左心室肥厚高血压靶器官损伤的重要干预靶点 (1)课件

左心室肥厚 高血压靶器官损伤的重要干预靶点 陕西省人民医院心内科 王军奎 高血压伴左心室肥厚的概念及危害 高血压引起的左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 通常表现为左心室壁厚度的增加 ，伴或不伴有左心室腔的扩大 高血压合并LVH的患者易发生心 脏缺血、心律失常或猝死，循证 医学研究已经证明，LVH是各类 心血管事件的独立危险因素 1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598-599. 2013 ESH/ESC高血压指南2010 中国高血压防治指南 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. 权威指南将LVH视作 高血压患者中显著的靶器官损害 高血压临床诊治应重视LVH LVH 带来更高的 临床风险 LVH 治疗及预后 价值高 LVH 易于筛查 逆转LVH 获益明显 高血压合并LVH患者 动脉粥样硬化斑块形成风险显著增加 一项纳入486名无临床心血管疾病的患者的前瞻性研究显示：与不合并LVH的高血压患者相比， 合并LVH的高血压患者动脉粥样硬化斑块发生率显著升高，LVH是高 血压患者动脉粥样硬化斑块发生的独立危险因素 4. Roman M J, et al. JACC 1995; 25(1): 83-90. P2440mm*ms QRSQRS波群波群 时间时间 Sokolow-Lyon指数： RV5+SV138mm 使用超声心动图诊断LVH 左心室质量左心室质量LVM(g) = LVM(g) = 0.80.81.04(1.04(LVIDd+PWTd+SWTdLVIDd+PWTd+SWTd) )3 3-( -(LVIDdLVIDd) )3 3+0.6+0.6 左心室质量指数左心室质量指数LVMI(g/mLVMI(g/m2 2) = LVM/BSA) = LVM/BSA 向心性重构 相对室壁厚度 正常结构离心性肥厚 向心性肥厚 0.420.42 LVMI 95 115 95 115 男性 女性 LVMLVM公式适用于无重要的左心室公式适用于无重要的左心室 畸形病变患者的评估畸形病变患者的评估 注：LVIDd：左心室舒张末期容积；PWTd：舒张末期后壁 厚度；SWTd：舒张末期室间隔厚度；BSA：体表面积 相对室壁厚度计算公式：RWT = (2PWTd)/LVIDd 13. Lang R M, et al. Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-108. 干预LVH获益人群大 中国高血压患者LVH的发生率高 一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示： 42.8%的中国高血压患者伴有LVH 14. Wang SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26. 干预LVH获益人群大 1级高血压患者LVH发生率不容小视 一项纳入1641名未接受治疗的中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示： 未经治疗的1级高血压患者LVH发生率随年龄增长而增高 15. Li H, et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:136-42. 基线血压水平：139.5/92.0mmHg 16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆转LVH可显著降低 心肌梗死、心源性死亡风险 LIFE研究事后分析显示：随访4年， 合并LVH的高血压患者心肌梗死风险是LVH逆转患者的2.65倍，心 血管死亡风险是LVH逆转患者的3.07倍 2.652.65倍倍 风险风险 升高升高 P=0.024P=0.024 3.073.07倍倍 风险风险 升高升高 P=0.005P=0.005 逆转LVH可显著降低 患者卒中风险 LIFE研究事后分析显示：随访4年， 合并LVH的高血压患者卒中风险是LVH逆转患者的3.61倍 3.613.61倍倍 风险风险 升高升高 P=0.007P=0.007 16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆转LVH可显著降低 患者心血管风险 LIFE研究事后分析显示：随访4年 合并LVH的高血压患者心血管事件风险是LVH逆转患者的3.10倍 3.103.10倍倍 风险风险 升高升高 P0.001P0.001 16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆转LVH可显著降低 患者全因死亡风险 LIFE研究事后分析显示：随访4年 合并LVH的高血压患者全因死亡风险是LVH逆转患者的1.73倍 1.731.73倍倍 风险风险 升高升高 P=0.023P=0.023 16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 Meta分析提示逆转LVH有效降低心血管事件 纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显：与持续LVH/LVH进展的高血压患者相比， LVH 逆转/持续正常的高血压患者总的心血管事件风险降低46% 17. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81 总体心血管事件总体心血管事件 研究HR95% CIZPHR 和 95% CI Verdecchia 19980.1800.049-0.664-2.5750.010 Devereux 20040.5800.386-0.873-2.6140.009 Muiessan 20070.5500.322-0.938-2.1950.028 Pierdomenico 20080.3600.190-0.681-3.1410.002 Yasuno 20091.2100.620-2.3610.5590.576 总计0.5420.348-0.844-2.7100.007 持续LVH/LVH进展更佳 0.10.51.02.05.010.00.2 LVH 逆转/持续正常更佳 干预LVH，从发生机制入手 18. Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308 血管紧张素II在LVH的发生中的作用 局部 循环 血管收缩 高血压 肌细胞肥大 纤维化 心肌重塑 血管紧张素II左心室肥厚 19. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A. ARB类药物有效阻断RAAS系统的AT1作用 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 肾素 ACE AT2受体AT1受体 非ACE途径 (如靡酶) 非肾素途径 (如PA) 3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. ARB类药物有效逆转LVH 一项评估不同类型的降压药物对左心室肥大影响的Meta分析结果显示： 抗高血压的五类药物中，ARB降低LVMI的幅度最高，平均为13% 20. Klingbeil AU, et al. Am J Med. 2003;115(1):41-6. P0.05 指南一致推荐ARB用于高血压伴LVH患者的治疗 2010 中国高血压防治指南2013 ESH/ESC高血压指南 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 3. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. 氯沙坦100mg强效降压 一项为期10-14周的多中心、前瞻性、开放观察试验结果显示： 氯沙坦100mg起始治疗显著降低合并冠心病/糖尿病的高危患者血压 21. Bonner G, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990. 基线血压：158/93mmHg 氯沙坦有效降低不同程度高血压患者的血压 一项纳入29850名高血压患者的前瞻性、观察性研究结果显示： 氯沙坦有效降低不同基线水平高血压患者的血压 基线SBP 22. Naritomi H,et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304. n=2259 n=3653 n=4514 n=2866 n=1439 n=544 n=354 氯沙坦平稳降压 LIFE亚组研究结果显示： 氯沙坦24小时平稳降低患者血压 24. Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397. 氯沙坦持久降压 一项纳入29850名高血压患者的前瞻性、观察性研究结果显示： 氯沙坦有效控制患者血压长达5年 23. Naritomi H, et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304. LIFE研究证实氯沙坦在 高血压合并LVH的患者的确切获益 LIFE研究是一个多中心双盲随机试验，旨在比较对于高血压及左心室肥 厚(LVH)的高危患者，氯沙坦和阿替洛尔对心血管发病率和死亡率的影响 25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. 氯沙坦100mg显著逆转LVH LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比 氯沙坦显著降低Sokolow-Lyon指数与Cornell指数降幅 Cornell指数 Sokolow-Lyon指数* * Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mm Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms P0.0001 P0.0001 25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. 氯沙坦有效预防 高血压合并LVH患者新发房颤 LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发房颤风险33% 26. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719. 新发房颤150例 新发房颤221例 发生首次事件的患者百分比 (%) 时间（月） 33%33% 与阿替洛尔相比与阿替洛尔相比 风险风险降低降低 ( (P P0.001)0.001) LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管事件的发生率13% 氯沙坦显著降低 高血压合并LVH患者心血管事件的发生率 25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. LIFE研究结果显示：与阿替洛尔相比 氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者卒中发生率25% 25%25% 与阿替洛尔相比与阿替洛尔相比 风险风险降低降低 (