临床医学循证医学从指南到实践课件

遵循循证医学 审慎临床实践 三门峡市第三人民医院 陕县第一人民医院 医务科 张广伟 循证医学概述 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM），是派生于 临床流行病学的一门新兴学科， 是一门遵循科学证据的医学，其 核心思想是“任何医疗卫生方案 、决策的确定都应遵循客观的临 床科学研究产生的最佳证据”。 循证遵循证据 循证医学的重大意义 许多学者提出：循证医学的广泛 推广，可与显微镜的发明相媲美，是 临床医学研究与实践的新纪元和里程 碑！ 循证医学 - 起源发展 1、1972年，英国著名流行病学家、内科医生阿尔希考科蓝 (Cochrane)出版了疗效与效益:健康服务中的随机对照试验专著 ，明确提出“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显 效果的医疗保健措施”，并强调“应用随机对照试验证据之所以重要 ，因为它比其他任何证据来源更为可靠”。Cochrane也被公认为循 证医学的先驱，他的姓氏Cochrane成为循证医学的同义词。 2、1992年，加拿大的David Sackett教授及其同事正式提出了“循 证医学”概念，他普及了医学文献严格评价的原理，并教授和指导了 世界上几乎所有循证医学运动的领导人。 循证医学 - 起源发展 3、1993年国际上正式成立Cochrane Collaboration，广泛 地收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果。在严格的 质量评价基础上，进行系统评价（RS）以及荟萃分析（ meta-analysis），将有价值的研究结果推荐给临床医生以 及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。 4、中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7 月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医 院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日 ，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国 际Cochrane协作网的第十四个中心。 循证医学的概念 David Sackett （1996 ）教授在英国医学杂 志上发表专论，将循证医学明确定义为“明确 、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的 方法”。 vDavid Sackett (2000修改): “慎重、准确和明智 地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结 合临床医生的个人专业技能和多年临床经验， 考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合， 制定出病人的治疗措施”。 循证医学定义的变迁，给我们提 出了怎样的警示作用？让我们回过头 来再看看两次定义的内容变化。 David Sackett （1996 ）教授在英国医学 杂志上发表专论，将循证医学明确定义为 “明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临 床决策的方法”。 vDavid Sackett (2000修改): “慎重、准确和 明智地应用当前所能获得的最好研究证据， 同时结合临床医生的个人专业技能和多年临 床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完 美地结合，制定出病人的治疗措施”。 循证医学的特征 遵循最佳科学证据 结合个人经验 尊重患者选择 临床决策 循证医学的核心是高质量的临床研究证据 临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件 充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素 循证医学的一个核心思想 在医疗决策中将临床证据、个人经 验与患者的实际状况和意愿三者相 结合。临床证据主要来自大样本的 随机对照临床试验（RCT）和系统 性评价（SR）或荟萃分析（meta） 。 循证医学的二大核心 临床证据要分级。 循证医学的证据要不断地与时俱 进，不断更新，才能适应临床医 学的快速发展。 循证医学的推荐与证据级别 目前循证医学的推荐级别与证据等级有多种 不同的分法，都是由高到低地排列。 心血管专业的指南目前多采用三级分法，如 ACC、AHA、ESC等。别的机构多采用五分级法 ，其多为三分级别的展开而为。 推荐强度的类别 * ESC不鼓励应用类别 类证据表明和/或一致同意某措施/治疗 是有益、有用和有效的 类有争议的证据和/或对某措施/治疗有 用/有效性的看法不一致 a类权衡证据/观点后，倾向于有益/有效 b类证据/观点尚不能确定其有益/有效 *类证据表明或一致认为某治疗无用/无效 ，在有些病例中还可能有害 证据的水平 证据水平 A资料来自于多项随机临床试验或 汇总分析 证据水平 B资料来自单项随机临床试验或多 项非随机试验 证据水平 C专家的意见和/或小型试验结果 证据、医生和患者是循证医学的三个要素 。 参考当前所能得到的最好的临床研究证 据； 参照医师自己的临床经验和在检查病人 过程中所得到的第一手临床资料。医师的 经验和技能在临床实践中必不可少； 尊重病人的选择，将病人的意愿提到很 高的程度上。 循证医学的三要素 循证医学实践的三个基本要素 医生专业技 能和实践 患者的需求 最佳的科学 研究证据 决策 循证医学的四大原则 基于问题（临床关注的问题或重大的科学 问题）的研究； 参考当前最好的证据决策； 关注实践的效果； 后效评价、止于至善。 循证医学的五个步骤 提出问题；临床问题可分为两类：背景问题和前景问题。背景 问题是关于疾病的一般知识性问题，前景问题是医生在诊断和治疗患者 的过程中遇到的实际问题。如治疗问题，诊断问题，病因和不良反应问 题，预后问题。 寻找证据； EBM的证据来源于临床研究结果，等级高的为好。 评价证据； EBM强调要使用当前最佳的临床证据，如果当前没 有更高级别的研究证据，可依次使用其他证据，在以后出现更好的证据 时应该及时运用这些证据，这才符合EBM概念中“依据当前可得到的最佳 证据”的理念。 应用证据；将研究依据用于具体的病人。 效果评价；不断改进，及时调整治疗方案，获得最佳疗效。 临床医生如何运用证据 EBM为临床医生提供“渔”而不是“鱼”，实践 EBM是一种毕生的自我学习过程，它教会医 生基于问题的学习，引导医生不断探索。在 临床中，要坚持外部证据必须与具体的临床 实践相结合。在遵循普遍原则的同时充分结 合临床经验，考虑个体的特殊性，是EBM的 核心价值。 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 注重平时知识的积累 循证医学并不提倡来了病人以后才去寻找有 关的治疗方案，医生平时就应该经常学习掌 握相关领域最新医学动态，及时更新知识， 这样才能保证以最专业的知识去治疗病人， 服务病人，也会取得最佳的治疗效果。 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 如何选取证据 若当前尚无随机对照试验等高质量证据时， 可依次参考级别较低的证据或经验处理病人( 如少见病)，总之要应用当前可获得的最佳证 据。一旦高级别证据发表，就应及时使用新 证据。可能有效但尚无可靠证据时（II类推荐 ），要考虑副作用和经济承受能力、及病人 的选择等问题。 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 如何正确看待证据级别 循证医学把专家意见放在最低级别（C），这不等于 否认专家意见,或者不重视专家的意见。关键是我们要 如何看待它：要注意他们经验的来源。如果是建立在 循证医学基础上的经验就值得推崇，如果只是个案或 小样本的资料，则可信度更低。 另一方面，基于医学伦理学的原因，一些已经明了的 临床问题，不允许再设计试验，所以只有把专家意见 作为证据。2012 NSTE-ACS指南：静息性胸痛20min、 血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE- ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I，C）。 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 如何应用指南于临床 由于制定时采用的证据绝大多数是基于人群 的临床试验，而临床工作中却需要将指南建议应用于 个体患者。应用指南的重要步骤之一是分析临床面临 的个体患者与指南的目标人群具有哪些相似性（如所 选病材特征），而不是存在哪些不同之处。合格的 应该明确而详尽地描述指南的目标人群，尽可能 减少临床医生检索原始文献的麻烦，便于临床应用。 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 单凭证据绝不可能做出临床决策。临床决策常受经济 、卫生政策、患者（亲属）意愿价值观、文化背景、 可利用资源等多方面因素的制约。另外，每例患者除 了有很多与同类患者相似的共性，还有各自的特性（ 个性）。例如：世界各国指南均推荐急性心肌梗塞发作 早期数小时内行经皮冠状动脉介入疗法，但我国绝大多数 基层医院并无条件开展这项治疗，而且大多数心肌梗死患 者也无法承受相应的高昂费用。此时就只能采取指南建议 的其他药物治疗措施。 临床医生需对患者疗效进行评价，并针对临床问题进 行新的循证和实践。完成由指南到临床，再由临床到 指南的良性循环，不断升华。 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 EBM的局限性 虽然EBM带来了一场医学革命，但正像任何新 生事物一样，EBM不是完美无缺的，更不是万 能的。在临床实践中不能夸大其作用，更不能 生搬硬套。 EBM不能解决所有问题，多数临床问题尚无相 应证据。不确定性是临床医学的基本特征，在 EBM的科学性和不确定性之间寻求最佳平衡点 ，是临床医学艺术性的体现，也是医生综合素 质的反映。 在临床实践中应用循证医学值 得注意的几个问题 EBM与传统医学 EBM并不否定临床经验：EBM提倡普遍的原则和 证据，从不排斥或试图取代经验医学，而是两种模 式互相依存、互相补充、共同发展。 EBM的奠基人之一Sackett教授曾反复强调，EBM 不会取代医生的经验，外部证据必须与具体的临床 实践相结合。比如研究证明一个药物在人群中有效 ，并不等于它对每一个个体都有效，判断哪个患者 可能从中获益，必须通过临床经验来补充。在遵循 普遍原则的同时充分结合临床经验，考虑个体的特 殊性，是EBM的核心价值。 在临床实践中应用循证医学值得 注意的几个问题 关注EBM的时效性 随着生物学和医学技术不断发展，每天都有大量的基 础和临床试验结果问世，过去认为有效的治疗手段可 能被新的证据证明无效，而过去认为无效甚至禁忌的 治疗手段可能被新的证据证明有效。因此，应尽可能 选择最新的指南。例如：既往认为心力衰竭是使用 受体阻滞剂的禁忌证，而现在的大型随机对照试验却 证实受体阻滞剂可以改善心力衰竭患者的预后，新 的指南均认为受体阻滞剂是治疗心力衰竭的重要药 物。 临床使用证据要注意的事项 1、病人入选、除外的情况 2、所用药物剂型、剂量 3、观察时间 4、结果分析（包括亚组结果） 反应停沙利度胺 反应停事件回放 沙利度胺由格兰泰公司于20世纪50年代上市 ，主要用于治疗妊娠恶心、呕吐，因其疗效 显著，不良反应轻且少，迅速在全球广泛使 用成为孕妇的理想选择。但是在短短的几年 里，全球发生了以往极其罕见的上万例海豹 肢畸形儿，调查研究发现，导致这些畸形儿 的罪魁祸首就是当时风靡全球的沙利度胺。 遗憾的是该公司拒不承认其责任。 2012年8月31日，该公司高管50年来首次就 次事件向公众道歉。 WHI研究 WHI研究目的 WHI研究结果 WHI研究结论 WHI研究结论 WHI研究最新结论 最近，有研究机构对WHI试验再次分析，提 出HRT又可能增加心房颤动的发生 谨慎使用HRT CAST试验心律失常药物抑制试验 背景：急性心梗室性心律失常发生率80%-100%，并增加心梗死 亡率。医生常用药物控制频发室早，希望降低死亡率，这一作法 是否合理需要验证。 目的：通过抗心律失常药物治疗，减少心梗患者室性早搏及死 亡率 主持：美国心肺血液病研究所及14个中心 方法：多中心、前瞻性、随机、双盲、对照 预计时间：10年 CAST试验程序 A.预试验 ：1983-1986年，证实抗心律失常药物的有效性 B.正式试验：1987-1992年，证实是否降低死亡率 预试验 （1983-1986） 药物:英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪、丙咪嗪 入组： 心梗后6-60天； 20% ； 室早10次/h或短阵室速 CAST预试验 预试验 （1983-1986） 结果：（1）入组502例；（2）随访1年； 结论： （1）英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪治疗室性心律失常长 期（1年）有效。 （抑制室早70%以上，短阵室速90%以上），副反应未增 加。 （2）丙咪嗪有效率低，副反应高，退出后期试验 CAST正式试验 正式试验（1987-1992年） 药物: 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 入组： 心梗后6d-2年； 6次/h或短阵室速(50%. 注意副作用：肝损害和肌损伤。 中国指南(2007)： 危险程度及治疗目标值 危险程度患者类型LDL-C目标值 极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病70岁、收缩压110次min及STEMI发作较久者)； (4)其他B受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期024 秒、二或三度AVB、 活动性哮喘或反