《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症osahs手术的疗效和安全性》精品讲稿课件

OSAHS手术的疗效和安全性 v 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症 （OSAHS）的治疗包括手术治疗和非 手术治疗。目前，悬雍垂腭咽成形术（ UPPP)仍是外科治疗OSAHS的主要手 段。手术治疗OSAHS的近远期疗效如 何、手术的安全性及合并症的预防是医 生及病人都非常关心的问题。 手术疗效预测 v一、手术疗效预测的主要因素 v 准确评估气道阻塞的部位及形成的原因， 判定病人上气道各部位狭窄的程度是否与多 导睡眠监测（PSG）结果相吻合，造成狭窄 的结构性因素是否可通过手术切除，在疗效 预测中占重要的位置。 v下数因素对手术疗效有明显影响： v 1、病情轻重 病情较重、病史较长者多继 发呼吸中枢调节功能障碍，影响手术疗效。 v 2、呼吸中枢的驱动功能 呼吸中枢驱动功 能较差者手术疗效不好。可根据PSG中的最 低血氧饱和度和中枢性呼吸暂停占总呼吸暂 停的比值间接推断。 v 3、手术方式及切除范围 手术方式及切除 范围与术后疗效、并发症相关。 v 4、体重 超重型病人手术效果不好。 v 5、年龄 随着病人年龄的增长，肌肉张力 下降及呼吸中枢驱动功能方面的问题，所占 病因比例增大，手术疗效较差。 评估上气道阻塞部位的方法 准确评估上气道阻塞部位、成因及其 在OSA病因中所占的比例，并判断该结构 异常能否通过实施手术及何种手术纠正是 定位诊断的关键。 v一、局部检查 v 局部检查为颌面部及上气道检查，包括颅颌面 的发育情况（是否有上、下颌发育不良、颏后缩、 牙弓狭窄等）、鼻腔（是否有鼻甲肥大、鼻中隔偏 曲、鼻息肉、新生物等）、鼻咽（是否有腺样体肥 大、鼻咽狭窄、鼻咽肿物等）、口腔及口咽（是否 有扁桃体肥大、舌体肥厚、软腭肥厚、悬雍垂粗长 、咽侧及咽后壁邹襞、舌扁桃体肥大等）、喉咽（ 声门是否易见、声带及喉腔黏膜是否水肿、声带是 否麻痹等）。 v 根据以上检查可初步明确引起上气道阻塞的原 因及部位情况。 v二、特殊检查 v1、电子（纤维）鼻咽内窥镜检查 v（1）清醒状态下的鼻咽内窥镜检查 清醒状态下的 内窥镜检查可对最高上气道进行全面的观察、了解 鼻腔和咽腔有无解剖异常和咽腔横切面积的动态变 化。 v（2）睡眠状态下的鼻咽内窥镜检查 由于清醒状态 下的各项检查不能反映病人睡眠时的气道阻塞情况 ，因而睡眠状态下的鼻咽内窥镜检查较清醒状态下 的鼻咽内窥镜检查具有更重要的意义。检查时主要 观察三个部位：鼻软腭后区，自鼻嵴水平至悬雍垂 下缘；舌后区，自悬雍垂下缘至会厌游离缘；会厌 后区，会厌游离缘至会厌根部。 v2、X线头影定位测量 vX线头影定位测量不仅能够提供反映颌面生长 发育情况的骨骼等硬组织信息，同时也可显 示软组织结构，反映OSAHS病人上气道骨组 织与软组织的变异情况，为OSAHS的诊断、 治疗及预后评估提供依据。头影定位测量分 析对于手术方案的设计有非常重要的指导作 用。 v3、头颅检查 v可拍摄上气道各平面软硬组织的三维结构， 并可观察计算各平面截面积大小，有利于用 来确定OSAHS病人上气道狭窄部位及观察相 关软组织结构。 v4、食管压力测定 v 又称上气道-食管压力测定，可反映真实睡眠状态下 阻塞部位的动态变化，定量各个平面来源的阻塞频率和 比例。据报道，该方法预测手术疗效的准确率均高于目 前其他定位诊断方法。 v5、其他方法 v多导睡眠监测、鼻、咽声反射、24小时食管PH监测等。 v选择手术治疗总的原则为： v1、上气道存在手术干预可以解除的狭窄，并 且此狭窄构成病人OSAHS病因的主要成分； v2、尊重病人选择，并可参考病人接受持续正 压通气治疗的顺应性及疗效。 v 根据手术创伤的大小，将术式分为两类， 一期手术和二期手术。 主要手术方式 v1、一期手术： v鼻腔重建手术 鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎 、鼻咽肿瘤等手术。 v咽部手术 腺样体、扁桃体切除术。 v腭咽成形术 UPPP、咽弓缝合术、咽侧壁 成形术等。 v口咽部手术 颏前移术、舌骨悬吊术、舌根 部分切除术。 v2、二期手术： v 下颌骨前移术、上下颌骨前移术、硬腭截 短腭前移术、减肥等一系列手术、气管切开 术。 影响手术疗效原因 v1、阻塞部位是影响手术疗效的关键因素 v研究表明多数OSAHS病人存在多平面阻塞， 只有20%-25%的病人仅腭咽平面存在狭窄或 阻塞。只有彻底解除上气道各个平面狭窄或 阻塞，才能明显提高手术疗效和治愈OSAHS 。 影响手术疗效原因 v2、手术方式及切除范围 v 根据术前各种监测结果，准确评估病人的 各个平面狭窄或阻塞情况，选择合适的手术 方式（包括多种术式的联合应用）、适当的 切除范围，才能提高手术疗效。 影响手术疗效原因 v 3、 疾病的严重程度（AHI）、肥胖（BMI）、年龄 等在一定程度上影响手术疗效。 手术安全性问题 v OSAHS手术必须反复强调安全性问题，尤其是多 平面联合手术。任何开展此类手术的医生，要时刻牢 记围手术期、围麻醉期的高风险性。OSAHS手术部位 在上气道，原本狭窄的气道腔，再加上手术创伤肿胀 和出血，长期呼吸中枢兴奋性差、对缺氧耐受性远低 于正常人，合并心血管和糖尿病等发生率高，病因尚 不完全明了，这些都使OSAHS手术死亡率和手术并发 症发生率远高于同类型其他手术。 UPPP手术合并症的预防 v一、围手术期的合并症及预防 v1、气道阻塞、窒息 是围手术期最严重是合并症， 最常见于全麻拔管后，由于麻醉未完全清醒、气道 扩张肌张力未完全恢复、术中长时间压迫舌体造成 肿胀、术中高血氧饱和度对呼吸中枢的麻醉作用引 起上气道阻塞，病人可因缺氧而死亡。术区出血、 咽部凝血块停留也是引起气道阻塞的重要因素，因 此重症病人可于次日病人完全清醒后拔管，术中彻 底止血。 v2、出血 多因术中止血不彻底引起，术后动 脉血压升高是出血的重要诱因。 v3、心律失常 病人术前多有心律失常病史， 可因手术负荷、失血等加重心肌缺氧而诱发 。 v4、心肌梗死 病人术前多有冠心病或频发心 绞痛，常因术中心率过快、失血加重心肌缺 血而诱发。 v二、局部合并症预防 v 主要见于腭咽成形术后的腭咽关闭不全、 咽腔瘢痕狭窄、咽干、异物感等，多有于正 常组织损伤过多引起。 v三