循证和规范stemi指南更新及解读课件

循证和规范循证和规范 STEMISTEMI指南更新及解读指南更新及解读 上海市胸科医院上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院上海交通大学附属胸科医院 方唯一方唯一 在过去的在过去的2020年中，尽管存在着老龄化、肥胖、糖年中，尽管存在着老龄化、肥胖、糖 尿病等发病率不断增加的问题，但全美国急性心肌尿病等发病率不断增加的问题，但全美国急性心肌 梗死的住院死亡率却显著下降了梗死的住院死亡率却显著下降了24.2%24.2%，这得益于，这得益于 2020年来美国医学界的不断努力和对于指南的不断更年来美国医学界的不断努力和对于指南的不断更 新和遵从。新和遵从。 USA TodayUSA Today 2010.7.7 2010.7.7 3 1990 ACC/AHA AMI R. Gunnar 1994 AHCPR/NHLBI UA E. Braunwald 1996 1999 Rev Upd ACC/AHA AMI T. Ryan 2004 2007 Rev Upd ACC/AHA STEMI E. Antman 2000 2002 2007 Rev Upd Rev ACC/AHA UA/NSTEMI E. Braunwald; J. Anderson 美国急性心梗指南的更新美国急性心梗指南的更新 2009 Upd ACC/AHA STEMI/PCI F. Kushner ACC/AHAACC/AHA指南更新的要点指南更新的要点 oo 抗血栓药物的规范化应用；抗血栓药物的规范化应用； oo STEMI STEMI 的规范化管理；的规范化管理； oo PCI PCI 策略的规范化选择策略的规范化选择 ； 抗血栓药物的规范化应用抗血栓药物的规范化应用 oo GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂再评估；抑制剂再评估； oo 噻吩吡啶类药物使用更新；噻吩吡啶类药物使用更新； oo 新型抗凝药物；新型抗凝药物； GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa 抑制剂再评估抑制剂再评估 GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa 抑制剂再评估抑制剂再评估 oo 20042004及及20052005指南中，推荐阿昔单抗在指南中，推荐阿昔单抗在STEMISTEMI的直的直 接接PCIPCI中尽早使用中尽早使用（IIaIIa，B B） oo 最新最新ACCACC指南：对于指南：对于STEMISTEMI患者患者不推荐不推荐在直接在直接PCIPCI 时常规使用时常规使用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂；抑制剂； oo 对于血栓高负荷的患者使用对于血栓高负荷的患者使用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂可能抑制剂可能 使患者获益；使患者获益； FINESSE FINESSE 研究研究 PCIPCI使用使用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂 PCIPCI联合联合GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂 P P（单纯（单纯PCIPCI与与 PCIPCI联合联合GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂）抑制剂） 9090天主要事件天主要事件10.7%10.7%10.5%10.5%9.8%9.8%NSNS 7 7天内出血事件天内出血事件6.96.910.110.114.514.50.0010.001 FINESSEFINESSE研究中，研究中，STEMISTEMI患者患者PCIPCI同时使用同时使用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa 抑制剂并没有减少事件的发生，但增加了出血并发症抑制剂并没有减少事件的发生，但增加了出血并发症 。 ON TIME 2 ON TIME 2 研究研究 uu PCIPCI术后术后STST段回落（左段回落（左 为替罗非班，右为安慰剂为替罗非班，右为安慰剂 ） 大剂量替罗非班仅改大剂量替罗非班仅改 善善PCIPCI术前及术后术前及术后1 1小时小时 STST段回落，出血时间，段回落，出血时间， timitimi血流及血流及3030天联合终天联合终 点无差异。点无差异。 p=0.003p=0.003 3.6 3.6 4.6mm 4.6mm4.8 6.3mm4.8 6.3mm 临床结果临床结果安慰剂安慰剂替罗非班替罗非班P-value P-value 死亡、死亡、TVRTVR及及 MIMI联合终点联合终点 39/477 (8.2%)39/477 (8.2%)33/473 33/473 (7.0%)(7.0%) 0.4850.485 ON TIME 2 ON TIME 2 研究研究 BRAVE 3 BRAVE 3 研究研究 复合终点（死亡，复合终点（死亡，MIMI ，TVRTVR）及出血事件）及出血事件 均无差异均无差异 噻吩吡啶类药物使用更新噻吩吡啶类药物使用更新 普拉格雷及相关试验：普拉格雷及相关试验：TRITON TRITON 研究研究 uu35433543名名STEMISTEMI患患 者中，者中，普拉格雷明普拉格雷明 显降低显降低3030天主要事天主要事 件件（6.5% 6.5% vsvs 9.5% 9.5%） ， 此趋势延续至此趋势延续至1515月月 的随访结果。的随访结果。 普拉格雷及相关试验：普拉格雷及相关试验：TRITONTRITON研究研究 uu普拉格雷增加普拉格雷增加 了出血风险，了出血风险， 无论无论TIMITIMI大出大出 血还是致死性血还是致死性 出血出血均比对照均比对照 组明显组明显增加增加。 普拉格雷普拉格雷 oo 在在ACC/AHAACC/AHA指南中，对于直接指南中，对于直接PCIPCI的的STEMISTEMI患者患者 ，推荐普拉格雷，推荐普拉格雷60mg60mg负荷；负荷； oo 术后每日术后每日10mg10mg维持一年以上；维持一年以上； oo 对于裸支架或药物支架均建议维持一年以上；对于裸支架或药物支架均建议维持一年以上； CABGCABG患者患者 oo 20042004年指南，年指南，CABGCABG术前停用氯吡格雷术前停用氯吡格雷5757天；天； oo 指南更新：指南更新：CABGCABG术前停用氯吡格雷术前停用氯吡格雷5 5天，普拉格天，普拉格 雷雷7 7天；天； 合并脑血管疾病的患者合并脑血管疾病的患者 oo20042004年指南中尚无明确规定；年指南中尚无明确规定； ooMATCHMATCH研究：合并研究：合并TIATIA或高危卒中的患者，双联抗血小板治疗较或高危卒中的患者，双联抗血小板治疗较 单独使用氯吡格雷未能明显减少终点事件，但增加出血；单独使用氯吡格雷未能明显减少终点事件，但增加出血； oo指南更新：指南更新：TIATIA及卒中患者及卒中患者PCIPCI治疗应权衡风险治疗应权衡风险/ /获益；获益； uu不推荐使用普拉格雷作为双联抗血小板药物；不推荐使用普拉格雷作为双联抗血小板药物； 新型抗凝药物新型抗凝药物比伐卢定比伐卢定 新型抗凝药物新型抗凝药物比伐卢定比伐卢定 oo 20042004年指南中，比伐卢定可应用于先前已使用肝年指南中，比伐卢定可应用于先前已使用肝 素的患者素的患者（I I类，类，C C）； oo 指南更新中，比伐卢定可作为指南更新中，比伐卢定可作为PCIPCI术中维持使用的术中维持使用的 抗凝药物抗凝药物（I I类，类，B B）； oo 接受直接接受直接PCIPCI术的术的STEMISTEMI患者，即便存在高危出血患者，即便存在高危出血 风险，比伐卢定仍可作为推荐药物风险，比伐卢定仍可作为推荐药物（IIaIIa，B B）； HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究研究 uu单独使用比伐卢单独使用比伐卢 定与肝素定与肝素+GP +GP IIb/IIIaIIb/IIIa对比，对比，3030天天 随访提示随访提示比伐卢定比伐卢定 组显著减少组显著减少MACEMACE 事件事件（死亡、（死亡、MIMI、 TVRTVR及卒中）及卒中） HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究研究 uu3030天随访，天随访， 比伐卢定组出比伐卢定组出 血事件显著减血事件显著减 少少。 HORIZONS-AMI HORIZONS-AMI 研究的意义和不足研究的意义和不足 oo 设计不足：设计不足： 两组中各有两组中各有2/32/3的患者随机前使用过肝素治疗；的患者随机前使用过肝素治疗； 约约40%40%患者术前未进行患者术前未进行600mg600mg氯吡格雷负荷；氯吡格雷负荷； uu 比伐卢定在比伐卢定在STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI中仍显示出出色的中仍显示出出色的 有效性和良好的安全性；有效性和良好的安全性； STEMI STEMI 的规范化管理的规范化管理 oo 转运选择和区域系统建立；转运选择和区域系统建立； oo 急性期血糖管理；急性期血糖管理； 转运选择和区域系统的建立转运选择和区域系统的建立 转运选择和区域系统建立转运选择和区域系统建立 oo20072007年年STEMISTEMI指南：易化指南：易化PCIPCI仅适用于高危患者、考虑在仅适用于高危患者、考虑在 9090分钟内无法介入及低危出血患者中进行分钟内无法介入及低危出血患者中进行（IIbIIb，C C）；补；补 救性救性PCIPCI风险风险/ /获益待评估；获益待评估； oo指南更新：早期无法介入的高危指南更新：早期无法介入的高危STEMISTEMI患者，溶栓后即刻患者，溶栓后即刻 转运，无需等待血管是否再通转运，无需等待血管是否再通（IIaIIa，B B）； oo低危患者也可考虑此策略低危患者也可考虑此策略（IIbIIb，C C）； oo不沿用易化或补救不沿用易化或补救PCIPCI的概念；的概念； CARESS-in-AMICARESS-in-AMI研究研究 oo600600例例STEMISTEMI患者，患者，7575岁以下岁以下 oo1 1项以上高危因素（广泛项以上高危因素（广泛STST抬高、新发左束支、既往心梗、抬高、新发左束支、既往心梗、 EF0.35EF0.35、KillpKillp II II级以上）级以上） oo均就诊于无均就诊于无PCIPCI条件的中心；条件的中心； oo均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、抗凝及抗血小板治疗；均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、抗凝及抗血小板治疗； oo随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救PCIPCI治疗）；治疗）； CARESS-in-AMI CARESS-in-AMI 研究结果研究结果 uu立即转运组明显缩短溶栓立即转运组明显缩短溶栓 -PCI-PCI时间，时间，3030天时主要终点天时主要终点 明显减少明显减少（4.4% 4.4% vsvs 10.7% 10.7%， P=0.004P=0.004）。）。 高危高危STEMISTEMI患者，溶患者，溶 栓后即刻栓后即刻PCIPCI比补救比补救 PCIPCI或保守治疗效果或保守治疗效果 更好！更好！ TRANSFER-AMI TRANSFER-AMI 研究研究 oo10591059名名STEMISTEMI患者；患者； oo发病发病1212小时内就诊于无小时内就诊于无PCIPCI条件医院；条件医院； oo存在一项以上高危因素；存在一项以上高危因素； oo标准剂量替奈普酶治疗；标准剂量替奈普酶治疗； oo标准抗凝标准抗凝/ /抗血小板治疗；抗血小板治疗； oo随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救PCIPCI）；）； TRANSFER-AMITRANSFER-AMI研究研究 uu立即转运组立即转运组溶栓溶栓-PCI-PCI时间缩短时间缩短，3030天主要天主要终点明显减少终点明显减少（11.4% 11.4% vsvs 17.2%17.2%，P=0.004P=0.004），两组间出血无差异。），两组间出血无差异。 转运选择和区域系统建立转运选择和区域系统建立 oo建议区域内建立合理的建议区域内建立合理的STEMISTEMI救治系统；救治系统； oo建立急救中心，无法行建立急救中心，无法行PCIPCI的医疗中心，可行的医疗中心，可行PCIPCI的医疗中的医疗中 心间的协作；心间的协作； oo 对于高危患者、起病对于高危患者、起病4 4小时以上、高危出血、转运时间短的患小时以上、高危出血、转运时间短的患 者适合转运；者适合转运； oo 对起病时间早、出血风险小的患者适合就地溶栓；对起病时间早、出血风险小的患者适合就地溶栓； 转运选择和区域系统建立转运选择和区域系统建立 oo 完善网络，加强合作，分类转运，实现早期再灌完善网络，加强合作，分类转运，实现早期再灌 注；注； 急性期血糖管理急性期血糖管理 急性期血糖管理急性期血糖管理 oo20042004年指南中，建议对血糖升高的年指南中，建议对血糖升高的STEMISTEMI患者行胰岛素治患者行胰岛素治 疗，有并发症患者疗，有并发症患者（I I类）类），无并发症患者，无并发症患者（IIaIIa）； oo指南更新：强化降糖作用不确定，无论是否存在并发症，指南更新：强化降糖作用不确定，无论是否存在并发症， 伴有血糖升高的伴有血糖升高的STEMISTEMI患者均应接受胰岛素为基础的降糖患者均应接受胰岛素为基础的降糖 策略，可将血糖控制在轻度升高的范围似乎更合理，同时策略，可将血糖控制在轻度升高的范围似乎更合理，同时 避免低血糖避免低血糖（IIaIIa，B B）； NICE-SUGER NICE-SUGER 研究研究 oo 61046104名名ICUICU重症患者；重症患者； oo 分为强化降糖（分为强化降糖（81108mg/dl81108mg/dl）和保守降糖）和保守降糖（ 180mg/dl180mg/dl）两组；两组； uu 研究并非针对研究并非针对STEMISTEMI患者；患者； NICE-SUGER NICE-SUGER 研究研究 oo 强化组死亡强化组死亡27.5% 27.5% vsvs 保守组死亡保守组死亡24.9%24.9%，P=0.02P=0.02 ； oo 低血糖发生：强化组低血糖发生：强化组6.8% 6.8% vsvs 保守组保守组0.5%0.5%， P=0.001P=0.001； oo 强化降糖组死亡率增加强化降糖组死亡率增加26%26%，并显著增加低血糖的，并显著增加低血糖的 发生率；发生率； PCIPCI的策略的策略 oo 血栓抽吸治疗；血栓抽吸治疗； oo STEMISTEMI的支架选择；的支架选择； 血栓抽吸治疗血栓抽吸治疗 血栓抽吸治疗血栓抽吸治疗 oo 指南更新：指南更新：STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI中，血栓抽吸是合理中，血栓抽吸是合理 的的（IIaIIa，B B） oo 血栓高负荷，发病时间短的患者可能获益更多；血栓高负荷，发病时间短的患者可能获益更多； TAPAS TAPAS 研究研究 oo10711071例例STEMISTEMI患者；患者； oo随机分为血栓抽吸和传统治疗，支架多为裸支架，均接受随机分为血栓抽吸和传统治疗，支架多为裸支架，均接受 充分抗栓药物治疗；充分抗栓药物治疗； ooTIMI 01TIMI 01级血流：血栓抽吸组级血流：血栓抽吸组 17.1% 17.1% vsvs 传统治疗组传统治疗组26.3%26.3% ，发生率明显减少；，发生率明显减少； oo3030天天MACEMACE事件