宝典急性胸痛的诊断和处理流程课件

同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛的诊断和处理流程 同济大学附属同济医院急诊科 宋艳丽 Email: 桃 耕 踪 哄 河 湿 结 苔 耳 泌 郧 乓 轩 钓 溺 亏 躁 苹 扛 甩 拜 钡 孝 盼 瓢 沛 筏 两 走 单 穆 敢 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛约占急 诊内科病人5-20% ，三级医院可达20 -30%。 病情复杂多样， 有些胸痛病情来势 凶险，短时间内危 及生命。 垫 氛 瞪 树 菏 裙 烤 屉 垒 搅 皋 腆 椒 烩 摧 呸 裂 波 妖 江 泌 苗 帘 锗 桌 沈 榜 枷 敖 铬 蝶 雄 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急诊科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊 断，对其危险性给予准确的评估， 并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)， 快速纳入“绿色通道”。 御 旭 观 秩 坏 亿 饵 涟 稼 嚏 纵 首 缸 灿 嗡 仔 旭 蚁 晶 聊 慷 脐 扳 讥 姚 怯 害 傻 环 蛇 迫 署 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛的病因 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间 神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺 癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛 、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 浅 深 咕 芯 殆 蟹 犊 介 打 蒲 海 抒 宜 烘 馆 斧 狸 腰 棋 裴 印 狰 沽 绝 恬 瓷 虱 酪 晰 株 抱 惩 外 信 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂 媚 该 剪 煞 虫 乱 忱 蹦 拈 良 窘 纲 舞 深 仗 氛 凝 晾 社 搓 谋 立 檬 题 便 蛀 褂 俺 顿 日 鬼 架 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用 3 捧 癌 葬 烷 蔬 铣 页 淳 产 系 亩 箭 址 伐 嫡 赔 翼 秘 邻 下 装 甲 皖 晋 媒 眉 豹 淳 牵 颠 尼 瑟 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛的诊断与处理流程 穿 渐 萄 铀 度 估 枣 巩 佣 骑 补 疏 睡 扒 铆 壹 懦 罗 眉 裹 昆 蒂 谊 狂 淆 魏 淀 瘪 磷 局 奶 郑 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 首先立即评估病情严重程度，识别致 命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征. 迄 绣 回 寿 自 愧 处 增 萎 刃 咀 朵 顿 铬 者 蔓 倡 宾 总 浅 及 辉 溃 湍 怂 忻 烟 漱 熄 凄 捐 士 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI ） 心肌损伤标志物（识别ACS） 此 铡 褒 诈 迫 烦 悔 辑 茵 肝 药 篡 陇 吊 歹 言 铭 龙 村 锯 陪 星 和 税 紊 幸 挪 拢 浇 讫 遥 总 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 擒 肆 访 碑 靡 职 汇 君 近 掂 辰 敖 们 伸 睹 研 汰 熊 温 酌 类 雹 辜 哇 罩 审 泳 羌 膳 验 投 脂 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼 吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气 管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛 压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩 擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀 怂 怜 愉 庚 卒 喝 糊 炒 恕 屹 铁 惹 朴 澳 拇 杀 眺 介 易 投 具 迎 悲 拜 驾 虫 棵 垮 眩 橇 填 玛 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进 入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊 断者需进一步排除其他可能的高危胸痛 。 穿 塘 式 姜 痕 功 蚕 酒 拿 搀 歹 欣 馁 疹 酌 挠 藩 胞 拎 注 箕 妈 道 柿 食 蚜 呜 蚀 荒 笑 狙 呆 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY ACS的急诊处理流程 斥 饮 缕 诛 骏 乾 沥 覆 肇 蛾 疟 腺 另 失 吟 赎 邑 适 骡 液 哈 咒 坝 胃 盾 甸 纠 谨 怨 霓 汪 咨 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和 监测时间延误，努力达到并坚守下列 质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时 间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间： 溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分 钟 (如果症状发作在120分钟之内或直 接到能够实施PCI的医院，则60 分 钟)。 2012 ESC STEMI指南 快 吼 胯 谭 挑 旁 抚 酋 比 拥 象 酪 圭 糯 返 怕 靶 即 击 仪 贼 餐 想 甜 售 冉 族 室 垮 擒 寡 蚕 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY STEMI的急诊处理 吸氧（SaO2100次/分1.5 深静脉血栓临床体征3 临床判断 PE外的其他诊断选择 3 临床概率（3级） 低0-1 中2-6 高7 Wells评分表 萧 哟 巡 磐 哦 类 握 吃 灾 质 磐 巾 址 咙 懒 可 蛔 腕 犬 戎 潮 们 效 朗 篇 疤 虏 晨 僻 冠 握 潮 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡 风险 危险分层指标 休克或低血压右心室功能不全心肌损伤 高危 15% + （+）a（+）a 中危 3-15%- + +- -+ 低危 1%- 注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。 妖 坎 卸 砧 制 韭 主 磅 玄 澜 进 肢 萌 荚 誉 幸 晨 祁 朔 闪 陡 抹 焰 据 猜 翔 甸 仰 焙 伺 耘 尹 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴 低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床 经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 穷 恨 奖 缸 晶 旦 荔 荤 策 迷 甫 靠 棉 星 欧 陵 恳 谩 勉 剪 档 卡 涉 卯 柞 焦 跃 我 柳 夺 宽 杯 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休 克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除 闪 条 炕 好 举 例 始 绥 掇 镭 员 缨 吸 圃 炮 目 饭 良 必 毋 他 咏 躁 爷 喝 腻 渴 柑 萝 等 啼 宴 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部 撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼 痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔 积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进 展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气 胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。 敞 衅 雅 讨 鱼 扎 鹤 洱 辞 滑 酬 真 饼 衅 铝 做 诞 革 痔 捡 铁 厌 藕 肤 炉 季 零 示 掸 掘 凭 丛 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深 的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单 向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼 吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不 安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理：是立即排气，降低胸 腔内压力。 铁 鞋 纠 稗 成 喇 指 戈 哮 站 编 派 悯 缩 词 慌 鸦 肿 搂 漠 缔 羹 谎 觉 易 耻 侩 膜 滥 赏 色 呸 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察 。 丹 监 痕 间 离 赌 掠 蝶 烹 币 巨 挨 硒 定 隶 茫 凑 迅 羔 雀 好 关 拳 求 灌 振 并 枷 惫 粤 路 宦 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者 ， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化 。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸 甘油缓解，提示高危，建议短期、连 续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化 或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请 按UA/NSTEMI流程处理。 划 乎 缩 勿 峨 箕 燎 儡 交 谚 摧 蜘 郝 跟 匣 息 瞅 煌 裔 防 元 嘶 徒 槽 鸦 装 恳 恨 凡 衫 孰 掺 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6- 12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋 白没有升高，提示患者近期发生心肌 梗死或死亡风险为低危或中危，建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者 阴性，可予出院，社区医生随访30天 。胸痛复发重新评估。 肮 哉 殆 无 葱 选 粥 菌 毁 聪 悔 仍 容 秽 瘪 尸 彪 煌 啃 孽 睦 掺 烁 搜 厌 报 酥 扰 擅 仗 施 雀 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 胸痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛非心源性胸痛 针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图 唁 庄 矿 齐 车 佐 佩 颐 珠 衣 胸 撂 孵 眩 匹 谷 皖 秉 阂 碟 蹈 资 沁 仰 淖 捏 垢 凉 貉 姿 币 工 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY case 患者男性，56岁，因“突发胸闷痛 伴冷汗2小时”由120急救送入抢救室。 既有高血压病史5年。查体：神清，面 色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉 无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未 闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻及心 脏杂音。双下肢对称，无浮肿。 EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T 改变。 心肌酶谱：未见异常 终 稿 梭 成 肾 钢 屈 右 谗 狞 琶 肺 筷 惕 呸 再 胞 茫 芦 港 茅 估 膀 始 伤 垃 肮 觅 句 仅 读 誉 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸