应激障碍_1课件

第十章 应激相关障碍 学校因素 家庭因素 水灾旱灾 火 山 爆 发 （不可预测和及时防范的天灾 ） 自然因素 第一节 概述 一、应激相关障碍的概念 应激相关障碍（stress related disorder） 指一组主要由强烈或持久的心理、社会（环境） 引起异常心理反应而导致的精神障碍，也称反应 性精神障碍。CCMD-3开始使用应激相关障碍这一 诊断，并给出了相关概念。以前均使用反应性精 神病这一诊断名称。 决定应激障碍的发生、发展、病程及临床 表现的因素有： 生活事件和生活处境 社会文化背景 人格特点、教育程度、智力水平及生活态度 和信念等 本组疾病的共同特征: 心理社会因素是引起本组精神障碍的主导原因 发病时间和持续时间与应激因素有密切的关系 临床的主要表现与心理应激因素密切相关 病因消除或环境改变后，精神症状可随之消失 预后良好，一般无人格缺陷。 McCabe(1975)患者处于应激状态时，会有明显的生 物学变化，提示可以造成情绪、行为等精神活动方 面的变化，应列为一个独立的疾病单元。而且，应 激相关障碍的发生往往在应激反应之后，精神障碍 的内容围绕着应激事件，并随着应激源的消除而缓 解，预后良好。 1.应激(stress)是指机体在受到各种内 外环境强烈因素刺激时所出现的非特异 性全身反应。 塞里的应激学说将应激一般理论与疾 病的发生联系起来，发现每一种疾病和 有害的刺激都有相同的、特征性的和涉 及全身的生理生化反应包括全身适应综 合征（GAS)和局部适应综合征(LAS)。 GAS和LAS的反应过程分为三期，即警觉期、 抵抗期、衰竭期，是机体做出有害防御形势 的普遍形式，而与疾病或刺激的类型无关。 GAS是指当人体面对任何应激时，都不会产生 完全特异的反应，而是产生相同的反应群,如 体重下降、疲乏、疼痛、失眠和胃肠功能紊 乱等；LAS是指人体除了对应激的全身性反应 外，也会对局部应激源产生局部反应，如某 一器官或区域的红肿热痛和功能障碍等。 现代的应激概念主要包括三方面：应激 是一种刺激；应激是一种反应：应激 是一种处理。 即可以认为，应激是个体在察觉自身处于 环境威胁和挑战时作出适应和应对过程。 2.心理应激(psychological stress)是指个体在 觉察需求与满足需求的能力不平衡时倾向 于通过心理和生理反应表现出来的多种因 素作用的适应过程。该适应过程受环境刺 激的质和量、认知评价、应对方式、社会 支持和个性特征等影响。 良性的心理应激是对应激做出的积极的适应过程，可提高 人的警觉水平，应付各种环境变化的挑战，但长时间的应 激状态和过度应激都会损害心身健康。 （二）心理应激过程 心理应激过程分为四个部分：输入(应激源 )、中介、反应、结果。应激转变为反应需 要有中介，包括个性和躯体中介两种。当 个体经认知评价而察觉到应激源的威胁后 ，就会产生心理与生理反应。反应的结果 可以是适应的也可以是不适应的，反应的 结果也可以成为新的应激源。 （二）心理应激过程 输入 中介 反应 结果 应 激源 个性因素 心理反应 适应 躯体因素 生理反应 适应不良 三、病因及发病机制 （一）应激源 应激源（stressor），指任何能产生应激反 应的有害刺激。应激源是多种多样的，可以是 正性的应激源，为个体认为对自己身心健康有 积极作用的；也可以是负性的。 可以导致应激相关障碍的应激源大致分为以下几类 ： 灾难性事件； 负性生活事件。如交通事故、亲人突然死亡、 失业、破产、患绝症、歹徒袭击和被强奸等家庭 环境因素所致重大的精神打击。 长期紧张压抑的心理状态，如经常遇挫折，人 际关系紧张，家庭关系不和谐和失恋(阿雅)等； 环境的改变，如移民、转学、被隔离等； 战争场面。 （二）中介因素 中介因素包括认知评价、应对方式、个体 易感素质和社会支持等。 在个体遭受应激事件时，每个人出现的状 况是不一样的，有些人遭受较小较轻的应 激事件时，如转学和工作调动等，就会发 生应激相关障碍，而有一部分人在遭受异 乎寻常的应激事件，却不会发生应激相关 障碍，这主要与中介因素相关。 心理应对方式和心理防御机制是机体比较常用的 缓解应激的方式。心理应对方式是与个体的认知 和经验有关，积极的心理应对方式主要包括求助 、倾诉、发泄、回避、推卸责任和积极解决问题 等，消极的心理应对方式包括过度使用成瘾物质 、攻击行为、自杀和自伤等。采取消极的心理应 对方式对于持续时间长、强度大的应激是无效的 ，反而造成生理和心理功能的加速异常。 弗洛伊德首先提出了9种心理防御机制，包括否认 、压抑、退行、合理化、升华、幽默和转移等。 Vaillant将其分为自恋型、神经症型、不成熟型 和成熟型四种，其中成熟型出现较晚，成年人常 使用，是一种积极的心理防御机制。 个体易感素质会在认知评价、应对方式和 社会支持等中介因素中体现，同时个体的 个性特点、经验、教育程度、价值观和人 生观等对心理应激的发生也有影响，人格 的不健全、怯懦、敏感多疑、固执和情绪 波动大等都会表现为对应激的易感性。 机体的躯体状况对心理应激过程也有所影响。 认知评价、应对方式等心理中介因素会对生理状 况产生影响；同时机体的生理状况也会对认知评 价、应对方式等心理中介因素产生作用。当机体 的生理功能正常或较好时，个体的认知较完善， 心理承受能力提高，会采取比较合适的应对策略 ，较好的缓解应激体验；当个体的生理功能出现 异常，或者处于疾病状态，如更年期、疲劳状态 和脑器质性疾病等，都会影响个体的大脑功能， 降低个体对应激的耐受性，易出现应激障碍。 (三)应激反应及后果 应激心理反应的核心是焦虑、恐惧、抑郁和愤怒 情绪反应，以及情绪反应伴发的行为动作，这些 症状可以单独存在，也可以合并存在。严重的患 者还可以出现意识障碍和精神病症状，以及行为 的紊乱，如精神运动性兴奋和精神运动性抑制， 但比较少见。心理应激的生理反应主要表现为自 主神经系统(如心血管、消化和呼吸系统)功能紊 乱。 由于个体的认知评价、应对方式、心理防御机制 和个性等的不同，会产生不同的后果。从积极的 一面看，应激能改善个体的心理防御能力和处理 应激事件的能力，养成积极的心理应对方式和策 略，提高对环境的适应能力。如果应激作用失衡 ，应激反应过于持久和强烈，超过了个体的承受 能力，机体内环境长期得不到恢复和改善则正常 的心理生理反应便向病理的心理生理障碍转变， 引起个体人格和行为的改变，各种心理和生理功 能障碍，以及社会功能受损。很多研究表明，心 理社会因素的刺激，总是伴随着相应的情绪变化 ，影响疾病的发生与发展。 四、分 类 急性应激性障碍 创伤后应激障碍 适应障碍 第二节 急性应激障碍 急性应激障碍(ASD),是指以急剧、严重的 精神打击作为直接原因，患者在受刺激后 立刻（1小时之内）发病，表现为强烈恐惧 体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲 目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵 。 一 病因及发病机制 强烈持久的精神刺激因素是导致本病发生 的直接原因。该精神刺激因素即应激源可 以是势不可挡的创伤性体验，如重大自然 灾难（特大山洪暴发、海啸、大型火灾 和地震等）、战争场面和严重的交通事故 等，也可以是个体社会地位或社会关系网 络发生急骤的威胁性改变，如亲人死亡、 被强奸，工作严重挫折、经济破产、长期 处于外界隔绝和家庭突发不和等。 二、临床表现 1反应性蒙胧状态 主要表现为意识范围的缩小 或狭窄，同时又伴有意识清晰水平的降低，存在 定向障碍，对周围环境不能清楚感知。 2反应性木僵状态 临床表现主要为精神运动性 抑制。 3反应性兴奋状态 临床表现主要以精神运动性 兴奋为主。 4急性应激性精神病 主要由严重精神创伤、持 久心理社会因素直接所致的精神障碍。 三、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 ASD诊断要点主要有： 1有异乎寻常的和严重而急剧的应激事件为诱因。 2在遭遇精神打击后的数分钟或数小时内发病。 3. 精神障碍出现的时序、症状、病程和预后均与 应激源密切相关。 4. 临床主要表现为有强烈情感体验的精神运动性 抑制或精神运动性兴奋。 5. 应激源消除或环境改变，患者症状迅速缓解或 逐渐减轻。 6. 病程较短，一般持续数小时至1周，通常在1个 月内缓解，缓解完全，预后良好。 （二）鉴别诊断 1.癔症 2.器质性精神障碍 3.抑郁发作 四、治 疗 （一）心理环境治疗 治疗目的主要是减少情绪反应和帮助患者更有效 的应对环境。其中解释性和支持性的心理治疗效 果较好。医生首先要与患者建立良好的医患关系 ，动用可能的社会支持系统给患者提供更多的帮 助；鼓励患者通过与亲友和专业人员的倾诉缓解 不良情绪，同时鼓励帮助患者表达和宣泄情绪， 避免回避和否认而进一步加重损害，尽量减少可 能存在的消极评价；教会患者正确面对应激事件 和学习有效的应对技能。 （二）药物治疗 仅为对症治疗，也是急性期采取的措施之一。对于以焦虑 、恐惧以及烦躁不安为主要症状的患者可短期、小剂量给 予患者抗焦虑药物(丁螺环酮等)治疗；对于抑郁症状突出 的患者可给予抗抑郁药物治疗；若患者出现精神运动兴奋 症状或精神病症状时，可酌情使用抗精神病药物（氯丙嗪 、氟哌啶醇等）治疗。临床药物治疗应当根据病情灵活运 用，病情恢复后不宜长期维持药物治疗。 （三）其他治疗 若患者不能主动进食或进食量较少，要给 予输液、补充营养、维持水电解质平衡； 对有严重消极自杀倾向或兴奋躁动的患者 ，可给予2-4次的电抽搐治疗。 第三节 创伤后应激障碍 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD)，是指由异乎寻常的威胁 性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长 期持续的精神障碍。 一、临床表现 （一）反复重现创伤性体验 （二）回避症状 （三）持续的警觉性增高 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 PTSD的诊断要点有： 1.在近6个月内遭受过异乎寻常的威胁性或灾难 性事件。 2.精神障碍延迟出现，在遭受创伤后数日至数 月后出现，病程可达数年。 3.临床表现以反复重现创伤性体验、持续的回 避和警觉性增高为主要症状。 4.可存在焦虑、抑郁、对创伤性经历的选择性 遗忘等症状。 (二)鉴别诊断 1. 抑郁发作 抑郁发作也可以在应激事件后出现，且主要有兴 趣下降、情感淡漠、不与他人交往接触、感到前 途渺茫等症状，但随着病情的发展严重超出应激 事件本身，抑郁发作还存在一些如晨重暮轻，明 显的悲观消极和消瘦等特征性症状，但不存在与 创伤性事件相关的闯人性的回忆、梦境和回避症 状。 2广泛性焦虑 PTSD有持续的警觉性增高和自主神经系统 症状，应与广泛性焦虑相鉴别。广泛性焦 虑往往是对自己的健康、前途等过于忧虑 ，躯体的主诉较多，甚至有疑病的倾向， 而没有明显的创伤性事件作为发病原因。 同时广泛性焦虑一般没有反复重现的创伤 性体验和持续的回避症状。 四、治 疗 1心理治疗 当患者处于否认和情感麻痹阶段时，治疗策略主 要有：鼓励患者复述自己的创伤性经历，帮助 患者改变原有的防御机制以减少压抑和自控， 鼓励患者用言语和行为等达到宜泄的目的，解除 压抑的心理状况，如通过认知疗法帮助患者理解 情绪与自我和他人的关系；给患者提供可能的 社会支持，缓解患者的麻痹情绪。 当患者处于强迫性重复阶段时，治疗策略为 ：减少刺激、重新组织已感受到的信息 、允许依赖理想化并予以支持等，帮助患 者重新整理对外界的认识 通过区分现实与幻想、区分主体与客观 原因、改变扭曲思想和挫败思维、引入和 练习积极的、自我强化的自我陈述等让患 者达到认知重建 采用眼动脱敏再加工疗法、催眠疗法等 缓解患者的焦虑情绪。 眼动测试 2药物治疗 可针对患者的焦虑和抑郁情绪给予抗焦虑和抗抑 郁药物治疗。研究表明5-羟色胺再摄取抑制剂如 帕罗西汀、氟西汀和舍曲林等，能有效的治疗 PTSD的回避、警觉性增高和麻木等症状，单胺 氧化酶抑制剂对闯入性回忆和噩梦疗效较好。药 物治疗的剂量和疗程与治疗抑郁发作相同。 a2肾上腺素能激动剂（可乐定）可改善PTSD患者 警觉性增高症状，如易激惹、睡眠障碍等。阿片 拮抗剂（纳洛酮）对PTSD患者的回避、麻木和 悲观症状有效。 第四节 适应障碍 适应障碍(adjustment disorder)是指因长 期存在应激源或困难处境，加上患者有一 定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感 障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或 生理功能障碍，并使社会功能受损。 一、 病因及发病机制 （一）应激 适应障碍在发病前1个月内存在可辨认的一个或 多个应激事件或生活改变，是适应障碍发病的诱 因。应激源的表现形式是多样的。既可以是单一 的，如丧偶或离婚等，也可以是多个的，如转学 、辍学、失业等。既可以是突然的，如自然灾害 、战争爆发和丧偶等；也可以是缓慢的，如事业 持续受挫、家庭关系长期不和谐等。与ASD和 PTSD的应激源不同，适应障碍的应激源强度较 弱，多为日常生活中常见的应激事件。 （二）个体素质及易感性 面对生活中这么多的应激源，多数人能很 好地适应环境的变化而不发生适应障碍， 说明个体的素质及易感性在疾病的发生发 展中起重要作用。当个体存在某些个性缺 陷时，如敏感、多疑、胆怯和偏执等，又 没有良好的应对方式、心理防御机制和社 会支持系统,就易发生应激。 二、临床表现 适应障碍的临床表现形式多种多样，主要 有三类：情感障碍：如焦虑、抑郁、害 怕和紧张等；适应不良的行为障碍：如 逃学、破坏公物、不讲究卫生和退缩等； 生理功能障碍：如睡眠障碍、食欲不振 和体重减轻等。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 适应障碍的诊断要点有： 1.有明显的生活事件（如移民、出国、退休等） 为诱因。 2.适应障碍的发生与应激事件存在一定的时序关 系，往往在应激事件发生后1个月内发病。 3.有理由推断患者的人格基础对适应障碍的发生 起着重要的作用。 4.临床表现以情绪障碍为突出表现，可伴有适应 不良的行为障碍或生理功能障碍。 5.患者的社会功能受到不同程度的影响。 6.症状一般持续1个月以上，但一般不超过6个月 。 （二）鉴别诊断 1.抑郁发作 2.神经症 3.ASD;PTSD和适应障碍的鉴别诊断 类型ASDPTSD适应障碍 应应激源 发发病时间时间 临临床表现现 病程 预预后 急剧、严重的精神打 击 受刺激1小时内发病 强烈恐惧体验的精神 运动性兴奋 或精神运 动性抑制，可伴有轻 度意识障碍 数小时至1周内症状消 失 良好,缓解完全,可有部 分或完全的遗忘 异乎寻常的威 胁性或灾难性 事件 创伤 后数日至 数月 反复重现创伤 性体验、