头晕痴呆精神障碍为主要症状的一例病例讨论王提娥病例讨论课件

-以头晕、痴呆、精神障碍为主要症状的 一例病例讨论 张保朝 付国惠 陈烈冉 贾巍 沈雷 南阳市中心医院神经内科三区 疑难病例讨论 患者：王某某 女性 70岁 邓州市人 主诉：头晕、进行性智力下降伴精神异常1月余 现病史：1月前（2011年5月）患者无明显诱因出现头 晕，伴肢体无力，行走不稳、反应迟钝、胡言乱语， 记忆力下降等，无吞咽困难、饮水呛咳，无发热、头 痛、二便失禁等，在当地医院以“脑炎”为诊断，给 予抗病毒及对症支持治疗，症状无缓解，并进行性加 重，逐渐出现行走困难、烦躁不安、吞咽发呛等，发 病后患者体重无明显改变。 既往史：既往史：平素体健，无传染病史，无平素体健，无传染病史，无 高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史 ，无外伤、手术史及食物药物过敏史，无外伤、手术史及食物药物过敏史 ，无输血献血史。，无输血献血史。 个人史：个人史：生于原籍，有放羊经历，无生于原籍，有放羊经历，无 疫区居住史，无毒物接触史，吸烟疫区居住史，无毒物接触史，吸烟2020 余年，每日约余年，每日约2020支，无饮酒及特殊药支，无饮酒及特殊药 物嗜好。物嗜好。 体 格 检 查 神志模糊，反应迟钝，查体不能配合， 记忆力、理解力、定向力等高级智能活动查 体不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm， 光反应灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角 无偏斜，四肢肌力正常，肌张力增高，双侧 腱反射活跃，双侧病理征阳性，感觉系统及 共济查体不能配合，脑膜刺激征阴性。 n血常规、免疫八项、肝功能、肾功能、血脂、血糖 正常。 nCA19-9: 36.59U/ml（0-25） nAFP：113.30ng/ml（0-7.0） n抗“O”、RF、CRP基本正常 nFT3、FT4、TSH正常 n复查：CA19-9: 36.03U/ml AFP： 39.99ng/ml n甲状腺微粒抗体：阴性；甲状腺球蛋白抗体：阴性 实验室及特殊检查 脑MRI：双侧基底节区及双侧脑室旁白 质内可加对称性长T1稍长T2异常信号 T1T2T2 Flair MRI报告： 双侧基底节区及 双侧脑室旁白质 内异常信号：水 肿、变性？ 脑电图 辅 助 检 查 腰穿 n脑脊液常规：无色、透明，无凝块， 潘氏试验：阴性 白细胞计数：2个/ml n脑脊液生化：氯化物：121mmol/L 葡萄糖：3.6mmol/L， 蛋白质：354mg/L n脑脊液甩片查癌细胞：少数蛋白晶体，个别淋巴 细胞，未找到肿瘤细胞 n脑脊液14-3-3蛋白：阳性（中国疾控中心报告） CT报告 n腹部CT：未见明显异常 n胸部CT：两肺局部纹理增多 n脑CT：脑实质未见明显异常 n定位诊断：大脑皮层、锥体系、锥体外系及小脑 依据：1.智能下降定位于广泛大脑皮层 2.肌张力增加定位于锥体外系 3.行走不稳、步基宽定位于小脑 4.双侧腱反射活跃，病理征阳性定位于锥体束 n定性诊断：朊蛋白感染 依据：1.进展性认知功能障碍、肌张力改变等典型临床症状及体征 2、脑电图、14-3-3蛋白阳性等辅助检查检查结果支持 3、可排除其他引起基底节区对称性病变的中毒、代谢等其他疾病 4、可排除其他进行性认知障碍、肌阵挛等症状桥本脑病等疾病 n诊断：克雅氏病（CJD） 入院后给予鼻饲进食，静滴更昔洛韦、头孢他啶 、脑复康、甲强龙、甲钴胺，口服维生素B1、叶 酸片等药物治疗，病情始终未见好转，患者逐渐 出现表情淡漠、少言懒语、肌阵挛、四肢肌张力 较前增高。 该病例具有的特点是： 1. 具有头晕、乏力等前驱期症状 2.迅速出现进行性痴呆、无动性缄默和肌阵挛发作，病情持续 进展，虽经激素和抗病毒治疗，亦未能改变其持续进展病程。 3.神经系统检查具有锥体系、锥体外系等广泛中枢神经受累体征。 4.脑电图具有“三相波”改变。 5.磁共振可见双侧基底节区及双侧脑室旁白质内可加对称性长T1稍 长T2异常信号 6.脑脊液14-3-3蛋白阳性 患者无接触携带朊蛋白动物及医源性感染病史 符合散发型CJD临床诊断标准，可临床诊断为：散发型克雅氏病 讨 论： n传播性海绵状脑病（Transmissible spongiform encephalopathies，TSE）又 称朊病毒病或朊蛋白病（Prion disaese） 海绵状脑病病理改变 朊蛋白 人类可传播性海绵样脑病 疾病名称 第一次报告时间 证明可传播时间 克-雅氏病 n散发型 1921 1968 n家族型 1924 n变异型 1996 库鲁病（kuru） 1955 1966 GSS综合征 1936 1981 致死性家族性失眠症 1986 1995 nCreutzfeldt-Jakob病（CJD）又称克雅病，是 人类最常见的朊蛋白病，主要累及皮质、 基底节和脊髓，又称皮质-纹状体-脊髓变性 。 n呈全球性分布, 年发病率1/100万 n多为中老年, 平均发病年龄60岁 克雅氏病克雅氏病Creutzfeldt-Jakob disease (CJD)Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) 病原学病原学 正常正常PrionPrion蛋白（蛋白（PrPCPrPC）是单基因编码是单基因编码 的糖蛋白，其基因位于的糖蛋白，其基因位于20p20p，存在于中枢神，存在于中枢神 经细胞表面经细胞表面 异常异常PrionPrion蛋白（蛋白（PrPScPrPSc，朊病毒），朊病毒）是是 一种不含任何核酸成分的传染性蛋白粒子一种不含任何核酸成分的传染性蛋白粒子 BSE Normal BSE Normal PK - + - + 不溶于常规去污剂 抵抗常规灭活方法 抵抗蛋白酶消化 可被强碱溶液灭活 PrPPrPSc Sc蛋白的理化特性 蛋白的理化特性 CJDCJD的传播方式的传播方式- -散发性散发性 传播方式不清，可能是体细胞突变的结果 CJDCJD的传播方式的传播方式- -医源性医源性(iCJDiCJD) ) 1970s开始，医疗操作引起的人与人之间CJD的传播 已有所报道 v 污染角膜的移植 v 硬脑膜的移植 v 被污染的神经外科手术器械的使用 v 使用人源的生长激素 前驱症状 n注意力不集中健忘 n疲乏 n抑郁 n头晕 n下肢无力等 约1/3病人可出现上述前驱症状，可持续数周。 早期症状 n行为变化 n情感反应异常 n智能减退 n持物和行走不稳 n视觉障碍（如视觉模糊、视力减退等） n幻觉和妄想 一旦出现智能减退则病情迅速进展，数月甚至数周内进入 痴呆。 常见症状和体征 n锥体系和锥体外系体征（如轻偏瘫、手足徐动、 指画样动作等） n小脑体征（如眼球震颤、共济失调、轮替动作不 灵活等） n肌阵挛，约90%以上病例出现。从单侧某组肌群开 始，如手指急速抽动等，继而发展为双侧肢体某 些肌群发生肌振挛。常可由外界刺激诱发，如感 觉刺激或声音刺激等。 脑电图改变 n对于典型的sCJD，在疾病的早期， 病人呈现广泛的慢波节律，随着病 情的加剧，脑电图则表现为阵发性 爆发性改变周期发放的高尖波幅 的三相或双相尖波（约每秒出现一 次的三相周期性复合波） n大约有2/3病例具有此表现，但有 的病例始终无此现象。 n对于其他亚型sCJD，以及FFI和 vCJD，这种特征不明显。 典型脑电图表现 CT和MRI nCT可用于发现病人的脑萎缩，但这不是特异性的，不能 判定是否与PrPSC相关。 nMRI同样可用于发现脑萎缩，如T2 MRI，约80%的情况能 对CJD显示一个增强的信号，同时能显示一些高强度的弥 散性图像序列。 nMRI能把vCJD和sCJD区分开来，因为90%的vCJD病人丘 脑的posterior pulvinar区域能显示一个高强度信号。 sCJD和vCJD的MRI差异 (A) sCJD: (B)vCJD: sCJD的临床诊断 n确诊诊断 具有典型/标准的神经病理学改变，和/或免疫细胞化学和/或Western 印迹法确定存在蛋白酶耐受性PrP n临床诊断： n具有进行性痴呆，在病程中出现典型的脑电图改变，和/或脑脊液14-3 -3蛋白阳性，以及至少具有以下4种临床表现中的两种，和/或1）MRI 弥散像出现“花边征”2)尾状核及壳核高信号： n肌阵挛 n视觉或小脑障碍 n锥体/锥体外系功能异常 n无动性缄默 n以及临床病程短于2年 n疑似诊断 n具有进行性痴呆，以及至少具有以下4种临床表现中的2 种， n肌阵挛 n视觉或小脑障碍 n锥体/锥体外系功能异常 n无动性缄默 n以及临床病程短于2年。 所有诊断应排除其它痴呆相关疾病 + control 30 KD 1 2 3 脑脊液中14-3-3蛋白的检测 CJD病人脑脊液中14-3-3蛋白含量往往增高。脑脊液经 SDS-PAGE电泳、电转后，与14-3-3蛋白特异性抗体进行 Western blot反应。蛋白条带显色后，位置在30 KD左右。阳 性对照采用兔脑组织匀浆液，或阳性14-3-3脑脊液。显色后 在30 KD位置出现条带，与阳性对照中蛋白条带泳动位置相同 ，即可判定为脑脊液中14-3-3阳性。 1 代谢性疾病 这类疾病主要包括肝豆状核变性、维生素B1缺乏症、 先天性氨基酸代谢异常等。其中以肝豆状核变性相对 多见。本病也称Wilsons病，是一种先天性铜代谢障 碍性疾病。本病是由于肝脏不能将铜分泌入胆道,致使 铜沉淀在器官和组织中而造成损害。肝豆状核变性患 者多在10岁20岁发病,常累及肝、脑、角膜、肾等组 织。角膜显示出K-F 色素环,血清总铜量低,尿铜排泄 量增加。其他尚有低血糖反应后脑部病变和纠正低钠 血症过程中出现的渗透性脑病，但多有糖尿病及电解 质紊乱病史可资鉴别。 2 感染性疾病 这类疾病主要包括EB病毒性脑炎、腮腺炎病毒性脑炎 、乙型脑炎等,其中以EB病毒性脑炎相对多见。临床上多 有明确的感染史,出现抽搐、意识障碍伴发热等,同时伴有 血象、脑脊液生化指标等的改变。 3 中毒性疾病 这类疾病主要包括CO中毒、海洛因脑白质病、变质甘蔗 中毒等。其中以CO 中毒相对多见,这类疾病常有明确的中 毒史。CO中毒主要引起组织缺氧, CO吸入人体内后与血液 中的血红蛋白结合,形成稳定的碳氧血红蛋白,碳氧血红蛋白 不能携带氧,不易解离,并且使氧合血红蛋白明显下降。此外 CO尚可抑制细胞色素氧化酶,这些因素都造成组织缺氧,主 要造成脑和心脏损害。CT表现多为苍白球区对称性低密 度,呈类圆形,也可有广泛性白质密度减低,多呈对称性分布, 以额叶为主,部分患者晚期可出现脑萎缩。 4 血管性疾病 包括Galen静脉血栓、脑梗死及缺氧缺血性脑病后遗改 变。其中Galen静脉血栓是一种特殊类型的脑血管病,临床 上十分少见,其典型CT表现为双侧丘脑、内囊、基底核对称 性低密度,伴有脑池及脑室受压等脑水肿征象。 症状鉴别诊断 痴呆 1）变性疾病：Alzheimer病、额颞痴呆、lewy痴 呆、Huntington病、Parkinson病、进行性核上 性麻痹、肝豆状核变性。 2）脑血管病：多发梗死性痴呆、皮质下动脉硬 化性白质脑病（Binswanger syndrome）、腔隙 梗死、CADASIL、淀粉样变性血管病。 3）感染：爱滋病、进行性白质脑病、各种脑膜 炎和脑炎、神经梅毒、Kuru氏病、CJD （Creutzfeldt-Jakob Disease）。 4）中毒：酒精中毒、CO中毒、药物中毒（农 药、镇静剂、催眠剂、抗癫痫药、抗精神 病药）、重金属中毒（汞、铅、锰、砷） 5）代谢疾病：肝功衰竭、肾功衰竭、柯兴氏 综合征、甲状腺功能低下。 6) 其它因素：脑肿瘤、脑外伤、癫痫、精神 病、遗传病。 CJD引起痴呆的特点是进展速度较快！ 桥本脑病是一种伴有甲状腺抗体增高的、免疫介导的 脑病,其发病机制尚不完全清楚，甲状腺功能的亢进与低 下与桥本脑病无关。 根据临床症状，大致可以分为两型：一为血管炎型, 表现为复发缓解病程,反复的脑卒中样发作,如轻偏瘫、失 语、共济失调,一般仅有轻度的认知功能受损;另一种为缓 慢进展型,起病隐袭,老年患者多见,以进行性认知功能障 碍、癫痫间发作及行为异常为主要特点。两种类型均可以 出现震颤(86 %) 、一过性失语(73 %) 、癫痫发作(66 %) 、共济失调(63 %) 、肌阵挛(38 %) 及昏迷,但在后一类 型中更为常见。 桥本脑病 几乎所有桥本脑病患者的脑电图均有异常，可 出现周期性三相复合波; 本病影像学异常的发生率 在50%左右,其中最常见的是脑萎缩,也有弥散性脑 白质异常和脑膜强化，灰质明显受累的病例并不 多，影像学不具有特异性。 桥本脑病MRI表现 对进展性的认知功能障碍患者,应将甲状腺抗 体(而不单是甲状腺功能)作为常规检查项目之一 。桥本脑病可以根据血液抗甲状腺球蛋白或抗甲 状腺过氧化物酶抗体及糖皮质激素治疗有效等确 诊，需要注意的是本病虽然糖皮质激素治疗有效, 但却不易治愈,就是持续糖皮质激素治疗,还是有部 分患者出现复发或波动。症状波动是桥本脑病一 个重要特点。 根据进行性痴呆、肌阵挛、锥体/锥体外系功能异常 、视觉障碍等临床症状和体征，脑电图、脑脊液、 神经病理学以及病原学检查等结果，予以诊断。 CJD病人中枢神经系统组织、眼球组织具有高度感染 性，其他组织如扁桃体、脾脏、淋巴结等也具有感 染性。在接触上述组织时应注意防护。 尚无任何资料显示CJD可通过接触传染。