心脏性猝死的高危因素课件

心脏猝死的一级预防 哈医大二院心血管病医院 张 烁 2007-9-29 2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏 性猝死预防指南 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死 54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬 传递时心脏病突发猝死，年仅47岁 另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因 心脏病突发去世，终年76岁 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年运 动员胡守礼在参加北 京马拉松比赛中发生 猝死，最终死因为心 脏病突发所致 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 2005年2月25日，成都社保局 局长向志雄在开会时猝死， 后经专业人士证实为心脏病 发作导致突然死亡 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！ 现代现代SCDSCD的定义的定义 (1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 美国美国SCASCA的发病情的发病情 况况 1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163. AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中风3 SCA4 在美国,每 年SCA 的 发病人数 超过所有 这些疾病 的总和 450,000 167,366 157,400 40,600 42,156 每年450，000例 每天1200例 每小时50例 每80秒1例 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者 中，特别是心梗后和心衰的患者 1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. 3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6. 美国美国SCASCA的发病情况的发病情况 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. SCASCA的的统计情况统计情况 地区发病人数/年生存率 全球3,000,00021%2 美国450,00035%2 欧洲400,00045%4 SCASCA的病因的病因 80% 冠心病（CAD） 15%心肌病 5% 其他* Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因 不常见病因心肌病 冠状动脉粥样硬化高危因素 :老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病 遗传因素 ,高血压 遗传因素, 感染,其他 冠状动脉 粥样硬化 肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性 心肌瘢痕 原发性电活 动和遗传性 离子通道异 常,瓣膜病或 先天性心脏 疾患,其他原 因 急性的瘢块 不稳定:破裂 ,出血,血栓 SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素 SCASCA的病因的病因 Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482. Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. 心动过缓 17% 单形性VT 62% 原发性VF 8% 尖端扭转性VT 13% SCASCA发生时的心律失常情况发生时的心律失常情况 中国人口基数大，每年中国人口基数大，每年SCASCA的的 发病人数超过发病人数超过100100万万 40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国） SCA SCA 存活率统计存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区， SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或 即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102. 发现SCA的高危患者，给予有效预防措施 SCASCA干预的首要环节干预的首要环节 SCASCA高危因素高危因素1,2 1,2 1.左室射血分数（LVEF）低下 2.冠心病（CAD）、心梗后 3.心梗后伴LVEF低下 4.曾经发生过SCA或VT事件 5.有SCA家族史 6.扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 7.遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征 1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373 不同危险人群猝死发生情况不同危险人群猝死发生情况1,2 1,2 1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633. 300,000200,000100,0000 猝死发生次数/年 有冠心病高危因素 冠心病 EF35%,心衰 院外SCA幸存者 心梗后,EF低下伴VT 总人群 30252015 105 猝死发生率(%) SCASCA的高危因素（一）的高危因素（一） 左室射血分数（LVEF）低下 左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA 非常重要的独立危险因素1 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24 LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高 LVEFLVEF与与SCASCA 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCA Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% LVEFLVEF与与SCASCA的相关性的相关性 1 1 不同LVEF患者的年死亡率 EF# PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac 20%193 23.1%9.4%10.6% 21-30%881 17.5%7.7%6.3% 31-40%1432 6.8%3.2%2.2% 1 Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85. 不同不同LVEFLVEF的死亡危险性的死亡危险性 1 1 冠心病、心梗后 SCASCA的的高危因素（二）高危因素（二） 发生心肌梗死后,坏死的心肌形成瘢痕，可引发室性 心动过速或心室颤动，导致心脏骤停 CAD,Post-MICAD,Post-MI与与SCASCA 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24 2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683. 3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-258 Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3 这些患者的SCA发生率比正常人高出4-6倍1,2,3 CAD,Post-MICAD,Post-MI与与SCASCA (n = 300)(n = 283)(n = 284)(n = 292) Hazard Ratio.98 (p = 0.92) 0.52 (p = 0.07) 0.50 (p = 0.02) 0.62 (p = 0.09) 1 Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084. MADIT-II MADIT-II 试验中心梗后患者在各时试验中心梗后患者在各时 间段的死亡率间段的死亡率 1 1 Time from MI % Mortality for Each Time Period 在心梗后的15年时间里，ICD对这 些患者生存率的影响将随着时间的 推移而更加显著 心梗后死亡率与时间的关系心梗后死亡率与时间的关系 在-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率1 700 位心梗后患者; 其中 约95%出院后2年内长期服 用-受体阻滞剂 SCD的发生情况与以往的 研究结果有所不同 心律失常事件并未集心律失常事件并未集 中在心梗早期，大部分发中在心梗早期，大部分发 生在心梗生在心梗1818个月以后个月以后 1 Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658. Total Mortality Cardiac Mortality Non-SCD SCD Cumulative Events (%) 18 15 12 9 6 3 18 15 12 9 6 3 204060204060 Follow-Up (months)Follow-Up (months) Post-MI伴LVEF低下 SCASCA的的高危因素（三）高危因素（三） 心肌梗死后LVEF30%的患者发生心脏骤停的风 险更高(MADIT-II研究结果) 心肌梗死 幸存者 低EF 心脏骤停的 高危人群 + = Post-MIPost-MI伴伴LVEFLVEF低下低下 MUSTTMUSTT和和MADIT-IIMADIT-II试验试验 中，非中，非ICDICD组心律失常的组心律失常的 死亡率死亡率1,2 1,2 1 Moss AJ,Wojciech Z,Hall WJ,et al.Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.N Engl J Med. 2002;346:877-883. 2 Buxton,AE,Kerry KL,Fisher JD,et al.A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease.N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. % Arrhythmic Death 18% 21% 32% 6% 14% 20% NA MI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPS MI, LVEF 30% 10% SCASCA的高危因素（四）的高危因素（四） 曾经发生过SCA或VT事件 心梗后心梗后48h48h内曾发生内曾发生VT/VFVT/VF患者日患者日 后的死亡率后的死亡率 1 1 (GUSTO-III Trial)(GUSTO-III Trial) 1 Al-Khatib SM.Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from the GUSTO-III trial.Am Heart J. 2003;145:515-521. % Mortality 31% 24% 44% 6% 34% 29% 49% 9% AVIDAVID试验中非试验中非ICD ICD治疗组治疗组 VT/VFVT/VF患者心律失常的死亡患者心律失常的死亡 率率 心律失常死亡（） 8% 11% 18% 1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(suppl I):1494-1495. AVIDAVID试验结果分析试验结果分析 1 Wyse GD,love JC,Yao Q,et al.Atrial fibrillation:a risk factor for increased mortality in patients with ventricular tachyarrgythmias-an AVID registry analysis.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(suppl I):1633. VF/VT幸存者如同时伴有AF，其死亡率将增加1； 尤其在VT患者中 在VF/VT幸存者中，有AF史已成为其死亡率增加 的独立危险因素 哪些检查可以明确心律失常的情况哪些检查可以明确心律失常的情况? ? 心电图检查 24-72小时动态心电图 外置式循环记录仪 植入式循环记录仪 运动试验 倾斜试验 电生理检查 植入式循环记录仪 (Reveal Plus) 运动试验 电生理检查 SCASCA的高危因素（五）的高危因素（五） 有SCA家族史 有有SCASCA家族史家族史 近期的研究表明，SCA患者的一代亲属发生SCA的 危险程度比一般人群高出50%1 1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160 SCASCA的高危因素（六）的高危因素（六） 扩张型心肌病伴心衰 心衰与心衰与SCDSCD 1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205. Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示， 心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1 Age-adjusted Annual Rate/1000 WomenWomenMenMen Sudden Death Overall Mortality 不同程度心衰的死亡原因不同程度心衰的死亡原因 1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007. NYHA Class III n = 103 NYHA Class II n = 103 NYHA Class IV n = 27 64% 12% 24% 11% 56% 33% 59% 15% 26% NYHA II/III级的患者 的主要死因为SCA， 而NYHA IV级的患者 大多死于心衰 尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4 1,2,3,4 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. SCASCA的高危因素（七）的高危因素（七） 遗传异常 HCM （肥厚型心肌病） HCM是年轻人最常见的死因 SCD发生危险与左室肥厚存在 直接相关性，无临床症状或症状 轻微但左室肥厚严重的年轻患者 长期存在SCD的危险。1,2 1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373. 遗传异常遗传异常 左室壁厚度与猝死的关系左室壁厚度与猝死的关系 1 1 1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785. 左室壁厚度最大值（mm） 猝死发生率 (每1,000人/年) 0 2.6 7.4 11.0 18.2 遗传异常遗传异常 LQTS（长QT综合征） - 曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用-受 体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险，这些患者通常没 有心脏结构异常和左室功能障碍。1,2 - 39%的LQTS患者有家族史 1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044. 2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;348:1866-1874. LQTS伴晕厥患者的Holter记录 (representative strips of ECG recording, part 1 of 2) LQTS伴晕厥患者的Holter记录 (representative strips of ECG recording, part 2 of 2) 服用服用-受体阻滞剂的受体阻滞剂的 LQTSLQTS患者与死亡的相患者与死亡的相 关性关性 1 1 1 Moss AJ. Circulation. 2000;101:616-623. Years on Beta-Blockers Cumulative Probability (%) or Cardiac Arrest/LQTS Related Death 012345 40 30 20 10 0 以往发生过SCA 仅有晕厥 无症状 SCA高危人群 Brugada综合征1 50%的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病 有猝死家族史或晕厥史的Brugada综合征患者发生 SCA的危险性非常高 1 Antzelevitch,C.et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671. 遗传异常遗传异常 1992年报告 猝死为特征，睡眠中的死亡 多见