产后出血（讲课用）课件

产后出血处理技能 北京大学第一医院 章小维 产后出血的原因（TTTT） n子宫收缩乏力（Tone）(70%90%) n损伤（Trauma）20% n组织残留（Tissue）10% n凝血异常（Thrombin）1% 如何预防 n第三产程积极处理* 使用缩宫素 (10u 肌肉注射) 夹闭脐带 可控制性地牵引脐带 n第四产程处理 每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩 状态，直至产后2小时 减少产后出血的其他预防措 施 n排空膀胱 n防止产程延长和梗阻性难产 n避免常规性的会阴切开 n预防感染 止血措施 n按摩子宫，排出血块 n双手压迫子宫 n压迫腹主动脉 n给予宫缩剂(缩宫素、麦角新碱、米索 、卡贝缩宫素) 其他止血措施 n止血剂 n子宫内压迫或填塞 n介入栓塞 n开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除 产后出血处理流程图 n按摩子宫 n请求帮助 n给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加 缩宫素20U，静脉点滴） n确保胎盘没有残留 n导尿排空膀胱 n输液维持血压 产后出血原因-流程图 n腹部检查子宫收缩良好 子宫大而软 没有触到子宫 裂伤 收缩乏力 子宫内翻 寻找部位 宫缩剂 子宫、宫颈 继续按摩 立即还原 阴道、会阴 排除血块 手术 小结关注点 n产后出血会造成严重后果 n低危人群中也会发生 n不可预测 n第三产程积极处理非常重要，必须掌握 n必须具备基本的药物 n必须掌握简单的止血方法 n必须严密观察病人 难点 n产后出血的产妇，很多没有高危因素 n产后出血事先难以预测 n出血速度不同，临床表现也会不同。 n判断的准确性 n抢救条件(医疗水平、设备、科室间配 合) 产后出血紧急处理步骤 n立即采取止血措施 n召集应急人员 n开放静脉、配血、实验室检查 n记录估计出血量 紧急处理三步骤 n第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩 ，减少出血量。 n第二步：寻求帮助，一个人单独处理产 后出血病人是不可能的。 n第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素 20单位（1000ml液体中点滴），确保 子宫良好收缩。 需要记住 n一旦出血过多，要立即采取这些步骤： n判别子宫是否收缩乏力 n胎盘有无残留 n产道有无裂伤 n立即开放两条大的静脉通道 n快速补充晶体液和血液 n启动急救机制 针对子宫收缩乏力进一步处 理 n观察：每15分钟检查一次，确保子宫处于良 好的收缩状态 n可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不 超过60u，即1000ml液体中加20u，不超 过3000ml） n开放两条静脉 n配血、血常规、凝血功能检查 n出血不止要及时转运病人去条件好的医院， 转运途中可采用压迫止血的方法。 出血量的估计 n足月孕妇的血容量约为5000ml，当失 血量超过20%或快速失血超过500 800ml 时，就可能引起休克。如果合 并贫血或内科疾病，很少量的出血，就 会引起严重后果。 出血分类 n第一类：失血量少于15%或900ml， 患者通常无症状。 n第二类：失血2025%，大约1200 1500ml，出现症状和体征。 n第三类：出血多至母体出现低血压，失 血3035%或18002100ml。 n第四类：出血超过40%或2400ml， 出现低血容量休克。 出血量的估计方法 n目测法（常不准） n称重法 n面积法 n休克指数 n血色素 根据休克指数预测出血量 n休克指数=脉率/收缩压 正常=0.5 n休克指数=1 失血量20%30% 约 10001200ml n休克指数1 失血量30%50% 约 18002000ml 评估休克的程度 n重度：丢失全血容量的3545%（ 20003000ml） n中度：丢失全血容量的2535%（ 1.5002000ml） n轻度：丢失全血容量的1525%（ 10001.500ml） n代偿：丢失全血容量的1015%（ 5001000ml） 产后出血的治疗 n及时补充血容量是关键 n补充血容量的种类：最好是晶体加全血 n补充的量：晶体量应是估计失血量的三 倍 何种状态下应该输血？ n出血量超过1000ml n红细胞比积 30% n血红蛋白8g n注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积 ，还要根据有无进一步失血的可能性；红细 胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得 的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初 的水平不能反映失血量。 输血时机 n越及时，越好，最好在失血后的第12小时 补足失血量的50%。因为血容量补充越早， 需要的血量越少。 n最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细 胞。 n在血未来之前，先补充液体，输液量应为失 血量的23倍，尽快输入。可于失血后12 小时内输入10002000ml，然后慢慢减速 。 输血和输液的量 n失血量在2000ml以上时应补充70%的血和 2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水 、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上， 应补充80%的血和2000ml的液体。 n库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血 800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。 n晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环 内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的 3倍。维持时间46小时。 不同种类血制品的作用 n全血：450ml，提升红细胞比积 34% n红细胞：250ml，提升HCT34% n新鲜冰冻血浆：250ml，提升纤维蛋白 原150mg。 n血小板：50ml，提升血小板5000 8000。 注意点 n输注5个单位或更多的浓缩红细胞时， 应补充冰冻血浆或血小板。 n新鲜冰冻血浆和陈旧血浆大概为1：3 。最好是新鲜冰冻血浆。 容量补充的顺序 n先输平衡液 n尽早输血 n胶体液（血浆或其他胶体） n碳酸氢钠 n补充糖溶液 如何监测病情？ n尿量：反映容量状态,理想是 3060ml/h n中心静脉压、血压：中心静脉压15厘 米水柱，血压压1