2012中国心血管病报告：高血压疾病负担逐年加重课件

合并多重危险因素的高血 压治疗 2012中国心血管病报告：高血压疾病负担逐 年加重 高血压的发病率呈上升趋势，估算我国15岁以上高血压患病率为24%,估算 2012年高血压患者为2.66亿； 无论男性及女性，高血压患病率随年龄明显增加，且无论男女，40岁以上 年龄组增速加快； 对10525名40岁以上非高血压成人平均8.2年的随访，发现28.9%的男性和 26.9%的女性发展为高血压。推算高血压的年发病率为3%。 血脂异常、糖代谢异常及肥胖是高血压患者重 要的危险因素 中国高血压防治指南2010ESC/ESH高血压管理指南2013 高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损 血脂异常 早发心血管家族史 腹型肥胖或肥胖 血同型半胱氨酸升高 男性 年龄 (男性55 岁; 女性65 岁) 吸烟 血脂异常 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102- 125 mg/dL) 糖耐量受损 肥胖（BMI30kg/m2) 腹型肥胖(腰围男性102cm，女 性88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 140/90mmHg *患糖尿病或IGT者vs.未患者p85 85 mmHg mmHg vsvs 81.1 and 83.2 mmHg 81.1 and 83.2 mmHg UKPDS Group , BMJ 1998;317:703 UKPDSUKPDS 82 mmHg 82 mmHg vsvs 87 mmHg87 mmHg Hansson et al., Lancet 1998;351:1755 主要CV事件风险风险 分别别 106%*及32% 糖尿病相关事件风险风险24%* ，死亡风险风险32%* * P7mg/dl 女性血尿酸6mg/dl 高尿酸血症和痛风并不是同义词，高尿酸血症患 者只有出现尿酸盐结晶沉积、关节炎和（或）肾 病、肾结石等时，才能称之为痛风。 1.人民卫生出版社 内科学（第6版）：862-868 2.中国医师协会心血管内科医师分会 中国当代医药 2009(16), 24: 4-8 尿酸的来源 细胞代谢分 解的核酸 其他嘌呤类 化合物 食物中的嘌 呤经酶的作 用分解 内源性 80% 外源性 20% 次黄 嘌呤 黄嘌呤尿酸 黄嘌呤 氧化酶 黄嘌呤 氧化酶 人民卫生出版社 内科学（第6版）：862-868 尿酸的排泄 尿酸 肾 2/3 肠道1/3 尿酸盐通过被动扩散进入肠 道，在肠道，尿酸全部被肠 道细菌降解，在粪便中几乎 没有尿酸盐 肾小球的滤 过 肾小管的重吸收 肾小管的分泌 肾小管分泌减少 在痛风的发病中 最重要 1.Adel E. Berbari. ESH 2010.Update on Hypertension Management. 2.人民卫生出版社 内科学（第6版）：862- 868 70%的美国高血压患者合并高尿酸血症 NHANES 2007-2008，20岁5707人 NHANES: the National Health and Nutrition Examination Survey（美国国家健康与营养 状况调查） 痛风患者与没有痛风的患者相比，以上疾病的发病率有显著差异，患病率随着血尿酸水平的升高而升高 Am J Med. 2012 Jul;125(7):679-687 高尿酸血症的合并症 高尿酸血症与高血压的关系 高尿酸血症高血压 血尿酸水平的升高可以预测高血压的发生 升高啮齿类动 物的血尿酸水平可以导致高血压的发生 新近被诊断的青少年高血压采用黄嘌呤氧化酶抑制剂降低 尿酸水平，可以降低血压 未经治疗的原发性高血压患者中2560%存在高尿酸血 症，新近被诊断的青少年原发性高血压中90%存在高尿 酸血症 N Engl J Med 2008;359:1811-21. 年轻 新发 血尿酸水平是指南推荐的 高血压患者的常规检查项目 仅供内部学习使用 常规检查规检查 的项项目 血红蛋白和/或红细胞压积 空腹血糖 血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 空腹甘油三酯 血清钾和钠 血清尿酸 血清肌酐（估算肾小球滤过率） 尿液分析：镜检、尿蛋白（圆盘电 泳法）、 微量白蛋白尿 12导联心电图 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 高尿酸血症与心脑血管疾病 Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232 单变量分析，随着血清尿酸水平升高，生存率逐渐下降。 一项前瞻性队列研究，入选了90393年龄35岁台湾受试者，高尿酸血症定义 为7mg/dl(420umol/l)，平均随访了8.21.3年（19942003） 主要终点事件：全因死亡，心血管事件，缺血性卒中，出血性卒中，冠心病， 慢性心力衰竭，高血压疾病导致死亡。 台湾地区的高危人群中，高尿酸血症是全因死亡，总总心血 管疾病以及缺血性中风风的独立危险险因素；对对于低危人群， 是心血管疾病进进展的潜在的独立危险险因素。 高尿酸血症与脑卒中发生率升高有关 一项对16项随机临床试验进行的meta分析，共纳入238,449例成人，试图探查高尿酸血症与卒 中发生率、致死率的关系。 无高尿酸血症高尿酸血症 Arthritis Rheum. 2009 Jul 15;61(7):885-92. Kim研究：不同临床试验中高尿酸血症与卒中发生率的相对风险比（RR） 对对年龄龄、高血压压、糖尿病、血脂等因素校正后， 高尿酸血症令卒中发发生风险风险 升高47%。 47 % HUA的治疗 一般治疗 生活方式指导：健康饮食、限制烟酒、坚持运动及控制体重等； 适当碱化尿液： 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性 肾病等； 建议优先选择在降压、降糖和调脂同时能降低UA水平的药物（在 适应证范围内）； 降尿酸药物的选择 1.抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂），包括别嘌呤醇 及非布索坦； 2.增加尿酸排泄的药物，如苯溴马龙及丙磺舒； 3.尿酸酶； 4.联合药物治疗 不同降压药与HTN患者痛风发病相对风险 利尿剂 BB CCB ACEI 氯沙坦 氯沙坦以 外的ARB RR值 汇总了2000-2007年英国普通医疗实践研究数据库，24 768例年龄为20-79岁的成年痛风患者 ，50 000例随机配对对照组样本。旨在研究高血压患者中应用降压药物与痛风发生风险之间 的独立相关性。 BMJ 2012;344:d8190 doi: 10.1136/bmj.d8190 氯沙坦通过阻断URAT1抑制尿酸吸收 監修：鳥取大学大学院医学系研究科 再生医療学部門 教授 久留一郎 URAT1 阻断 阻断尿酸重吸收 尿酸重吸收 URAT1 尿酸排出 尿酸 尿細管細胞 肾小管 氯沙坦 尿酸重吸收 肾小管上皮细胞 Enomoto S et al. Nature 2002;417(6887):447-52. 氯沙坦降低高血压伴高尿酸血症患者的尿酸水平 高尿酸血症患者，未服用除氯沙坦外的 降尿酸药物，尿酸水平平均下降 1.3mg/dl 高尿酸血症患 者，服用除氯 沙坦外的降尿 酸药物，尿酸 水平平均下降 1.0mg/dl 两组间没有统计学差异 Hypertens Res 2008; 31: 295304 J-HEALTH研究：全国性、前瞻性、多中心、观察性、开放研究；研究为 期5年，包括2年入组期，入组患者31048；研究旨在评估氯沙坦长期治疗 的疗效与安全性； Dang A, et al. Effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia in Chinese population J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50 氯沙坦降压疗效与厄贝沙坦相当，但较厄 贝沙坦显著降低尿酸水平 氯沙坦对原发性高血压伴高尿酸血症患者（基线尿酸水平431umol/L）的干预研究，随机、双 盲双模拟、平行对照试验。 观察氯沙坦与厄贝沙坦对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者血尿酸水平的影响； 比较厄贝沙坦与伊贝沙坦对伴高尿酸血症的轻、中度原发性高血压患者的降压疗效； 血压血尿酸 13.5 % 16.3 % 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识推荐高血压伴高尿 酸患者优先选择氯沙坦等可以降低尿酸的降压药物 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平 在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用 ，建议优先选择； 高血压伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦 能降低血尿酸； 仅供内部学习使用 高血压合并不同危险因素的管理 高血压合并糖代谢异常 高血压合并高尿酸血症 高血压合并肥胖 肥胖的定义：根据体重指数（BMI）进行分级 WHO标准亚洲标准中国标准 正常18.5 24.918.5-22.918.5-23.9 超重25 29.923-24.924-27.9 肥胖30 34.925-29.928 重度肥胖35 39.930 Adapted from the World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: WHO; 2000.WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne. ISBN 0-9577082-1-1. 2000中国高血压指南 2010 Weight (kg)Weight (kg) Height (m Height (m 2 2) ) BMI = BMI = Waist Waist? 中心性肥胖腹围测量 Han TS et al. Obes Res. 2002;10:923-931. Janssen I et al. Arch Intern Med. 2002;162:2074-2079. Top of right iliac crest Horizontal WHO标准亚洲标准中国标准 男102cm90cm90cm 女88cm80cm85cm Adapted from the World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: WHO; 2000.WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne. ISBN 0-9577082-1-1. 2000中国高血压指南 2010 中心性肥胖腹围标准 中国居民的超重和肥胖流行现状 利用2002年中国居民营养与健康状况调查209 849人的有效数据，计算全国的 超重和肥胖患病率。 18岁及以上成年人采用卫生部中国成人超重和肥胖症预防控制指南推荐 的标准：18BMI24正常，24BMI28超重,BMI28肥胖 武阳丰，中华预防医学杂志，2005年5期 我国门诊高血压患者肥胖/腹型肥胖比例接近 50% （n=16950）（n=3584） 孙宁玲，王鸿懿，霍勇等，中华内科杂志，2013年8月第52卷第8期，654-658 全身性肥胖是2013ESH高血压指南的新增危险 因素 危险因素 ESH 2007ESH 2013 SBP/DBP 水平 男性 脉压水平(老年患者) 年龄 (男性55 岁; 女性65 岁) 年龄 (男性55 岁; 女性65 岁) 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102- 125 mg/dL) 空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dL) 糖耐量受损糖耐量受损 肥胖（BMI30kg/m2) 腹型肥胖(腰围男性102cm，女 性88cm) 腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm) 早发心血管疾病家族史 (男性 55 岁, 女性 65 岁) 早发心血管疾病家族史 (男性 55 岁, 女性 65 岁) Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 肥胖引起高血压的因素有哪些？ 胰岛素抵抗与内皮功能障碍 交感神经系统及RAS系统激活 脂肪细胞因子刺激 血流动力学改变 肾脏对钠重吸收增加 肥胖引起胰岛素抵抗/高胰岛素血症，后者引 起肾脏钠重吸收增加 FEBS Lett. 2008 January 9; 582(1): 97105. Horita S, Seki G, Yamada H, Suzuki M, Nakamura M, et al. (2011) Metabolic syndrome and insulin signaling in kidney. Endocrinol Metabol Syndrome S1:005 肥胖激活RAS系统，降低体重可降低系统RAS 水平 Hypertension. 2005;45:356-362 肥胖妇妇女（n=19)的循环环血管紧张紧张 素原、肾肾素、醛醛 固酮酮、ACEI活性及AngII水平显显著高于较较瘦妇妇女（ n=19） 肥胖妇妇女体重下降5%，循环环血管紧张紧张 素原27%、 肾肾素43% 、醛醛固酮酮31% 、ACEI活性 12%及 AngII水平20% 肥胖对血流动力学的改变 Circulation. 2006;113:898-918 生活方式干预减少体重可降低血压 Dotted lines represent the weight loss group; solid lines represent the usual care group. Error bars represent 95% CIs. Long-Term Weight Loss and Changes in Long-Term Weight Loss and Changes in Blood Pressure: Results of the Trials of Blood Pressure: Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase IIHypertension Prevention, Phase II Ann Intern Med. 2001;134:1-11 减肥药物在肥胖型高血压中的应用 进一步回顾奥利司他和利拉鲁肽的研究结果： 与安慰剂相比，奥利司他可降低体重2.7 kg和舒张压 2.2 mm Hg；GLP-1激动剂（利拉鲁肽）在非糖尿病患 者中也显示出良好的减重和降压效应，但却因轻度心 率增快（3次/分）受到心血管安全性方面的关注。 二甲双胍作为传统的降糖药物，在非糖尿病患者 中显示出良好的安全性和减轻体重、降低血压的 作用，但能否在肥胖型高血压中广泛使用尚需进 一步的大规模临床试验证实。 2012年欧洲高血压学会肥胖工作组共识 共识未就减肥药物 在肥胖型高血压治疗中的地位进行评价 Joint statement of the European Association for the Study ofObesity and the European Society of Hypertension: obesity and difficult to treat arterial hypertension Journal of Hypertension 2012, 30:1047 1055 减肥手术在肥胖型高血压中的应用 目前，减肥手术应当仅仅作为一种保留手段，对严 重肥胖患者且在其他常规医疗手段均已失效的情况下应用。 2011年美国心脏病学会（AHA）声明 2012年欧洲高血压学会肥胖工作组共识 减肥手术是目前对于病理性肥胖患者长期减重效果最强 的治疗方式，同时也显示出良好的降糖、降压和一定的降低 心血管病风险的疗效。本共识对于这一治疗方式只是汇总了 目前的循证医学证据，并未对其价值进行评价。 Journal of Hypertension 2012, 30:10471055 Circulation, 2011, 123(15):1683-1701. 降压药物的选择 血容量扩张和神经内分泌激活是肥胖型高 血压的主要病理生理改变 RAS抑制剂可作为一线降压药物 如血压控制不佳，考虑到肥胖患者多合并 水钠潴留，可使用小剂量噻嗪类利尿剂联 合RAS抑制剂使用 Joint statement of the European Association for the Study ofObesity and the European Society of Hypertension: obesity and difficult to treat arterial hypertension Journal of Hypertension 2012, 30:10471055 ARBARB单用或联用氢氯噻嗪单用或联用氢氯噻嗪 治疗伴有代谢综合征的高血压患者的疗效治疗伴有代谢综合征的高血压患者的疗效 为期52周的多中心、前瞻性、开放、队 列研究 纳入1738名轻中度高血压伴代谢综合征 患者 给予氯沙坦50mg起始治疗，对于未达标 患者（BP140/90mmHg）逐渐滴定至氯 沙坦100mg、氯沙坦100mg+HCTZ12.5