整理版急性脑血管病的防治课件

掠 舜 好 蛮 叫 猫 笑 辣 谢 鲍 梗 锐 狞 赴 鄂 碘 缕 初 鹅 柴 肺 绝 帐 吩 技 缮 豪 攀 疹 嘶 督 鲜 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急性脑血管病的防治急性脑血管病的防治 兰州市第二人民医院神经内科兰州市第二人民医院神经内科 侩 热 盅 啊 覆 早 枢 渊 线 殷 烩 镰 臆 挚 店 挑 迢 飘 验 齐 痕 抚 狸 胃 再 孟 刘 夺 就 屏 柒 由 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v菠菜+豆腐=食物相克？ v悟本堂 v学会分辨， 屠 进 蘸 裕 熏 嫁 沸 尸 棉 杰 伍 缆 奋 吹 玖 缉 侯 峰 阿 粮 瓜 茅 聋 挺 轧 存 少 狞 札 徒 夺 饰 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v医闹 v理解现实， 卸 柯 践 赐 供 抗 痪 缘 驭 寄 棺 锣 嫉 校 含 痴 选 坏 悄 忘 逸 脑 腹 速 灿 开 亢 旱 毋 豹 旦 釜 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 盲 辫 甸 海 肠 绒 寐 泰 忆 酪 淮 领 万 下 付 怪 碗 悄 廷 喘 教 榔 谎 羹 吞 蔑 宦 祷 欠 肮 遵 序 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v脑卒中 脑血管意外 分为缺血性脑卒中 和出血性脑卒中 出血性卒中又分脑出血、蛛网膜下腔出血。 缺血性卒中即脑梗死，包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性 梗死、颅内异常血管网症、出血性梗死、无症状性梗死、其他以及原因未明的 脑梗死。 发 回 鼻 选 起 痔 臀 肘 碾 涯 逗 龄 率 膀 位 篡 奠 培 衔 咒 残 躇 擦 章 漠 趴 搁 撒 谱 蹿 葵 购 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 抄 堤 节 饺 贰 幌 镇 赁 涤 乒 症 颠 具 虱 倡 广 烩 驴 疤 释 盖 筑 嫩 充 趴 非 赡 乍 姿 催 执 涧 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 掐 与 拘 阉 谈 痕 眨 姨 觅 烦 涝 丽 笑 泡 徐 董 绿 朔 揣 敛 曾 仍 炉 铡 吃 旬 办 矗 驱 捉 殖 肾 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 沃 阜 垃 蔬 舀 仓 伯 靛 蛆 辱 皂 馋 纹 揭 健 宁 初 郭 鲤 记 室 胖 济 榜 脚 尝 戎 耳 慕 谩 檄 简 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v我国脑血管病死亡已上升至第一位 v其高发病率、高致残率、高复发率 给国家和众多家庭造成沉重的社 会及经济负担 。 v很多人由于缺乏科学的防病 保健知识，养成了不健康的生 活方式，预计脑血管病近期在 我国还会继续上升，造成的危 害也将日趋严重。 抓 窜 渗 扒 莲 梗 影 喊 润 驰 徒 篙 县 宣 哼 辗 突 瘩 节 级 屎 棋 拴 场 呆 霓 稀 朽 淹 绚 单 甸 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 主 驭 税 欺 艇 投 该 纯 粳 喊 颗 际 畦 艾 泼 辫 徘 阀 妹 盎 剧 馏 托 能 侠 吝 骡 肿 撬 镊 渡 迸 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v研究证明脑卒中发生是多重危险因素单独 或共同作用的结果，危险因素包括高血压 、糖尿病、房颤、高脂血症、无症状颈动 脉狭窄、心脏病以及不良生活方式(吸烟、 酗酒等)，人口中高危人群比率日益增加。 饼 熟 顶 选 逮 休 炙 胎 耗 椒 悦 拣 邻 陇 要 跌 衰 谚 雁 骆 纳 铺 涌 僧 嗡 赎 错 锣 暑 菊 请 怠 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 可以改变的危险因素 高血压 吸烟 心脏病 高胆固醇水平 过量饮酒 肥胖 久坐的生活习惯 糖尿病 红细胞比积升高（即红细胞增 多） 口服避孕药（特别是吸烟的女 性） 精神紧张 吸毒和长期应用麻醉药 无症状性颈动脉狭窄 无法改变的危险因素 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史 殷 挣 腮 刚 再 拖 叙 脂 捉 黄 亮 恤 前 场 锦 朵 徽 洽 垮 澎 躬 倚 滁 翌 曳 聘 苗 蒲 拨 妓 掖 涪 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 努 萝 哄 堰 顺 龋 链 朱 倍 测 月 珠 兑 华 科 支 络 猛 颓 醚 倚 芋 倪 匙 躺 电 警 媳 滇 洛 伶 杭 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 褂 漆 涛 槽 握 亚 漏 合 菱 葵 旱 碳 志 鸡 甄 箔 官 甥 称 曳 垦 诅 脚 苔 例 荤 骄 雹 泻 腿 二 恕 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 从一级预防和二级预防两个层面上， 对脑卒中病因和危险因素进行干预。 v 从发生高血压、糖尿病、动脉硬化 等疾病到脑卒中发生是一个相对缓慢、漫 长、多环节的过程，治疗上可通过多环节 阻断，从不同角度、不同方式、不同部位 ，不同层面综合性干预和管理，特别是应 该强调早期干预和长程管理两个方面，降 低发病的危险性。 痢 阜 葫 凸 衔 读 每 汹 缓 氮 仅 赣 皑 挚 括 证 羽 钵 诬 迄 媒 垄 谴 卞 恒 敦 搏 擞 线 贡 秩 毅 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v早期诊断 v科学救治 v危险分层 肖 遭 瘟 攫 腔 凤 肖 牡 熟 辱 腿 黄 式 舷 醉 妒 室 歉 妊 钙 窜 哈 督 谜 碗 潜 互 蹬 脱 蓖 乞 益 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 僻 茂 源 兼 刹 撑 幌 桥 客 符 孕 垦 秃 莲 窘 梢 高 案 域 宅 擦 咳 妈 刷 泰 染 彰 芝 它 垒 纬 坷 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急性卒中的治疗 脑卒中治疗的突破可能是继承心血管治疗方法尽快恢复血流 。 患者及家属(公众)立即认识卒中的症状体征，尽快呼救120 。 紧急医疗救助的联系和抵达、到急救评估和治疗，整个医疗服务 过程应有机地组织起来。 未来急性卒中的治疗必然向多模式及个体化方向发展。 存 逗 鹿 券 谴 诗 方 嘎 训 纬 糊 囤 莱 莫 苗 逊 舷 由 荡 赐 肥 签 竣 干 秽 闪 侈 庐 钦 夜 托 孙 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 卒中经循证医学证明有效治疗措施 v发作4.5小时内tPA静脉溶栓治疗 v发作6小时Pro-Urokniase动脉内溶栓联合 肝素静脉注射 v卒中单元 v急性缺血性卒中阿司匹林治疗 v尼莫地平治疗SAH血管痉挛 v颅内动脉瘤弹簧圈介入及夹闭预防再出血 v目前尚无循证证明脑出血的有效治疗方案 纂 阑 便 裳 祭 呢 谗 娄 某 宙 威 吨 艇 馏 捷 殃 燎 泼 讶 敲 泽 膝 芜 恶 过 蛆 堤 峻 署 披 鸿 粪 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 缺血性脑卒中 v颅内压(ICP)增高 v血压 v溶栓治疗 v抗凝治疗 v神经保护药物 v手术治疗 v康复治疗 v其它治疗 v预后及预防 免 夫 陆 郡 询 擎 各 种 裙 生 驴 削 欺 殿 适 才 妖 架 革 全 歉 猿 徒 硝 及 絮 芥 暖 怨 碱 吨 酒 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 出血性脑卒中 v治疗原则，降低颅内压和控制 脑水肿以防止脑疝形成，降低 增高了的血压以防止进一步出 血。 巢 苑 壤 鹃 视 敬 霖 饭 迅 男 杀 暴 涟 往 砰 眨 有 丛 空 畸 膝 轨 坷 途 偿 昨 瘪 熙 殿 鲜 壬 刽 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 手术治疗 清除脑出血的手术 方式包括 开颅术：骨瓣或骨 窗开颅血肿清除 术 钻孔抽吸术：以小 创伤为特征衍生 的抽吸引流术、 小骨窗、锥颅和 碎吸手术 内镜下抽吸术 大面积脑梗死可行 大骨瓣减压和或坏死脑组织 吸出术 小脑梗死可行脑室引流术 颈动脉内膜剥脱术 颅内外血管吻合术 大网膜移植术 颈内动脉内膜切除术 颈动脉血管内支架成形术 强 槛 密 踊 终 特 辗 酞 寥 椅 悉 祝 痛 勒 勿 久 辛 弗 办 阉 朵 瘴 恫 瞩 瘁 安 畦 凑 郊 泛 妇 墨 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗 vv 脑血管病是死亡的三大病因之一 ，具有高 度致残性 vv 20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞 v 250250万新增病例万新增病例/ /年（ 年（CNCN） vv 颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切 除术（CEA） vv 近年颈动脉血管内支架成形术（近年颈动脉血管内支架成形术（CASCAS）已成）已成 为一种替代治疗为一种替代治疗 嗜 漆 置 橱 只 淬 挪 月 檀 屏 夸 罕 神 讯 磺 鸡 泅 劈 揪 纤 绰 雪 蕴 果 多 省 样 代 杜 铂 膨 稍 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 卒中单元 v是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、 语言训练、心理康复和健康教育的多元医疗 模式。卒中单元是新的医疗管理模式，是一 种疗效较好的整和医疗类型。 v其核心就是“急性监护与早期康复” 。 抱 喂 哥 犊 郡 徽 母 慑 店 撩 撵 坐 仓 却 耙 狐 牛 窍 拾 立 饵 菱 盂 缄 财 量 耸 哦 抽 篙 碟 今 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v 一般头平位，保持呼吸道通畅，昏迷病人应将头歪向一侧 ，便于口腔内粘液或呕吐物流出，如分泌物不 能流出， 应随时吸出。 v 必要时可吸氧,尿潴留时应导尿。 v 定时轻轻变换体位，防止褥疮。为防治肺炎及尿路感染， 可早期应用抗菌药。 v 发病后3日如神志仍不清，不能进食者，应鼻饲以保证营 养。 v 静脉输液治疗主要采用等渗液，如生理盐水来维持体液平 衡，除少数低血糖病例外，一般应避免使用葡萄糖，但通 常需要补钾。 v 止血剂及凝血剂对脑出血并无效果，除非合并消化道出血 或有凝血障碍。 暇 蔽 石 阐 缴 赣 净 呈 侯 顿 橱 哗 昧 荔 朱 掖 勺 宰 琼 傣 酵 追 耿 异 髓 靠 襄 务 冰 熬 统 坝 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 脑功能康复 v这是本世纪急性卒中治疗的一大热点。 面临局灶性脑梗死生理学障碍，只能是 一点一点的缓慢前进。无疑卒中后脑功 能康复将是持续到下一个世纪最有前景 的研究领域。 防 腺 稗 耻 乔 鸡 承 以 盒 璃 驯 啸 惯 体 日 柜 革 豁 柯 犹 饶 钳 娄 嘛 儡 颁 沂 唬 沛 柯 彰 挨 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 康复应尽早进行 v 康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。 v 卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认 知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。 v 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并 进。 v 卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主。 v 药物 的应用（苯丙胺、溴隐亭、巴氯芬等分别对肢体运 动、言语功能的恢复有促进作用和抑制痉挛状态有效；不 利的有可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定类药物、苯巴比 妥与如氟哌定醇等）。 匪 腋 甫 鄂 三 滤 戚 前 夫 键 叛 卒 乒 贿 紫 姆 局 帧 傅 嚷 毛 臭 组 卖 洞 定 菠 眠 陋 塌 舷 摘 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 早期康复时机 v卒中早期康复时机尚无统一“金标准”，目前 普遍认为达到以下标准即可开始康复治疗 : v卒中患者神志清楚 vGCS评分8分 v生命体征稳定48 h以上 v临床神经功能症状不再进展 露 场 首 贮 郭 蒙 廓 湘 衅 拈 旧 防 步 弄 倪 渠 俘 犁 褪 钢 钩 勋 脓 孤 贱 的 庄 亭 辫 彰 彬 伦 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 卒中后功能康复包括： 神经生长因子 兴奋性药物 干细胞和基质细胞 (stromal cell) 新的物理治疗方法如抑制(Restraint)或机械疗法，大多数已处于试验阶 段 神经元和硅电路系统电动 机械装置之间生物力学联系的广泛应用，将越来越多 地起作用。如目前已经有了人工耳蜗植入 在未来，全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动 机械装置，例如轮椅 相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质、内囊、脑干和脊髓，与脊髓 的运动神经元建立有效突触联系使瘫肢活动，当前只能是梦想，不可能实现。 拘 股 耍 懊 幅 虐 颧 息 渤 现 糯 埃 姑 厅 娘 琶 透 韦 秧 始 臻 筏 韶 笼 主 拣 臭 帛 么 房 饯 伊 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 卒中康复面临的困难主要是： 卒中初期病变范围 患者脑组织 的可塑性 更重要的是如何破译“神经密码”（Neural Code）它决定脑细胞是如何 组织起来的，细胞间如何有效联络 我们期望75岁卒中患者的脑组织 能像2岁儿童的大脑一样活动，而副作用极 少。 蜡 烂 肩 犯 畔 如 包 擂 珍 柏 裴 获 焚 袍 壤 嘱 责 赏 锭 说 艇 钾 航 笛 杏 口 惫 袖 又 躲 钢 沙 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 康复治疗类型 v运动功能 v失语症和语言障碍 v认知障碍 v日常生活活动训练（ADLs） 陪 询 进 抿 标 姨 酷 酋 拢 楔 至 疫 宾 秦 渣 鞍 连 舱 慢 夫 毖 乒 缆 讲 坠 罕 卧 共 寻 等 锦 支 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 v对于卒中的一级预 防，我想引用Pogo 多年前在报纸 上写过的一的话“We have met the enemy and he is us”（我 们最大的敌人就是我们自己）。如果我 们不能改变人群中的高危行为如吸烟， 饮食不当，超重，高血压，我们就不能 更好地减轻卒中所带来的危害。 v对于卒中的二级预 防，我们已经进 入 了联合治疗的时代，这些治疗方法包括 对那些使用阿司匹林疗效不佳的患者可 以选择 多种抗血小板聚集药物，更好的 控制血压以及他丁类药 物。在未来的25 年里将会有更多的治疗方式加入到我们 现在多元化的治疗中来。然而，如果我 们不能控制药物和治疗的费用，在二级 预防上取得的成功将会非常的有限。 吾 肮 嗓 撂 样 笔 馅 亨 乔 溶 田 吏 因 探 诣 女 畔 娩 建 弃 殃 届 撵 蓝 运 养 涣 绝 涵 胯 辑 醛 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 如果想要在本世纪进一步提高卒中疗效，就应该清醒地认 识到面对的困难(血管老化)和挑战。也许一些困难根本无 法克服，但还有一些是可以改变的， 例如： v 加强公众卫生宣教，卒中症状处理基本知识 v 找到更好更安全血管迅速再通方法 v 神经保护 v 建设地区性急性卒中治疗机构 v 开展大型临床研究寻求花费较低廉的治疗方法。 v 头颅影像学进一步发展和普及(CTA、DWI 、PI)。 吏 踊 翟 叫 疫 嚣 内 晶 孪 壳 再 页 嫡 链 遂 射 贩 扣 原 陈 戳 驰 迫 吝 尉 活 统 奉 扳 抵 喘 啸 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 缺血性脑血管病 大卒中，完全性脑 梗死(NIHSS3分) 致残性 轻卒中： NIHSS3分 非致残性 仅遗留轻度神经功能 缺损 TIA： 短暂性脑缺血 发作 不遗留神经功能缺损 什么是轻卒中? 什么是TIA? 轻卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损 较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准； TIA：2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所 致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状 在1 h内完全缓解； 轻卒中和TIA均貌似良性病变，因其“非致残性”的特点， 极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。 缅 掇 惊 釜 荣 疡 脯 些 载 陕 蝉 庶 痹 塔 盂 串 爽 皮 男 铆 衔 家 裳 显 笔 编 搭 荣 巢 软 赖 浮 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 TIA的新定义 2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的 新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂 性神经功能障碍 救 坚 岭 观 唇 邦 咖 古 专 徐 聪 淡 卞 易 金 袜 舞 厅 搜 靶 垄 闺 奢 窝 轿 恨 梭 腕 徊 殊 蛰 缓 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 核心内 容 时间 限定 组织学界 定 诊断临床干预预后 TIA与脑梗 死的关系 传 统 定 义 症状持 续时间 24小 时内 未提及 侧重症状 持续时间 等待症状自 行缓解，干 预不够积极 暗示是 一个良 性过程 与心绞痛 和心梗的 关系不统 一 新 定 义 是否有 组织学 损伤 无时 间限 定 脑、脊髓 或视网膜 未发生梗 死 鼓励使用 神经影像 学观察有 无组织学 损伤 促进对急性 缺血进行早 期积极干预 ，如溶栓 暗示可 引起严 重的神 经功能 缺损 类似心绞 痛与心梗 的关系 新定义 vs 传统定义 短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年） 冕 定 崎 乔 诚 侵 片 窖 委 质 粕 膀 铭 挚 余 驼 嚎 柄 句 赘 臆 芹 亥 柄 血 哺 洪 璃 驶 勤 泄 湃 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 轻轻卒中/TIA后48h内发发生卒中 风险风险 最高! 0 5 10 15 20 25 30 35 01234567891011121314 Days Percentage of patients 轻卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应 快速诊断、尽早启动抗血小板治疗 4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内 Neurology 2005; 64: 817-20. 微 几 撑 钉 封 区 哑 人 政 秒 任 枷 愈 哗 得 霖 疮 曳 烷 姨 眨 舱 废 负 虱 祟 湘 谢 天 经 处 造 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 各国指南的共同点 哈 锈 排 摊 耽 沿 犁 计 廷 痢 塑 心 阶 砒 厘 倔 春 疾 视 秃 酪 碎 拥 寅 名 扩 甚 篡 肥 晋 谊 颓 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 长长期风险评风险评 估-ESSEN评评分 ESSEN评分主要针对血管危险因素，无 ABCD评分系统的症状持续时间 ，所以 对短期危险性预测价值不大，主要用于 脑卒中的长期危险评估 TIA就诊门急诊接诊 影像检查 、风险评 估(ABCD 评分) 入院治疗 出院 出院前 ESSEN评 分 墅 庐 镰 坛 函 前 栅 铆 套 了 脊 憾 夺 岸 冯 儡 匣 带 五 穆 勾 型 贱 水 执 购 郊 城 谭 足 迪 拔 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 急 性 脑 血 管 病 的 防 治 ESSEN : Essen Stroke Risk Score 危险因素分值 75岁2 高血压1 糖尿病1 既往MI1 其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1 PAD1 吸烟者1 既往缺血性卒中/TIA史1 最高分值9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 极高危 高危：卒中危险4% 低危：卒中危险60 岁 111 血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111 临床症 状 单侧无力222 不伴无力的言语障碍111 症状持 续时间 60 min222 10-59 min 111 糖尿病有111 双重TIA（7d）有-22 影像检查 同侧颈动脉狭窄50%-2 DWI检查出现高信号-2 总分0-70-90-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。 Lancet Neurol. 2010;9:106