病例讨论大外科课件

病例讨论 中山市人民医院消化科 叶建明 病史 n右上腹疼痛、皮肤巩膜轻度黄染 12天 n无发热、畏寒、腹泻、黑便，体重无明显下降 n皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及。肝、脾脏及胆 囊未触及，墨菲氏征（）。肝肾区叩痛阴性，无移动 性浊音，肠鸣音正常 nCA-199 增高，转氨酶升高，中度黄疸（268umol/l）， 直接胆红素升高为主（DB-K/TB-K0.5)，白蛋白稍低 nCT:胆囊增大，肝内胆管、胆总管及胰导管轻度扩张， 胆总管下段可疑等密度结石（直径约8mm）。MRCP:胆 总管下端梗阻，梗阻段位于壶腹部，乳头区见软组织肿 块，大小约1.72.2cm，胰头部肿大，胰腺整体形态不规 则，十二指肠环形受压，肝门部见多个淋巴结信号，腹 膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹水征象。 病史特点 n急性起病 n腹痛、黄疸为主要症状 n既往有胰腺炎病史 n巩膜黄染，无贫血貌，肝脾不大 n化验：转氨酶升高，中度黄疸，直接胆红素升高 为主，白蛋白稍低，CA199升高。CT:胆总管下段 等密度结石，MRCP：胆总管下段梗阻（壶腹部 ），胰头肿胀，胰管及胆总管扩张 黄疸鉴别（从症状） n黄疸、腹痛（发热）-梗阻性黄疸（结石、肿 瘤、寄生虫及炎性狭窄）-结合肝功能、影像学 n黄疸、如体重下降-支持肿瘤、寄生虫感染、 反复结石所致胆道梗阻感染-病史短，可以不 典型 n黄疸、CA-199 增高-胆道炎症、胰腺癌或慢性 胰腺炎、壶腹癌 n黄疸、肝区疼痛及厌油乏力-急性黄疸肝炎 n黄疸、腰痛、畏寒及贫血-溶贫，患者无腰痛 、畏寒、贫血 特点总结 n从发病时间看：时间短（12天），无消瘦、营养 不良，以腹痛、黄疸为主，倾向结石梗阻 n病史及CA19-9看：既往有胰腺炎病史，需考虑慢 性胰腺炎、胰头良性肿瘤、胰腺假性囊肿、胰腺 癌（胰头癌）、壶腹癌 n从影像学检查看：支持肿瘤梗阻，部位-共同管 道部分。见于下列疾病：胆管良性肿瘤（乳头状 瘤、腺瘤、纤维瘤、神经瘤）、胆管恶性肿瘤（ 原发性胆管癌，下段）、壶腹周围癌、SOD、胰 头癌 黄疸鉴别（发病机理） n肝前性：溶血性黄疸，非溶血性黄疸（Roter， gilbert，），相关检查（血常规、溶血4项） n肝性：肝炎系列、代谢性及先天性肝病 n肝后性：胆总管结石、肿瘤及炎症狭窄，乳头附 近肿瘤、炎症及憩室 可能的诊断及鉴别诊断 n胆总管下段梗阻（并感染？），不排除急性胰 腺炎 n部位：壶腹部（共同管道梗阻） n性质：肿瘤可能性大（良性恶性难以鉴别）， 不排除结石、炎症、寄生虫 n鉴别诊断：溶贫，先天性黄疸（gilbert，crigler- najjar，dubin-johnson，roter），肝炎(病毒性肝 炎、自身免疫性肝病、药物性肝损害等），其 他原因的胆总管（结石、寄生虫）梗阻，SOD 进一步诊断措施 n血常规、血淀粉酶、大便集卵、ANA、血沉 n增强CT、增强MR n十二指肠镜及活检-壶腹癌、乳头癌 nERCP及活检 nPTCD及活检 n手术探查 进一步治疗 nERCP及放置支架 nPTCD及支架置入 n手术（根治、放置支架姑息治疗） n化疗 诊断疾病方法 n直奔主题法-判断错误-回头-浪费 时间（或资源） n直奔主题+可疑排除法-合理