血液净化治疗的临床应用及发展课件

血液净化治疗的临床应用及发展 广东省人民医院肾内科血液净化中心 梁馨苓 1 前 言 连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 2 提 要 历史回顾 CBP的优势 临床应用（ADQI指南介绍） 新技术及研究热点 小结 3 肾脏替代治疗的发展 间歇性血液透析治疗： 1960-1990年 连续性肾脏替代治疗： 1990-2000年 血液净化联合治疗： 2000-今后 4 KramerKramer首次描述的首次描述的CAVH (1977)CAVH (1977) 肝素泵 超滤液 动脉 静脉 5 血液净化的理论发展 A CAVH UF R V IHDCAV H I.C DH 6 连续性血液净化命名 连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP 7 CBP的技术发展史 1984 CVVHD （连续性动静脉血液透析） 1986 CVVHDF （连续性动静脉血液透析滤过） 1995 CHFD （连续性高流量血液透析） 1997 CPFA （连续性血浆滤过吸附） 1998 HVHF （高容量血液滤过） 2002 ADQI （急性透析治疗指南） 8 CBP的技术发展史 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名） 1998年，Critical Care Nephrology (Kidney Int) 1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int) 2000年，Renal support （第五届国际会议） 2001年, Evidence-based medicine Guideline 2002年，Peak concentration hypothesis 9 提 要 历史回顾 CBP的优势 临床应用（ADQI指南介绍） 新技术及研究热点 小结 10 血液净化技术的基本原理 11 血液透析的概念 工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。 特点：治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除小分子 物质较好（ MW5000Dal）。 13 透析液 废液 置换液 超滤液 14 血浆置换 吸附：碳罐、树脂、A蛋白柱等 炎症介质、细胞因子、内毒素、 特殊药物和毒物等 其他血液净化技术 15 弥散 对流 吸附 500 D 5000 D 50000 D 血液净化的基本原理 16 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D 尿素 urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 糖葡萄 Glucose 180 血液净化的基本原理 17 LPS 100000 TNF-a 17400 Il-1b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060 B内非肽 4000 类脂A相关片断 2000-4000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000 血液净化的基本原理 18 CBP技术的特点 采用连续性进行的操作方法 使用高通透性、生物相容性好的滤器 输入大量的常温的置换液 配置高度精确的液体平衡系统 等渗性脱水机制 19 血流动力学稳定 紊乱代谢纠正理想 缓慢清除过多的体液 保证营养支持治疗 能部分清除和吸附致病的炎症因子 有利于急性肾脏损伤后的恢复 不需要特殊的条件和培训 CBP临床的优势 血液动力学不稳定 溶质清除不充分 营养不能充分补充 清除细胞因子不满意 对急性肾脏损伤后的恢复不利 需要特殊的条件及培训 传统血透技术的缺点 临床应用CBP的基本理念 通过体外循环干预的方法，清除循环中 （部分组织中）存在的一些致病性介质， 解除对生命的威胁，同时又有效的维护 “内环境平衡”包括血流动力学、酸碱、 水电解质、免疫功能、细胞功能，从而 为后续的病因治疗创造条件，争取时间。 22 提 要 历史回顾 CBP的优势 临床应用（ADQI指南介绍） 新技术及研究热点 小结 23 SIRS 24 内毒素,TNF,IL-1 IL-6,IL-8,NO, 白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 创伤 胰腺炎 感染 烧伤 炎症反应 抗炎反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质 MODS Bone RC.Ann Intern Med 1996 25 SIRS的诊断标准 体温38.0或90次/min 呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或0.10 26 感染（A）后促炎症介质（B）与抗炎症 介质（C）的反应平衡，机体恢复。 感染（A）后促炎症介质（B）的反应 明显强于抗炎症介质（C）发展至SIRS BALANCE RESPONSESIRS-DOMINANT RESPONSE INTENSITY OF RESPONSE C B A C B A INTENSITY OF RESPONSE TIME TIME 27 感染（A）后抗炎症介质（C）的反应 强于促炎症介质（B），形成CARS 感染（A）持续存在，促炎症介质（B）与 抗炎症介质( C )呈交织状态，形成MARS CARS-DOMINANT RESPONSE C B A C B A INTENSITY OF RESPONSE INTENSITY OF RESPONSE TIME TIME MARS 28 SIRS 菌血症 其它 创伤 烧伤 胰腺炎 病毒 SIRS、全身性感染和感染的关系 全身性感染 真菌 支原体 其它 感 染 29 机体感染后病理生理改变 细菌成分 细胞活化 应答 促炎症介质 TNF、PAF、C3a、C5a 抗炎症介质 IL-10、IL-1ra、sTNF R、 血管床器官 低血压 MODS分解代谢免疫系统麻痹 30 Sepsis / SIRS 体液系统 细胞系统 补体系统 缓激肽-激肽系统 凝血-纤溶系统 白细胞, 肥大细胞 单核细胞, 巨噬细胞 内皮细胞 XIIa 凝血酶 C3a, C5a C5b-9 TXA2, PG LT, PAF PLA2 细胞因子 NO 内皮素 ICAM-1 ELAM GMP140选择素 整合素 氧自由基 蛋白酶血管收缩/血管扩张 蛋白溶解、破坏 组织缺氧 毛细血管渗漏 全身性感染和全身性感染和SIRSSIRS炎症介质的病理作用炎症介质的病理作用 31 MODS的诊断 诱发因素 创伤、感染、休克、手术、SAP SIRS/Sepsis 存在两个以上器官功能障碍 32 CBP治疗SIRS和MODS依据 防治G-菌脓毒血症和休克的关键因素 G-细菌产物（LPS或内毒素） 宿主炎症介质（促炎症介质和抗炎症介质） 33 CBP治疗SIRS和MODS依据 抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓 毒血症的死亡率（60%） 针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验 （抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想 连续性血液净化（HVHF, CPFA） 34 SEPSIS与CRRT （Peak Concentration Hypothesis） CRRT CRRT SIRS TIME SIRS/CA RS CARS TIME IL-1,TNFPAF IL-10 Pro-inflammatory Mediators Anti-inflammatory Mediators Immunohomeostas is Pro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasis SIRSCARS 35 ADQI（急性透析治疗指南） 36 CBP临床应用的指征（一） 急性肾功能衰竭 合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的ARF 伴有MODS的ARF 伴有高分解代谢内环境紊乱严重的ARF 伴有脓毒血症的ARF 优于 37 ADQI急性肾衰的分级诊断标准RIFLE 38 肾病综合症难于纠正的水肿 药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿 肝硬化合并重度水肿 急性肺水肿 ARDS 心脏旁路手术后改善水负荷 CBP临床应用的指征（二） 39 CBP临床应用的指征（三） 严重的低钠或高钠血症 严重的代谢性酸中毒 高热 中暑 40 CBP临床应用的指征（四） SIRS （系统炎症反应综合症） SEPSIS （脓毒血症） 急性坏死性胰腺炎 感染性休克 MODS （多脏器功能衰竭） 41 CBP临床应用的指征（五） 药物中毒 急性溶血 羊水栓塞 鱼胆中毒，毒菇中毒 急性肝衰竭 肝移植围手术期治疗 42 CVVH治疗急性胰腺炎 （动物实验，Yekebas EF,Ann Surg,1999,229） 生存时间（分 ） 生存率() 43 结果 CVVH治疗显著延长动物生存时间 CVVH开始越早，生存时间越长 CVVH可显著降低TNF、磷酯酶、激肽水平 TNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关 CVVH治疗急性胰腺炎 （动物实验，Yekebas EF,Ann Surg,1999,229） 44 CVVH能减轻Sepsis相关的病理改变 高流量CVVH的保护作用更强 滤膜以及充足的血流量能增加CVVH的效率 早期（预防性）使用CVVH能更好地预防或 改善MODS Impact of different modalities of continous venovenous hemofiltration on sepsis-induced alteration in experimental pancreatitis Yekebas E F, et al Kidney International.2002 45 CBP的基本构成 46 47 48 置换液配方置换液配方 Port配方(分组输入) A NS 1000ml+10%CaCl2 10ml B NS 1000ml+50%MgSO4 1.6ml C NS 1000ml D 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml 改良配方(同步输入) 1. A+B+C+5%GS 1000ml 2. 5%NaHCO3 250ml 49 置换液的常用配方 u 生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml+5%氯 化钙20ml+25%硫酸镁3.0ml（终浓度钠143.2mmol/L、碳酸 氢根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、钙2.10mmol/L、镁 1.40mmol/L) u 生理盐水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠 180ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠 138.7mmol/L、碳酸氢根36mmol/L、糖9.2mmol/L、钙 2.25mmol/L、镁1.67mmol/L) u 生理盐水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化钙 15ml+25%硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠 102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁 1.67mmol/L) u 5%碳酸氢钠150ml-250ml/h从管路另外补给 50 理想抗凝剂的要求 小剂量 ，维持体外循环有效时间长 不影响或改善滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内 监测方法简单、方便、最适合床边进行 过量时有拮抗剂 长期使用无严重副作用 51 抗凝技术 全身肝素抗凝法 局部肝素化法 低分子肝素法 无肝素抗凝法 前列腺素抗凝法 枸橼酸抗凝法 52 提 要 历史回顾 CBP的优势 临床应用（ADQI指南介绍） 新技术及研究热点 小结 53 CBP新技术 continuous plasma filtration adsorption (CPFA) continuous high flux dialysis(CHFD) high volume hemofiltration(HVHF) 54 血液入口 血浆滤过器血液透析滤过器 血液出口 吸附剂 透析液 透析液 出口 入口 血浆滤过吸附（CPFA）示意图 全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血 细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。 Tetta C et al. Kidney Int 199855 CPFA (Tetta et al.Kidney Int,1999) 清除细胞因子和炎症介质清除细胞因子和炎症介质 清除清除 全部全部 IL-1raIL-1ra、IL-1IL-1 、IL-8IL-8 40% 40%80%80% TNF TNF 清除内毒素清除内毒素 减少低血压发生率减少低血压发生率 降低死亡率降低死亡率 56 高通量透析的示意图高通量透析的示意图 57 CHFD 利用超滤和返超滤利用超滤和返超滤( (弥散和对流弥散和对流) )清除小、中、清除小、中、 大分子物质大分子物质 尿素清除率尿素清除率 60L/d60L/d 菊粉菊粉( (大分子物质大分子物质) )清除率清除率 36L/d36L/d 58 HVHF与CVVH相比 ， 显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量 明显减少 增加炎症介质的清除量 在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力 59 CBP治疗重症胰腺炎 60 61 ACCURA - CRRT治疗的先锋 最新上市的CRRT设备 最适合高容量CRRT治疗的设备 功能全面，适合多种治疗模式 操作简单，自动化程度高 62 广