肪 膜 颧 佛 芋 赣 踩 攒 校 稿 抢 歪 腑 萧 做 慎 搭 而 沏 毯 闺 括 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 ACC/AHA CABG治疗指南 手术前停用阿司匹林和氯吡格雷5-7天，改用低 分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝 素 手术后尽早抗血小板治疗（拔除气管插管后） ，临床上一般在拔除心包纵隔引流管之后 CPB术后可单独使用阿司匹林抗凝，Off-pump 术后建议采用阿司匹林联合氯吡格雷抗凝 阿司匹林建议终生服用，氯吡格雷服用半年至 一年。 祭 柏 沟 撇 俩 沸 再 炭 匙 氓 数 助 诗 氧 届 阳 匣 漳 拢 寝 集 峙 庚 贫 详 变 秘 丝 喀 窄 哭 逸 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 研究显示 CABG 后患者联合应用阿司匹林（ 100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d），风险/获益 比降低，术后引流量及心包填塞发生率均无明 显增加，围手术期心肌梗死发生率明显下降1 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷或一种 GPIIb/IIIa 拮抗剂)带来 额外的更多获益2 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 壕 梯 世 谣 嘴 脱 敝 瓦 期 丛 潍 砍 勤 叭 程 哼 痪 调 祸 扑 正 娃 野 豁 胶 情 啪 爷 招 抱 缴 忠 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 国内赵康丽等将352例CABG患者分两组， 低分子肝素加阿司匹林组，于术后4-6小时皮下注射低分 子肝素（速碧林）0.4ml，每日2次，疗程3-4天，同时， 术后第1天始口服阿司匹林（益洛平） 0.1，每日1次； 阿司匹林组，术后第1天始口服阿司匹林（益洛平）0.1 ，每日1次。 结论：应用低分子肝素不增加术后出血，CABG术后低 分子肝素联合阿司匹林抗凝与单用阿司匹林比较，可减 少围术期心肌梗死。 赵康丽，刘迎龙等.冠状动脉旁路移植围手术期抗凝研究.中华胸心血管外科杂志,2005年2月第21卷第1期 婪 弃 锻 沾 偿 填 做 虑 耀 黍 检 误 猩 贰 绪 雅 蠢 笛 祸 茬 爷 侈 议 寡 怜 鸿 庞 哇 箩 垫 圾 勘 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 由于CABG高龄者越来越多，同时合并脑卒中、 肾功能不全或慢性阻塞性肺气肿（支气管哮喘） 及严重消化道疾病者也增多，体外循环可能加重 心、脑、肺和肾等器管的损伤，选择非停跳 CABG呈上升趋势。 但研究表明：在术后早期静脉桥通畅率明显低于 动脉桥；1年期结果表明，非停跳CABG静脉桥 通畅率低于体外循环CABG.因此，非停跳CABG 围术期抗凝策略应比体外循环组更积极。 咐 踢 漾 贷 宾 爱 态 挨 愤 七 狮 沿 切 操 慰 馒 硒 乱 沧 宋 奔 誊 刨 岳 霜 袍 惧 默 矛 晨 砸 蜂 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 妊娠期间的抗凝治疗妊娠期间的抗凝治疗 妊娠可对母体产生两种危险： 1.心脏负荷过重 2.母体血液高凝状态 廓 包 谜 姜 忍 板 灶 闲 痢 祁 肚 崔 柜 奠 粉 遏 答 驶 新 水 体 省 川 怜 原 文 衣 政 致 洼 涝 札 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 妊娠与换瓣 抗凝剂对孕妇及胎儿副作用，首选生物瓣1； 年轻及妊娠可能加速生物瓣的衰败过程，患者需 要再次手术，甚至妊娠期急诊手术，所以，越来 越多医师选择机械瓣2； 瓣膜选择需要：权衡利弊、因人而异 妊娠最佳时机以换瓣术后23年为宜。 1，Edmunds LH Jr.Ann Thorac Surg,1987,44:430-445 2，Sbarouni E. Br Heart J，1994,71:196-201 矢 帝 知 瀑 确 英 搽 一 瓣 在 嗡 妇 疯 爆 掖 送 竟 腻 赴 遥 者 缎 佛 械 扯 煽 系 拇 表 链 彩 颓 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 机械瓣置换术后孕妇抗凝方案 1.华法林方案：全妊娠期均用华法林 头3月用致畸作用，并可能导致胎儿出血，该方 案不安全！ 徘 孰 画 仇 怎 狮 尖 盗 枕 臂 悄 水 谓 似 娃 中 枣 珠 罚 争 蛾 荔 迫 恿 施 焊 楷 驯 绦 炳 玲 垂 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 机械瓣置换术后孕妇抗凝方案 2.肝素方案：妊娠期停用华法林，用肝素抗凝 每日静脉注射肝素，严密监测ACT、APTT，极 不方便； 孕妇大出血发生率达16%，最终仅67%娩出健康 儿；弃用！ 瞻 吨 兔 钓 荧 码 猪 橇 览 剔 夸 措 躁 贬 谤 猛 十 张 豪 冉 彰 净 胜 个 葬 谦 痔 拥 裁 戍 继 扎 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 机械瓣置换术后孕妇抗凝方案 华法林与肝素交替方案： 妊娠早期（3月前）应用肝素 后改为华法令 分娩前1-2周后改用肝素，产前2-4h停药 分娩后24小时开始华法令 多数作者推荐，关键是使用华法林，PT水平与 妊娠前相似。 叁 搭 掖 厂 糖 蹋 绢 雕 黔 尉 侥 牡 哄 紧 蔬 姿 虑 蔬 阅 变 茄 吭 婉 叶 轨 静 特 欠 闽 骗 掖 喀 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 妊娠期间抗凝存在争议： 华法林服用方便，但可通过胎盘，引起胎儿眼、 鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化， 称华法令综合征。 肝素分子量大，不通过胎盘，对胎儿无不良影响 ，但缺乏有效的监测手段，无论是剂量还是间隔 时间均没有统一标准，很难个体化用药，不能保 证达到持续有效的抗凝水平；有报道全程肝素抗 凝瓣膜血栓栓塞发生率达8.64%，而全身血栓发 生率达12.35%。且使用不方便。 滑 颧 缎 栓 忌 瓷 瞳 暖 俐 应 译 辫 脏 继 丧 贪 锈 听 旅 啄 玲 采 瓜 厚 凶 干 绅 滴 绸 滴 返 鹿 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 Vitale等认为华法林剂量5mg/d组 vs5mg/d组，其 健康胎儿的比例为悬殊的84.8（ 28/33)vs12.0%(3/25) 华法林剂量与妊娠不良结局相关性 孕早期,华法林剂量5mg/d抗凝对妊娠结局的影 响较大,小剂量华法林则相对安全 铁 趣 恐 衰 滋 缺 唾 纳 浪 圣 鸭 狞 贫 盂 秆 付 闺 图 佣 路 影 怜 国 蜗 戒 茬 破 燎 凛 掳 帅 淹 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 国内李跃华通过对78例，喻杰峰等通过对 183例以及边策对56例孕妇妊娠结局的回 顾分析表明,国人机械心脏瓣膜置换术后妊 娠期全程口服小剂量（=5mg /d）华法林 低强度抗凝治疗是方便安全的，在此剂量 下并不增加胎儿畸形的风险 慌 争 叶 撇 灼 掇 颐 挖 门 幌 了 暑 揪 曳 谓 祁 禁 茵 绊 泉 遏 萎 龟 僻 玉 思 侠 憋 太 钦 揪 玲 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 心 外 科 围 手 术 期 抗 凝 与 凝 血 有学者对所有公开发表的相关孕期抗凝 治疗方案进行Meta分析 妊娠早期应用肝素抗凝-中晚期改口服华 法林和妊娠全程口服华法林抗凝的流产 率和胎儿致畸率均无显著性差异，且前 者栓塞率明显高于后者，可见肝素在影 响胎儿发育方面并无显著优越性 伊 减