心血管疾病进展课件

心血管疾病进展心血管疾病进展 清华大学医学院清华大学医学院 清华大学附属医院清华大学附属医院 北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科 陈明哲陈明哲 教授教授 单单 健健 博士博士 寻证医学的新理念寻证医学的新理念 Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine 寻证医学的早期理念寻证医学的早期理念 Clinical experts Research evidence Patients wishes 寻证医学的最新理念寻证医学的最新理念 Clinical situation 81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 胆固醇与冠心病的相关性胆固醇与冠心病的相关性: :流行病学研究流行病学研究 1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000) 血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2% 每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数 血清胆固醇 (mg/dl) Framingham Framingham 研究研究 ( (n=5209)n=5209) 多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验 ( (MRFIT) (n=361,662)MRFIT) (n=361,662) 204205- 234 235-264265- 294 295 150200 250300 0 50 40 30 20 10 总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2% 冠心病及冠心病等危症冠心病及冠心病等危症 冠心病等危症：冠心病等危症：( (其他动脉粥样硬化病、糖尿病、其他动脉粥样硬化病、糖尿病、1010年内年内 冠心病危险冠心病危险20%)20%) 血管成形术或冠脉搭桥术后患者血管成形术或冠脉搭桥术后患者(ACS)(ACS) 高危心血管病人群高危心血管病人群 ( ( 早发冠心病家族史、妇女更年期后并发血脂异常患者）早发冠心病家族史、妇女更年期后并发血脂异常患者） 哪些人需要降脂治疗（哪些人需要降脂治疗（Who should be treatedWho should be treated） “ “中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议 ” ” 推荐的治疗目标值推荐的治疗目标值 中华心血管杂志 1997年6月第 25 卷第期。 TG目标值：75kg75kg） 美多洛尔美多洛尔6.25 bid6.25 bid50 bid50 bid75-100 bid75-100 bid 拉贝洛尔拉贝洛尔5.0 bid5.0 bid50 bid50 bid50-75 bid50-75 bid 比索洛尔比索洛尔1.25 bid1.25 bid5.0 bid5.0 bid10.0 bid10.0 bid 卡维地洛卡维地洛3.125 bid3.125 bid25 bid25 bid50 bid50 bid BucindololBucindolol3.0 bid3.0 bid50 bid50 bid75-100 bid75-100 bid - -阻滞剂的选用问题阻滞剂的选用问题 - -阻滞剂分为阻滞剂分为3 3代代 非选择性非选择性 - -阻滞剂：阻滞剂： 1 1 、 2 2 均阻滞，以普奈洛尔为代表均阻滞，以普奈洛尔为代表 。 选择性选择性 - -阻滞剂：选择性阻滞阻滞剂：选择性阻滞 1 1 受体，如比索洛尔、美受体，如比索洛尔、美 多洛尔、阿替洛尔等。多洛尔、阿替洛尔等。 非选择性但具备其它作用的非选择性但具备其它作用的 - -阻滞剂：如卡维地洛、阻滞剂：如卡维地洛、 BucindololBucindolol。 卡维地洛（卡维地洛（CarvidilolCarvidilol） 非选择性非选择性 受体阻滞剂，有较强的受体阻滞剂，有较强的 受体阻滞作用，净效受体阻滞作用，净效 益上有良好的舒张血管作用，还具有益上有良好的舒张血管作用，还具有“ “抗氧化抗氧化” ”作用，有效作用，有效 地清除氧自由基，减少心肌细胞的凋亡。地清除氧自由基，减少心肌细胞的凋亡。 在降低病死率方面，卡维地洛优于其它的在降低病死率方面，卡维地洛优于其它的 - -阻滞剂，包阻滞剂，包 括选择性括选择性 1 1 - -阻滞剂，最新的阻滞剂，最新的COMETCOMET研究已经证实。研究已经证实。 哪些类型的心衰病人适宜哪些类型的心衰病人适宜 - -阻滞剂治疗？阻滞剂治疗？ 缺血性心脏病心衰（冠心病心衰）和非缺血性心脏病心缺血性心脏病心衰（冠心病心衰）和非缺血性心脏病心 衰（多为扩张性心肌病心衰）可同等程度地受益于衰（多为扩张性心肌病心衰）可同等程度地受益于 - -阻滞阻滞 剂治疗。剂治疗。 瓣膜性心脏病心衰：首先要积极解决瓣膜病变，在此基瓣膜性心脏病心衰：首先要积极解决瓣膜病变，在此基 础上可考虑应用础上可考虑应用 - -阻滞剂。阻滞剂。 重度心衰是否能接受重度心衰是否能接受 - -阻滞剂治疗？阻滞剂治疗？ COPERNICUS已经证实了卡维地洛可以降低心功能为已经证实了卡维地洛可以降低心功能为 NYHA NYHA 级患者的死亡率，并且在治疗中比较安全，级患者的死亡率，并且在治疗中比较安全， MERIT-HF以及以及CIBIS-II亚组分析也表明了其他亚组分析也表明了其他 - -阻滞剂也 阻滞剂也 可以用于重度心力衰竭的治疗。可以用于重度心力衰竭的治疗。 但是目前对严重心衰患者应用但是目前对严重心衰患者应用 - -阻滞剂的经验仍然不多阻滞剂的经验仍然不多 。在重度心衰病人（。在重度心衰病人（NYHA IVNYHA IV级），级）， - -阻滞剂应用需慎重阻滞剂应用需慎重 ，可以在少数病情较稳定的患者中小心试用。，可以在少数病情较稳定的患者中小心试用。 - -阻滞剂可否提早用于心功能尚为阻滞剂可否提早用于心功能尚为 I I级的病人？级的病人？ 在无症状的心衰，是否应用在无症状的心衰，是否应用 - -阻滞剂可延缓心衰的发生阻滞剂可延缓心衰的发生 ，尚无定论。理论上讲是可以的，但服用，尚无定论。理论上讲是可以的，但服用 - -阻滞剂常可造阻滞剂常可造 成病人疲乏、无力的感觉。还需要临床试验报道。成病人疲乏、无力的感觉。还需要临床试验报道。 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 可分为两大部分：可分为两大部分： 循环肾素循环肾素血管紧张素系统：维持正常血压、水和电血管紧张素系统：维持正常血压、水和电 解质平衡；解质平衡； 组织肾素组织肾素血管紧张素系统：局部调节，以自分泌、血管紧张素系统：局部调节，以自分泌、 旁分泌方式对血管内皮、平滑肌、心肌等有重要影响。旁分泌方式对血管内皮、平滑肌、心肌等有重要影响。 AT1AT2 胃促胰酶 肾素肾素 抑制剂抑制剂 ARB 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）的作用机制的作用机制 血管紧张素原血管紧张素原 ( (肝脏肝脏) ) 血管紧张素血管紧张素 ACEIACEI 血管紧张素血管紧张素 缓激肽缓激肽 羧氨酸羧氨酸 血管紧张素转化酶抑制剂的分类血管紧张素转化酶抑制剂的分类 按化学结构分类按化学结构分类 含巯基的含巯基的ACEIACEI：captoprilcaptopril, , 开搏通开搏通 含羟基的含羟基的ACEIACEI：enalaprilenalapril依那普利、依那普利、benzaprilbenzapril、 cilazaprilcilazapril、perindoprilperindopril、quinoprilquinopril等；等； 含磷基的含磷基的ACEIACEI：fosenaprilfosenapril福森普利。福森普利。 血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用血管紧张素转化酶抑制剂的有益作用 扩张血管扩张血管 逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量逆转左心室肥厚，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量 增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张 肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化 抗抗LDLsLDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用 改善内皮功能，增加缓激肽和改善内皮功能，增加缓激肽和NONO的释放，抑制血管平滑肌增殖的释放，抑制血管平滑肌增殖 抑制血小板功能，增强纤溶活性抑制血小板功能，增强纤溶活性 ACEIACEI在心力衰竭中的应用在心力衰竭中的应用 已有许多大型临床试验证明已有许多大型临床试验证明ACEIACEI降低慢性心衰的患病降低慢性心衰的患病 率、病死率，能阻止无症状的左室功能减低的病人发展恶率、病死率，能阻止无症状的左室功能减低的病人发展恶 化为心力衰竭，能防止心室重构和进行性左室扩大。化为心力衰竭，能防止心室重构和进行性左室扩大。 因此：因此：19991999年和年和20012001年年AHA/ACCAHA/ACC正式建议：心衰病人正式建议：心衰病人 首选首选ACEIACEI。 ACEIACEI应用时需注意的问题应用时需注意的问题 剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至剂量从小量开始逐渐增加，不论症状改善与否，增加至 足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量足量（临床研究证实的有益剂量）为止，美国推荐剂量 captoprilcaptopril 150mg/day, 150mg/day, enalaprilenalapril 20mg/day 20mg/day。 注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不注意电解质平衡，最好不与贮钾利尿剂联用，也尽量不 与非甾体类抗炎药合用。与非甾体类抗炎药合用。 血压过低（收缩压血压过低（收缩压180180和和/ /或或105105 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)(ISH)160160和和 160160或或 100100 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 小剂量开始小剂量开始, ,缓慢增加剂量缓慢增加剂量, ,长效制剂优于短长效制剂优于短 效制剂效制剂. . 小剂量复方药物的应用小剂量复方药物的应用. .如如:ACEI+:ACEI+非二氢吡非二氢吡 啶类钙拮抗剂啶类钙拮抗剂. . ACEIACEI在许多高血压相关的病理过程中可提在许多高血压相关的病理过程中可提 供保护作用供保护作用. .例如在糖尿病、心衰及例如在糖尿病、心衰及AMIAMI时可应时可应 用用ACEI.ACEI. 新的抗高血压药物新的抗高血压药物 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂: : LosartanLosartan, , ValsartanValsartan. . 肾素抑制剂肾素抑制剂 T T型钙通道拮抗剂型钙通道拮抗剂 中性肽链内切酶抑制剂中性肽链内切酶抑制剂 咪唑啉受体激动剂咪唑啉受体激动剂 内皮素受体拮抗内皮素受体拮抗剂剂 糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病 Diabetes and Coronary Heart DiseaseDiabetes and Coronary Heart Disease 糖尿病是冠心病最主要的危险因素之一糖尿病是冠心病最主要的危险因素之一 糖尿病患者发生心肌梗死糖尿病患者发生心肌梗死 的几率明显高于非糖尿病患的几率明显高于非糖尿病患 者者 血糖水平是动脉粥样硬化血糖水平是动脉粥样硬化 的独立危险因素的独立危险因素 胰岛素抵抗是冠心病的独胰岛素抵抗是冠心病的独 立危险因素立危险因素 糖尿病患者往往伴随血脂糖尿病患者往往伴随血脂 代谢异常代谢异常 心血管代谢异常综合征心血管代谢异常综合征(Metabolic Syndrome)(Metabolic Syndrome) 心血管代谢异常综合征心血管代谢异常综合征 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血糖高血糖 血脂异常血脂异常 高凝状态高凝状态 肥胖肥胖 高血压高血压 合并糖尿病的冠心病患者的治疗合并糖尿病的冠心病患者的治疗 阿司匹林阿司匹林 - -阻断剂阻断剂 ACEIACEI或或ATAT 1 1 RARA GPGPb b/ /a a拮抗剂拮抗剂 胰岛素，胰岛素，有利于严格控制血糖，急性心肌梗死患者有利于严格控制血糖，急性心肌梗死患者 应用胰岛素治疗可以降低死亡率应用胰岛素治疗可以降低死亡率 磺脲类，磺脲类，应用与否仍存在争议，应该慎用，特别在应用与否仍存在争议，应该慎用，特别在 接受介入治疗的患者中接受介入治疗的患者中 合并糖尿病的高血压患者的治疗目标合并糖尿病的高血压患者的治疗目标 NKF working group NKF working group 指出靶目标血压指出靶目标血压 1g/24h,1g/24h,血压应降血压应降125/75mmHg125/75mmHg 心脏电生理的研究进展心脏电生理的研究进展 ElectrophysiologyElectrophysiology AICDAICD在临床中的应用在临床中的应用 自自19801980年首次置入人体，现在每年置入年首次置入人体，现在每年置入 的的AICDAICD超过超过2 2万只。万只。 目前临床应用的目前临床应用的AICDAICD已超过第三、四代。已超过第三、四代。 AICDAICD的功能特点的功能特点 分代分代代号代号开始使用开始使用功能特点功能特点 第一代第一代AID AID19801980 非同步高能除颤非同步高能除颤 第二代第二代AICD AICD19821982增加增加R R波同步波同步, , 高能复律功能高能复律功能 第三代第三代AICD AICD19881988增加程控检测频率增加程控检测频率, , 低能复律低能复律, PDF, PDF 第四代第四代 AIPCDAIPCD19891989 又增加支持起搏又增加支持起搏, , 抗心动过速起搏和大抗心动过速起搏和大 量信息储存功能量信息储存功能, , 首次发电时间延长和首次发电时间延长和 遥测功能遥测功能 第五代第五代ICD ICD19961996 又增加治疗房颤的功能又增加治疗房颤的功能 AICDAICD治疗的适应症治疗的适应症 持续性室速或室颤所致心脏骤停后的幸存者持续性室速或室颤所致心脏骤停后的幸存者 病因不可逆的持续性室速患者病因不可逆的持续性室速患者 原因不明的晕厥原因不明的晕厥, ,经电生理可诱发性室速经电生理可诱发性室速, , 无无 有效药物者有效药物者 既往无持续性心律失常病史的高危患者既往无持续性心律失常病史的高危患者 AICDAICD组与抗心律失常组患者生存率的比较组与抗心律失常组患者生存率的比较 不同治疗方法心脏骤停复发率（欧洲资料）不同治疗方法心脏骤停复发率（欧洲资料） 治疗方法 治疗方法 随访年的心脏骤停复法率随访年的心脏骤停复法率 凭经验用抗心律失常药物 凭经验用抗心律失常药物 30-40%30-40% 电生理检查选择抗心律失常药物电生理检查选择抗心律失常药物12%12% 凭经验用胺碘酮凭经验用胺碘酮12%12% 有过持续性室速病史者有过持续性室速病史者12%12% ICDICD治疗治疗0-2%0-2% 起搏器的发展过程起搏器的发展过程 AOOAOO，VOO VOO （第一代）第一代） AATAAT，AAIAAI，VVI VVI （第二代）第二代） VATVAT， VDDVDD， DVIDVI（第三代）第三代） DDDDDD（第四代）第四代） RRPMRRPM（第五代）第五代） 人工心脏起搏的临床应用进展人工心脏起搏的临床应用进展 双腔顺序起搏治疗晚期、终末期心力衰竭双腔顺序起搏治疗晚期、终末期心力衰竭 双腔顺序起搏治疗流出道明显梗阻的、药物双腔顺序起搏治疗流出道明显梗阻的、药物 治疗效果不佳的肥厚性梗阻心肌病治疗效果不佳的肥厚性梗阻心肌病 扩张性心肌病心