液体治疗和药物应用课件

液体治疗和药物应用 刘清彪 扩充血容量 扩容液的选择 一、等渗晶体液（生理盐水） （1）优点：既不昂贵又容易获得，也不产生 过敏反应。能有效地扩充间质水容量间隙和纠正 钠的缺失。 （2）缺点：只能暂时扩充血管内（循环）容 量。（因为只有1/4的等渗晶体溶液能维持在循环 血管内数分钟以上）。因此必须输注大量的晶何 不溶液（可能4至5倍的缺失量）才能恢复血容量 。危儿患儿如伴有基础心脏或肺部疾病者可能引 起肺水肿。 扩充血容量 二、胶体溶液（全血、白蛋白、新鲜冰冻血 浆、合成胶体溶液如右旋糖 酐 （1）优点：在血管内维持的时间比晶 体液长，因此扩容效果比晶体液更好。 （2）缺点：可引起过敏反应和其它并 发症。 扩充血容量 当患儿有休克体征在时即有扩容指征 皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷、外周脉搏减弱、毛 细血管充盈时间延长（在正常环境温度及被查肢 体高于心脏水平）、意识状态的改变、尿少 低血容量性休克是由血管内或血管外容量丧失所 致。如果低容量血症是严重或持续存在，血管张 力会降低，毛细血管通透性增加，导致血管内容 量的大量耗竭，结果扩容量必须多于所估计的丧 失量以补充毛细血管渗透的液体和充盈扩张的血 管腔。 扩充血容量 液体复苏治疗是指20ml/kg等渗晶体溶液（生理盐 水或乳酸林格氏液），在获得静脉或骨髓腔内通 路后，立即以尽快的速度推注（在20分钟时间内 ）。 复苏期间不能输注大量含糖溶液，因为高血糖可 引起渗透性利尿，产生或加重低钾血症及加重缺 血性脑损伤。 在对患儿反复评估后决定是否需要多次的液体复 苏治疗，一般低血容量性休克患儿在复苏的初始 一小时内需要40-60ml/kg。在感染性休克时，起 初一小时内常常需要60-80ml/kg。 扩充血容量 心脏停跳后静脉内液体输注作为复苏的一部分， 其疗效尚有争议。 复苏期间，静脉推注生理盐水比持续点滴效果好 。在对院前不明原因心脏停搏的患儿复苏中，如 果患儿对足够的供氧、通气、胸外按压和肾上腺 素等治疗没有反应，则可考虑推注20ml/kg的晶体 溶液。有时未料到儿童受虐待和内出血引起低血 容量休克，此时患儿往往对容量输注和正规的复 苏治疗有反应。 酸碱平衡 正常PH值：7.357.45（平均7.40） 正常PaCO2：3545mmHg （平均40mmHg） 血气分析 原则一：估计PaCO2变化对测得PH值的影响 注：PaCO2改变1mmHg，即引起PH值提高或降 低0.008单位（当PaCO2增加10mmHg， PH低 0.08单位） 在实际应用中，如果PaCO2是40mmHg， PH是 7.40。如果PaCO2急性增高到50mmHg， PH降 至 7.32，表明存在肺泡通气不足和呼吸性酸中毒 。反之PaCO2急性降至30mmHg， PH将升至 7.48，表明肺泡通气过度或呼吸性碱中毒。 血气分析 评价动脉血气中酸碱平衡的呼吸因素步骤 1、算出测得的PaCO2低于40mmHg或高于 40mmHg的量，即40-测得病人的PaCO2 2、据原则一由测得的PaCO2估算PH值 3、比较测得PH与估算的PH （1）如果估算PH值与测得PH值相等，则PH 值的变化是呼吸源性的。 （2）如果测得PH值大于估算PH值，则存在 代谢性碱中毒。 （3）如果测得PH值小于估算PH值，则存在 代谢性酸中毒。 血气分析 原则二：体内碱改变0.67mEq/L，PH值变化0.01 单位。（因此，如果PH值升高/下降0.15，则碱升 高/降低了10mEq/L） 碱剩余正常范围：-2+2mEq/L（是指加入血中使 PH值恢复正常的酸或碱含量，反应代谢性变化） （1）正值（ 2mEq/L） ：说明碱过剩。存在代 谢性碱中毒，过剩的量就是每升血中必须去除的 。 （2）负值（ -2mEq/L） ：说明碱缺失。存在 代谢性酸中毒，缺失的量就是需加入每升血中使 PH值恢复正常的。 血气分析 碱剩余计算方法： 67（实际PH值估算PH值） 如果实际测得PH值小于估算PH值，这个差值为负数，表明碱缺乏，存 在代谢性酸中毒。 例1：病人PaCO250mmHg，PH7.26 （1）根据原则一，PaCO2升高10mmHg（ 40mmHg） ，表明呼 吸性酸中毒，病人没有并发代谢性酸中毒或碱中毒，则实际PH值就 是PaCO2换算所得的值。病人PaCO2升高10mmHg，其PH值应比正 常7.40下降0.08（100.008），估计PH值应为7.32，然而病人实际 测得PH为7.26，测得值小于估算值，说明合并有代谢性酸中毒。 （2）碱剩余计算： 67（ 7.26 7.32）-4.02mEq/L，表示存在代酸 （3）因此该病人确诊为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 血气分析 原则三：体内总碳配对盐缺失=碱缺失（ mEq/L）病人体重（kg）0.3 心脏停搏时体内有大量碱缺失，是为缓冲 固定酸而使碳酸氢根离子丧失所引起的。 碳酸氢盐主要存在于细胞外液中，而细胞 外液约占体重的30%（如0.3体重）。根 据原则三，利用碳酸氢盐的分布（ 0.3体 重）可得出碳到氢盐的治疗量。 血气分析 例2：病人25kg,PaCO240mmHg,PH7.18 （1）PaCO240mmHg，估算PH7.40 （2）PH差值为-0.22（7.18-7.40），必定是代谢 性酸中毒，计算所得碱缺失为-14.7mEq/L（ 0.2267） （3）一方面用机械通气造成呼吸代偿，另外根据 原则三，用碳酸氢盐部分地纠正代酸 由于碱缺失-14.7mEq/L，血管外液占体重 30%，则碳酸氢盐的剂量可根据下列公式算出： 血气分析 碱缺失体