新生儿黄疸课件_2

新生儿黄疸 复旦大学附属儿科医院 新生儿科 王 瑾 有没有黄疸？ 黄疸是生理性还是病理性？ 什么原因黄疸，需要处理吗？ 内容提纲 n新生儿胆红素代谢 n生理性黄疸 n病理性黄疸（未结合/结合） n新生儿胆红素脑病 n黄疸的治疗处理 正正 常常 胆胆 红红 素素 的的 代代 谢谢 80% 20% 12 mg/dl (205.2 12 mg/dl (205.2 mol/L)mol/L) 结合胆红素结合胆红素 1.5 mg/dl 1.5 mg/dl ( (25.6 25.6 mol/L)mol/L) n n 上升速度快上升速度快： 5 mg/dl 5 mg/dl ( (85.5 85.5 mol/L)/dmol/L)/d n消退延迟 ：2周 病理性黄疸 n未结合胆红素升高 胆红素产出过多 结合和分泌受损 n结合胆红素升高 胆红素产出过多 n血型不合：Rh同族免疫性溶血；ABO血型不合； 少见的血型不合 n红细胞酶的异常： G-6-PD缺陷；丙酮酸激酶缺陷 n红细胞膜的缺陷：遗传性球形红细胞；椭圆形红细 胞；异形 n感染 n血管外出血 n红细胞增多症 结合和分泌受损 n激素缺陷： 甲状腺功能减退；垂体功能减退 n胆红素代谢异常： Crigler-Najjar综合症1型； Crigler-Najjar综合症2型； Gillbert病；Lucey-Driscoll综合症 n肠肝循环增加：肠梗阻，胎粪栓塞，囊性纤维病 新生儿溶血病 Rh血型不合溶血病 n发病机理 1、6种抗原 2、胎儿血进入母体（0.5ml），孕周 3、二次致敏：IgM（初发免疫反应，不过胎盘） IgG（二次免疫反应，过胎盘） 4、外祖母学说 5、Rh 发生率0.5%- 34% n诊断 产前诊断： 孕妇、夫血型 抗人球蛋白间接试验测产妇抗体 产后诊断： 1、临床：胎儿水肿、贫血、黄疸、肝脾肿大 2、Coombs试验 新生儿溶血病 Rh血型不合溶血病 Coombs 试验 新生儿溶血病 ABO血型不合溶血病 n主要发生于O型血母亲 n第一胎可发病，抗A、抗B的IgG抗体存在 n实际发生率少： 抗体经血型物质中和，组织细胞吸附被处理 胎儿红细胞A、B抗原位点少 红细胞酶异常 葡萄糖6磷酸脱氢酶 nG6PD缺陷病理基因 X染色体，男：女 = 2：1 n磷酸戊糖旁路代谢所需酶之一 n不同基因形式的酶的缺陷有不同程度危险性： 地中海人种（GdMediterranean） 西非人种（GdA） 中国人（G1388A,G1376T，A95G） n诱发G6PD缺陷发生溶血物质：萘、萘醌、药物 红细胞酶异常丙酮酸激酶缺陷 n常染色体隐性遗传 nPK是红细胞中产生三磷酸腺苷（ATP）关键酶 红细胞膜的缺陷 n遗传性球形红细胞增多症 发病率在美国是1: 5000 常染色体显性遗传 10%到25%散发病例 n遗传性椭圆形红细胞增多症 发病率约1: 4000 常染色体显性遗传缺陷的异族 n其他异形 新生儿感染 n25%-30%于疾病早期出现临床黄疸 n快速溶血 1、氧化应激反应，亨氏小体形成 2、氧化物诱发血红素氧化酶（HO），增加血红素分 解 为胆红素 新生儿感染 n未结合胆红素 细菌毒素使红细胞破坏 葡萄糖醛酸转移酶活性 食欲、低血糖 n结合胆红素 损害肝细胞和胆道 排泄受阻 血管外出血 n严重压迫，周围性青紫 n头颅血肿 n肝、脾、肾上腺的出血 n最常见 足月儿- 头颅血肿和帽状腱膜下的出血 早产儿- 脑室内出血 红细胞增多症 n脐带结扎延迟 n21三体综合症 n母亲糖尿病 n小于胎龄儿 激素缺陷 甲状腺功能减退 n女孩多见：女男31 n症状早晚和轻重与甲状腺组织的多少和功能低下 程度有关：无甲状腺 生后13m出现症状 n生理性黄疸时间延长 n临床表现： 便秘、吃奶差、脐疝、腹膨大 代谢：活动、体温、HR、RR、肌张力 胆红素代谢异常 n胆红素UGT活性及对酶诱导剂反应分为三大类型 Crigler-Najjar综合症I型 Crigler-Najjar综合症II型，Arias病 Gilbert病 n家族性暂时性高胆红素血症，Lucey-Driscoll综合症 特征显显著型 （Crigler-Najjar综综 合症I型） 中间间型 （Arias病， Crigler -Najjar综综合症II型 ） 轻轻型 （Gilbert病） 稳态稳态 血浆浆总总胆红红 素 20mg/dL72 17290 20340 25430 30510 Pediatrics 94: 560, 1994 以体重和相对健康为基点的高胆红素学症处理常规 血浆总胆红素水平（mg/dL） 健康 有病 光疗 换血 光疗 换血 早产儿 2500g 15-18 20-25 12-15 18-20 Mosby-Year Book, 2001 Pediatrics 2004;114:297-316 Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks gestation 影响光疗效力因素及作用 n灯光光谱，波长450- 460nm最强 n光疗光线输出能量，uW/cm2/nm n暴露于光疗下的表面积 光疗副作用 n发热，脱水（经皮肤水分丢失） n皮疹（红斑） n腹泻 n氧化损伤，降低核黄素 n紫外线（UV）光辐射 n青铜症 新生儿换血 当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病 危险明显超过换血本身的危险时才应用 换血途径 入出特点 脐静脉 脐动脉 传统途径、需中心置管无菌操作 脐静脉 外周动脉 宜堵管、速度较慢、需中 心置 外周静脉 脐动脉 需中心置管无菌操作 外周静脉 脐静脉 需中心置管无菌操作 外周静脉 外周动脉 宜堵管、速度较慢 换血指针 n新生儿溶血病伴胎儿水肿、肝脾肿大、心衰 n未结合胆红素水平达到换血指针，光疗失败 n核黄疸早期症状 Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks gestation Pediatrics 2004;114:297-316 换血并发症 n病死率达0.5% n换血操作本身5%并发症率 n呼吸暂停、心率减慢、青紫、血管痉挛及低温最常见 n凝血功能障碍、电解质紊乱、血小板减少、坏死性小肠 结肠炎、门静脉血栓、血行-播散性感染、心律失常、 突然死亡 换血中检测实验室指标 n胆红素 n电解质、血糖 n血常规 n凝血功能 n动脉血气分析 白蛋白的应用 n血浆白蛋白水平 n胆红素/白蛋白比值（B/A） 1 游离胆红素 易与神经细胞联结 其它药物应用 n静脉丙球：1g / kg，封闭Fc受体 抑制溶血 n锡原卟啉：抑制血红素加氧酶，减少胆红素生成 n肝酶诱导剂：鲁米那，肝酶活性 增加结合 历史回顾 1 n1875年，描述中枢神经系统特定区域黄染病理改变（Orth，1875 ） n1904年，核黄疸这一名词（kern,“核”或“神经节”，及 ikterus,黄色）（Schmorl，1904） n 1915年，经历严重新生儿期黄疸生存下来的儿童有智能发育迟 缓和神经肌肉的功能障碍（Guthrie，1913；Spiller，1915） n 1916年，发现溶血性黄疸病人的血浆不同于梗阻性黄疸病人， 可通过化学反应(氨基苯磺酸)来鉴别，称为“间接”和“直接” 反应，区分未结合和结合胆红素（Van和Bergh，1916） n1925年，报道第一例成功换血 历史回顾 2 n1932年，胎儿水肿，出生黄疸，先天性贫血可同在一个个体发生 ，被称为胎儿有核红细胞增多症（Diamond等，1932）。 n1939年，通过学清血学被证实为母胎血型不合，识别Rh系统抗原 （Landsteiner和Weiner，1940；Levine和Stetson，1939）。 n1950年前，核黄疸一直被认为认为 是继继胎儿有核红细红细 胞增多症后发发 生的，其