诊断结核感染 临床应用进展图文课件

T-SPOT.TB诊断结核感染 临床应用进展 主要内容 n结核病及其诊断现状 nT-SPOT.TB的原理及其特点 nT-SPOT.TB技术的应用 2 主要内容 n结核病及其诊断现状 nT-SPOT.TB的原理及其特点 nT-SPOT.TB技术的应用 3 结核的现状 结核病是全球严重的公共卫生问题之一。据WHO 统计，全球约有20亿人感染结核分枝杆菌，每年有约 200万人死于结核。 我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核 感染导致的死亡人数是其他传染性疾病总死亡人数的2 倍以上。 4 中国是结核感染高负担国家 n患者人数占全球的14.3%，具体表现 为“五多” n感染人数多5.5亿人感染过结 核 n患病人数多现有活动性肺结核 患者500万 n潜伏感染人数多受限于检测条 件较难统计，2009年流行病调 查结果为总人口的44.5%（因采 用PPD检测，假阳性较多） n新发患者多仅活动性肺结核 2009年新发病患107万 n死亡人数多13万/年 5 结核的传统诊断手段 u结核菌素皮试： 低敏感性：免疫力低下人群中其敏感性大大降低。 低特异性：与卡介苗接种和其他环境分枝杆菌有交叉，易造成“假阳性”结果 。 u免疫学诊断 抗原、抗体（胶体金） u细菌学检查：常规培养：2月；快速培养：1周； 涂片阳性率取决于采集标本中细菌数量，不利于早期诊断。 u病理学检查：阳性率低，对取材有较高要求，有创伤，对肉芽肿性病变 需进一步鉴别。 u分子生物学诊断 PCR u影像学检查 6 免疫学诊断 PPD皮肤试验 抗体检测 假阳性率高 48-72h读取结果 敏感性、特异性差 7 WHO关于血清学检测声明 n2011年7月20日，世界卫生组织（WHO）正式声明，要求 禁止将血清学检测方法（抗原，抗体，蛋白芯片等）用于 肺结核和肺外结核的诊断。 WHO warns against the use of inaccurate commercial serological tests for pulmonary and extra-pulmonary TB. A substandard test with unreliable results TB can be wrongly diagnosed A serological test for diagnosing active TB disease is bad practice Problems of misdiagnosis The inaccurate serological tests are costly Selling substandard tests with unreliable results 8 细菌学诊断 抗酸染色涂片 分枝杆菌培养 阳性率低 含菌量1万/mL痰液 需时4-6周 9 快速培养系统 1. BD BACTEC MGIT 960培 养系统 2. BacT ALERT 3D培养系统 10 分子生物学诊断 实时荧光定量PCR技术：HRM 线性探针耐多药检测技术：HAIN技术 基因芯片 PCR 电离质谱检测技术 11 病理学检查 n阳性率低 n对取材有较高要求，有创伤 n对肉芽肿性病变需进一步鉴别 12 影像学检查 n目前诊断活动性肺结核的重要手段，尤其 是粟粒性肺结核 n对潜伏性结核诊断价值不大 n对肺外结核诊断价值不大 13 现有检测手段不能满足临床要求 n假阴性：免疫力低下或HIV人群，新生儿 、老弱人群，药物影响； n假阳性：BCG接种人群，其它分支杆菌感 染，交叉污染 n肺外的结核感染无法明确诊断 n抗痨治疗疗效无法评价 n无法排筛结核感染，造成生物制剂或移植 手术治疗后病患免疫力下降，引发结核， 形成医疗事故 14 主要内容 n结核病及其诊断现状 nT-SPOT.TB的原理及其特点 nT-SPOT.TB技术的应用 15 21世纪结核检测的重大突破 n -干扰素释放实验 （IGRAs)被商化（2006 年），用于结核感染的检测 n将结核菌特异性抗原加入含受试者的血液标本的 培养基中进行孵化，如果受试者受到过MTB感染 ，那么被结核菌激活的记忆T细胞就会对这些特 异性抗原产生反应，发生增殖分化并释放-干 扰素 n通过定量检测-干扰素的释放水平，来诊断MTB 感染 nT-SPOT.TB(结核感染T细胞斑点试验)16 干扰素 检测阴性 干扰素 检测阳性 TB抗原多肽 T细胞 活化T细胞 干扰素 17 基于T淋巴细胞检测结核感染的原理 n结核感染的免疫应答反应以细胞免疫为主，结核感染 后体内长期存在抗原特异性的记忆性T细胞 n当再次遇到抗原刺激时，能迅速活化增殖，释放r干扰 素 nr干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要 的细胞因子 18 基于T淋巴细胞检测结核感染的原理 T-SPOT.TB技术： n利用结核杆菌感染者外周血单核细胞（PBMC）中存在 结核特异性T细胞，这些淋巴细胞在受到结核特异抗原 刺激后分泌r干扰素而设计的T细胞免疫斑点试验。 n检测外周血中受结核特异抗原刺激释放r干扰素的T淋 巴细胞，经酶联免疫显色后，通过ELISPOT分析系统 对斑点进行计数，1个斑点代表一个细胞，计算出抗原 特异性细胞的频率。 19 基于T淋巴细胞检测结核感染的原理 包 20 基于T淋巴细胞检测结核感染的原理 患者体内存在 针对MTB的效 应T淋巴细胞 患者体内不含 针对MTB的效 应T淋巴细胞 21 T-SPOT.TB的临床意义 nT-SPOT.TB高灵敏度 22 T-SPOT.TB的临床意义 种类类内容摘要受试试者数 量 文献发发表 活动动性结结核/灵 敏度 将T-SPOT.TB的检测结检测结 果与最后通过过涂片和培养确诊诊的结结果 进进行比较较。包括牛型结结核杆菌和非洲型结结核杆菌感染的患者。 T-SPOT.TB的灵敏度为为97.2%。（CI 90.3-99.7%） 72 Meier et al Eur J Microbiol Infect Dis (2005)；24: 529-536 在经经培养确诊诊的活动动性结结核受试试者中，T-SPOT.TB的灵敏度 为为96.6%。其中29例免疫力低下患者，T-SPOT.TB的灵敏度为为 100% 87 Lee et al. ERJ 2006; 28:2430 在确诊诊病例（涂片或培养阳性）和临临床诊诊断病例（有临临床症状 和抗痨痨治疗疗有效）中，T-SPOT.TB的灵敏度为为90.3%，并且不 受CD4细细胞数量影响。 30 Clark et al. Clin. Exp. Imm. 2007; 150(2):238-44 在经经痰培养或肺部病变组织变组织 病理活检检确诊诊的结结核患者中，T- SPOT.TB的灵敏度为为92%。 140 Kang et al Chest. 2007 Sep;132(3):959-65 在确诊诊的肺结结核患者和疑似肺外结结核患者中，T-SPOT.TB的阳 性率94%。 32 Kim et al. Arch Intern Med. 2007; 167;20:2255-2259 在免疫力正常和免疫力低下的受试试人群中，T-SPOT.TB的灵敏 度分别为别为 94%和95%。所有受试试者中，42%为为肺外结结核患者。 186 Kim et al. Am J Med 2009；122, 189-195 经经培养确诊诊、抗痨痨治疗疗不超过过2周的结结核患者用T-SPOT.TB检检 测测，阳性率98%（57/58）。 58 Janssens et al ERJ 2007；30(4):722-8 在经经培养确诊诊的活动动性结结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为为 94%。 32 Dominguez et al Clin Vacc Immunol 2008; 15;168-71 在经经培养确诊诊的活动动性结结核患者中，T-SPOT.TB的灵敏度为为 94.1%。 270 Chee et al J Clin Microbiol. 2008; 46(6):1935-40 23 T-SPOT.TB的临床意义 nT-SPOT.TB高特异性 ESAT-6CFP 10均来自结核分枝杆菌基因组RD1区域 仅结核分枝杆菌复合群（人型、牛型、非洲型）存在 RD1区基因 卡介苗和大多数环境分枝杆菌缺失RD1区基因（ M.gordonae、M.kansasii、M.marinum、M.szulgai） T-SPOT.TB不会受卡介苗接种及其他分枝杆菌的影响 24 T-SPOT.TB的临床意义 种类类内容摘要受试试者数 量 文献发发表 特异性用T-SPOT.TB检测检测 14例鸟鸟分枝杆菌感染者，13例阴性，1例为为 临临界值值，复查查也为为阴性。 14Adams et al Sc. J Inf. Dis 2008;40(3):196-203. 经过结经过结 核筛查筛查 的无症状的受试试者，T-SPOT.TB检测结检测结 果全部 为为阴性，特异性100%。 47Clark et al. Clin. Exp. Imm. 2007; 150(2):238-44 在德国用T-SPOT.TB对健康的卫生保健工作者进行筛查。仅1 例阳性（1/95） ，为影像学工作者，接触病人超过35年。 TST 检测假阳性结果34% （32/95）。 95Barsegian et al. J of Hospital Inf 2008；69(1):69-76 在接触结核的健康医务工作者和健康对照受试者中用TST和T- SPOT.TB检测。155健康医务工作者中，TST阳性的27例，而T- SPOT.TB仅3例阳性。健康对照组T-SPOT.TB全部阴性而TST 有3例阳性。 218 Storla et al. BMC Infectious Diseases 2009,9:60 25 T-SPOT.TB 的高特异性与灵敏度 ，给临床准确、快速的诊断结果 特异性 美国FDA临床研究数据：特异性97.1%(297/306) 国内临床研究数据：特异性94.1%(478/508) 灵敏度 美国FDA临床研究数据：灵敏度95.6%(175/183) 国内临床研究数据：灵敏度95.3%(624/655) 26 T-SPOT.TB的临床意义 n基于结核抗原特异性T细胞向病变部位集 中的特点， T-SPOT.TB的检测物已不局 限于静脉血，支气管肺泡灌洗液、痰液、 胸腹水、脑脊液等也可用于对肺内及肺外 结核的诊断。 n敏感性优于ADA、TB-DNA，约在62- 75%，特异性无统计学差异。 27 T-SPOT.TB的临床意义 n在结核病治疗中的评价意义 n效应T细胞随结核杆菌的清除而消失，其阴 性及阳性结果可作为评估治疗效果的手段之 一 。 28 T-SPOT.TB的缺点 n仍有一定的假阳性及假阴性结果 n实验结果是对结核感染的判断，阳性结 果包括了活动性结核及潜伏性结核感染 的可能，需要结合临床来确诊是否是结 核病患者 n不能够提示临床患者的病变部位，需要 结合临床来判断 29 主要内容 n结核病及其诊断现状 nT-SPOT.TB的原理及其特点 nT-SPOT.TB技术的应用 30 病例1 患者，男，35岁 患者于一月前开始无诱因下出现高热、胸闷，动则气急， 无咳嗽，咯血，盗汗 。 胸片：两肺（），右侧胸腔积液，心包积液 心超：心包积液 心包穿刺：血性 诊断：肿瘤？结核？细菌感染？ 31 检测结果 32 病例2 患者，女性，60岁，浙江温州人 主诉：反复发热2月余，头痛2周伴意识障碍2天 外院头颅MRI见脑实质内弥漫性点状、结节状及环形病灶 。 有皮肌炎史，外院予激素治疗 33 腰穿 压力250mmH2O，有核细胞420x106/L，糖 0.6mmol/L，蛋白1688mg/L，氯化物 136mmol/L 隐球菌乳胶凝集试验：阴性 34 治疗：抗细菌+抗结核 美罗培南、利奈唑胺、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙 胺丁醇治疗，同时予甘露醇250ml q8h及地塞米松每天 7.5mg。 2天后患者体温即平，意识障碍好转 脑脊液T-SPOT.TB：阳性 诊断：倾向结核性脑膜脑炎 35 五联抗结核 给予HRZE及左氧五联抗结核 2周后，CSF分枝杆菌快速培养：阳性 3个月后： 36 病例3 女性，14岁，初中学生 主诉：发热1月余 患者5月初无明显诱因下出现发热，Tmax：39，以午后为著。伴头晕、 畏寒、盗汗，不伴寒战、咳嗽、咳痰、四肢肌肉痛、皮疹等，家人自行予退 烧药（具体药物不详），体温可恢复正常，但午后体温仍反复 2013-05-24患者就诊，查血常规示：WBC: 4.7x109/L， N:43.2% 。查尿常 规示：WBC:8-10个/HP，Pro(+)。考虑为尿路感染，予头孢丙烯等抗感染 治疗，但仍出现反复发热，病程中，患者无尿频、尿急、尿痛、腹胀、腹痛 、腰痛等不适 2013-06-01予希刻劳0.5g及罗氏芬2.5g对症治疗后体温有所好转，但停药 后体温仍上升 2013-06-09查肺CT示：左肺上叶炎性病变。增强CT示：左肺上叶炎性病变 ，左肺门及纵膈淋巴结肿大。B超示：左侧锁骨上、双侧腋窝（右腋下明显 ）淋巴结肿大 37 结核病的实验室诊断停留在上世纪50年代水平 38 入院后实验室检查 血常规：WBC:3.83x109/L, N:50.4%, L:39.4%, M:9.9%, Hb:118g/L, PLT: