修订糖尿病诊治最新进展（非常实用）课件

纷 涣 浊 傍 毖 诞 凳 崭 戍 趁 瑰 眶 日 具 丙 罐 搂 肉 薛 呈 歼 妨 擞 驰 妖 协 郊 猛 非 蜕 擦 莹 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖尿病诊断与治疗 安凤霞 湘 粤 赴 芯 撬 鸭 橡 尽 羊 城 蠕 届 予 榷 是 蓖 瞥 勋 顺 堂 涛 适 睦 宣 岸 釉 委 掸 廓 率 谱 时 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 我国糖尿病防治仍面临巨大挑战 n患病人数居世界第二位，2025年将 达到5930万 n成为我国主要致残致死原因 n2006年位居住院患者病因第10位 n城市居民死亡原因第6位 n相对于庞大的患者人群，合格的糖 尿病专业防治队伍依然匮乏，防治 的规范性亟待加强 刊 眉 疏 晚 狰 分 奄 菌 椽 豌 份 叹 沸 洁 了 轿 规 搪 槽 隅 淑 宦 岭 甚 球 拎 胁 墟 掳 嘲 困 肯 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 惊人的数字！ n n 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已 达达8%8%左右，亦即每左右，亦即每1212个成人中就有一人患糖尿病个成人中就有一人患糖尿病 n n 按按IDFIDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101101 万万，亦即每天有新发糖尿病患者，亦即每天有新发糖尿病患者27672767人人，或每小，或每小 时有新发糖尿病患者时有新发糖尿病患者115115人人 氢 姜 誉 游 庚 笔 玖 仪 疑 舱 稗 师 喳 遇 佩 甲 倦 捂 略 百 做 嘛 的 揩 会 箭 钻 鸣 被 辐 除 治 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖代谢的分类 糖代糖代谢谢谢谢的分的分类类类类 WHO 1999WHO 1999 FBGFBG2hPBG2hPBG 正常血糖（正常血糖（NGRNGR）60岁的糖尿病患者(西方65岁)，包括60岁以 前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。 n n 老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 绝大多数为绝大多数为T2DMT2DM。流行病学资料表明，流行病学资料表明，T2DMT2DM患病率患病率 随增龄而上升，国外报告随增龄而上升，国外报告6565岁以上人群的岁以上人群的T2DMT2DM和和IGTIGT 的患病率为的患病率为 10%20%10%20% 多数起病缓慢，多无症状多数起病缓慢，多无症状 ，往往由于常规体检或因其往往由于常规体检或因其 他疾病检查血糖或尿糖时发现他疾病检查血糖或尿糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗如糖尿病高渗 综合征，心综合征，心 、脑血管意外以及视力改变等、脑血管意外以及视力改变等 伙 痈 针 王 沧 流 骗 阁 财 输 印 天 胶 颤 赖 丧 癸 哉 焰 铡 义 咒 请 博 搏 立 润 偶 穿 赞 丸 灭 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 老年糖尿病治疗的注意事项 n老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功 能不全者，忌用二甲双胍 n心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物 n避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺 脲类降糖药如格列本脲等以避免低血糖 n可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和 或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化 逐渐调整剂量 n血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重 点避免发生低血糖 峙 隋 皋 苯 逻 驯 猖 冈 更 越 羡 谅 架 凌 押 邯 公 未 纯 尤 超 披 奥 弓 勇 凌 也 怖 掷 磷 负 虏 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 低血糖 挎 怔 哈 留 诚 高 餐 靳 考 游 蜒 亥 采 鸿 约 讽 事 苹 粱 泽 栽 拭 峙 何 拔 拂 魁 倔 敏 与 歪 阻 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 低血糖反应的定义 n低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低 血糖相应的临床症状及体征； n诊断：静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L； n伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及 神经精神症状等；老年人的低血糖表现常为 行为异常和甚至无临床症状； n低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严 重并发症。 毒 重 譬 坷 飘 选 申 疑 竿 训 瑚 勾 晶 胞 孙 展 碳 先 篮 辆 超 响 含 困 揖 鹊 翌 朔 茶 刮 橙 输 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 降糖药物与低血糖 抗高血糖抗高血糖药药药药：双胍双胍类类类类：二甲双胍二甲双胍 单单单单独独应应应应用不引用不引 起起 低血糖低血糖 噻唑烷噻唑烷噻唑烷噻唑烷 二二酮酮酮酮：罗罗罗罗格列格列酮酮酮酮、吡格列、吡格列酮酮酮酮 - -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂剂剂：阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹 ） 降血糖降血糖药药药药：磺磺脲类脲类脲类脲类 可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：瑞格列奈瑞格列奈 D-D-苯丙氨酸衍生物：苯丙氨酸衍生物：那格列奈那格列奈 胰胰岛岛岛岛素素 磺 颁 豫 墨 傀 萍 音 尺 惰 稳 春 拎 扳 嫌 揩 刀 岂 舱 吭 躯 吱 排 捆 百 蟹 牲 罩 刷 拙 檀 狐 袒 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. Glucobay、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较 格列本脲组拜唐苹(Glucobay) + 格列本脲组 拜唐苹(Glucobay)组 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 29 10 0 低血糖发生比例（） N84 2型糖尿病患者 阿卡波糖(acarbose)100 mg/日; 优降糖3.5 mg/日 伊 威 醒 痕 缝 沥 庭 葫 瞬 摊 冒 积 顶 痞 涯 塔 靖 魔 舰 霞 帧 檄 缔 基 抽 脓 赫 锈 辨 验 盏 想 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 低血糖的可能诱因和对策 l l 胰岛素或胰岛素促分泌剂：胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂从小剂量开始，逐渐增加剂 量量 ，谨慎的调整剂量，谨慎的调整剂量。 l l 未按时进食，或进食过少：未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果患者应定时定量进餐，如果 进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做 好准备好准备 。 l l 运动量增加：运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动前应增加额外的碳水化合物摄入 l l 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致酒精能直接导致 低血糖应避免酗酒和空腹饮酒低血糖应避免酗酒和空腹饮酒 。 此 宋 牟 冗 郎 吠 颈 已 诬 抓 役 碗 骂 必 贰 芥 浮 编 蛛 栗 厄 暑 究 襟 泳 熬 规 胀 挑 扁 盯 缕 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 来自25 个国家的110 个研究中心（n=4961） Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 欧洲心脏调查 超过2/3的冠心病患者合并高血糖 71% 乘 郝 挡 劈 辅 誉 嘱 连 茂 舔 祝 奈 苍 蜘 武 童 抗 枉 昌 歪 韦 嘲 漾 碾 瞒 羹 假 捆 臻 回 固 赶 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 中国心脏调查 约80冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病 新诊断的糖尿病 (空腹血糖) 正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 (OGTT) Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573 2579. 77% n中国7个城市52家医院（n=3513 ） 芥 肉 费 残 立 雏 绽 色 卑 娠 逆 殃 裔 旨 谁 戮 匈 勋 筋 腮 忆 萍 纳 蹿 当 痞 心 渍 禹 严 盆 屑 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 拜唐苹降低IGT人群的糖尿病发病风险 在中国更显著 8.2% 87.8% 76.8% 糖尿病的发生率（%） Chin J Endocrinol Metab 2001; 7: 131. 中国6中心临床研究 俭 吁 姓 惦 挂 吹 勇 鼻 畜 渍 烦 觅 谱 勒 鳖 及 旦 蜒 家 劈 寒 炸 废 葫 司 律 观 躬 炕 椒 地 腿 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 拜唐苹适应症广泛 n配合饮食控制，用于 2 2型糖尿病型糖尿病 IGTIGT人群人群 n n 国家药监局于国家药监局于20022002年正式批准增加年正式批准增加IGTIGT适应证适应证 n n 是全球唯一经政府批准用于干预是全球唯一经政府批准用于干预IGTIGT的降糖药物的降糖药物 n n 配合胰岛素治疗，用于配合胰岛素治疗，用于 1 1型糖尿病型糖尿病 内分泌学2004人民卫生出版社 根 踌 判 椿 剑 渐 浩 括 嘉 义 倔 匝 义 矗 芳 堰 垦 腋 浪 啦 副 车 徊 瑶 腋 赃 挞 怖 爸 蛛 咖 肠 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 新指南的特点 n明确我国继续采用1999年WHO的糖尿病 诊断标准，空腹血糖异常的切点仍采用 6.1mmol/L 而非ADA推荐的5.6mmol/L n突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并 发症的一级预防、二级预防和三级预防提 出了明确的目标和措施 n重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营 养师、患者等多方参与，组成糖尿病治疗 单位的团队式管理 n糖尿病的预防措施更强调有效性 n T2DM的预防中除了生活方式的干预外， 必要时可采用药物干预 用 宠 粟 店 仕 纠 器 又 左 牡 逃 国 君 雍 兴 翔 水 淡 嘘 蠕 惮 翘 侠 蚂 夸 炳 籍 吐 淡 楞 舔 执 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) n治疗策略更符合中国2型糖尿病的发病特点 n对于新诊断的2型糖尿病患者在生活方式的干 预下，先按体重指数分为超重/肥胖患者和非 超重患者 n超重/肥胖患者首选双胍类口服药物，3个月 后如果HbA1c6.5%，即需联合使用其他不 同作用机制的口服药物；再经过3个月的治疗 ，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰 岛素治疗 n非超重的患者，可以选用任何一种或多种降 低血糖的口服药物；3个月治疗后，如果 HbA1c6.5%，再联合其他不同种类的药物 ，包括胰岛素 新指南的特点 寿 噬 乡 纬 缄 匙 砧 叮 弄 营 领 劣 筷 总 况 盎 杜 斜 剩 败 诛 擞 舶 滥 帜 粉 醉 向 冬 炳 惟 衅 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 新指南的特点 n胰岛素治疗中强调了三个步骤 n基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的 联合方案 n当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混 胰岛素作为联合口服药物的一种选择 n当上述方法都不能把血糖控制在合理范围 时，应该使用多次餐前和基础同时补充的 方案 n强调早期达标的重要性 n新诊断的患者在生活方式干预的基础上即 可开始药物治疗，而不需要3个月的观察 等待 n在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标 ，即应采用更积极的药物治疗方案 坞 涝 筑 叫 哺 地 歹 露 沮 烃 团 冀 腮 霸 驻 玉 昂 魏 万 聋 编 佩 滩 秃 身 拳 宽 逝 矛 铡 阻 膜 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 糖 尿 病 诊 治 最 新 进 展 ( 非 常 实 用 ) 新指南的特点 n血糖控制目标更为严格 n在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（ HbA1c、空腹及餐后血糖）降至接近正常 n特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也 明确妊娠、儿童糖尿病、围手术期等特殊 情况的血糖控制标准 n强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其 加入了抗血小板治疗章节 n结合中国2型