血流感染及感染性心内膜炎课件

血流感染 与 感染性心内膜炎 Bloodstream Infections and Infective Endocarditis 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 内容 n血流感染的定义 n引起血流感染主要病原菌及其变迁 n血流感染的诊断及治疗 n引起感染性心内膜炎的主要病原菌及 其变迁 n感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及 治疗方案 血 流 感 染 （Bloodstream infection, BSI） 定 义 n血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵 血流所引起的血液感染，血培养均可获阳性结果。 n为败血症与菌血症统称 毒血症（Toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 菌血症（Bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症，在有些文献中 意义同BSI; 败血症（Septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 系统性炎性反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染、创伤、休克等各种因素引起的全身炎症 反应 判断标准，具备下列4项中的2项： v 体温38或90次/分； v 呼吸20次/分或PaCO212x109/L或10% 脓毒症（Sepsis) 感染引起的SIRS （败血症+毒血症） 脓毒性休克（Septic shock) 血流感染属全身性严重感染 近年来医院获得性增多，社区获得性减少 医院感染病原常呈多重耐药，病死率高 早期诊断及针对病原治疗极为重要 血流感染特点 血培养诊断败血症 败血症是一个非常严重的问题. 血液中的微生物在3分钟内到达每个器官. 在死于败血症的患者中,尽管采用抗生素给与合适 的治疗，1/4的人死亡时，血中循环的微生物为 10/cc或更少 发病及诱因 n发病处所 院内、院外不同 n免疫功能缺陷：最主要诱因 常见粒细胞缺乏症 nANC男 诱发因素 n静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS） n导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 n机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB n静脉全营养液：真菌，主要为念珠菌属 n肾上腺皮质激素 真菌败血症 n广谱抗生素：耐药菌 败血症的主要病原菌及其伴随情况 病原 感染源及可能的入侵 途径 发病场所备注 表葡等凝固酶 阴性葡萄球菌 静脉留置导管，体内 人工装置 医院 医院内获得者多为 甲氧西林耐药株 金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎 疖，烧伤创面感染 医院或社区 医院内获得者多为 甲氧西林耐药株 肠球菌属 尿路感染，留置导尿 管，腹膜透析伴腹膜 炎，泌尿生殖系统手 术或操作后 医院或社区 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 败血症的主要病原菌及其伴随情况 病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注 大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系 统感染 社区多于医院 肺炎克雷伯菌等 克雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于社区 医院感染者 耐药程度高 肠杆菌属、柠檬 酸菌属、沙雷菌 属等肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿 生殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于社区 医院感染者 耐药程度高 不动杆菌属、铜 绿假单胞菌 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂 性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染 医院 脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染 社区或医院 念珠菌属 免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广 谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉 留置导管，严重烧伤创面感染 医院 BSI病原体变迁 n与抗菌药物临床使用密切相关 n抗生素前时代： 主要为肺炎链球菌和溶血性链球菌，其次为金葡菌，GNB仅占 少数 n抗菌药物问世并广泛应用后，病原体构成显著改变： 肺炎链球菌、溶血性链球菌显著减少 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属等GNB 增多 在1970年代及80年代初期，BSI 病原菌以GNB为主； n至1980年代中期以后，随着第三代头孢菌素和FQ的广泛 应用，GPC上升并占据重要地位 病 原 菌 变 迁 n几个大系列BSI报道的前5位病原菌依次为： 1970年代大肠、金葡菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假 单胞菌 1990年代则金葡菌、大肠、CNS、肠球菌和克雷伯菌属 n目前耐药葡萄球菌和肠球菌成为医院感染BSI最常见病原菌 n厌氧菌所占比例呈下降趋势 n真菌BSI增多，医院获得性BSI中可占57，以念珠菌属为主 n由于病原检测技术的提高，军团菌、链球菌营养变种、弯曲杆菌属、 分枝杆菌和支原体等少见或特殊培养要求的病原微生物检出增多 BSI病原菌构成（%） 病原菌医院社区合计 革兰阳性菌402429 革兰阴性菌546762 厌氧菌497 真菌30.21 临 床 诊 断 如菌血症持续数小时至数天以上且伴 有畏寒、寒战、发热体温38或1次血培养分离出)：芽孢杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、棒状革兰阳性杆菌 从两个独立的皮肤位点采血，每瓶 采集10ml #1 35C 空气中孵育5天 每天检查浊度并翻转培养瓶 #2 #3 18小时后传进行次代培养 当培养瓶显示细菌生长时进行 革兰染色和传代培养 革兰阳性球菌接种血 平皿奥普托欣试验 革兰阴性杆菌接种血平皿和 麦康凯平皿 革兰阴性双球菌或球杆 菌接种巧克力平皿和 血平皿 CO2中孵育 72h #5 #4 将重要的革 兰染色结果 尽快通知临 床医生 对重要病原菌 进行鉴定 和药敏试验 #6 例如：肺炎克雷伯菌 例如：肺炎链球菌 Ellen Jo Baron 2007; Use with proper attribution 体积 % 阳性血培养结果 vs. 采集的套数 % 99%89%80% 真阳性 20 ml/套 Mayo Clinic Study 立即获得足够血液并且开始抗生素 治疗 从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血 液) 最好在5分钟内采集 #1#2 采集血培养时间的重要性 9% + 14% + 9% +11% + 发热高峰前12-2.5小时 发热高峰前2.5-0.5小时 发热高峰期间发热高峰后1-12小时 166 病人 105 病人 199 病人 258 病人 Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study 病原学诊断-2 病原确定：二次血培养同一细菌，或血与其它 痰、脓液等为同一细菌时为致病菌可能性大 n血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如CNS、微 球菌、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染，但下 列情况具有意义 留置静脉导管患者单次或多次培养阳性； 未留置静脉导管患者多次培养阳性； 有明显脓毒症表现 血培养存在的主要问题 如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这 些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在 瓶中生长 这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症 (住院患者血培 养第一位) 医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染 和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们 用万古霉素治疗患者 检测导管相关感染 移走导管 Maki Roll (半定量) 超声波降解和稀释 (定量) 通过管腔抽吸 (定量) 保留导管 管腔刷 定量培养 (CVC 191份两个血培养瓶中鉴定的细菌相同 (25份不同). 108 (1.8 %) 有导管相关性感染; 9.8% 仅仅只有CVC培养阳性. 血培养“阳性”结果解释 BSI: 不太可能 不肯定 很可能 金葡菌金葡菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 白色念珠菌白色念珠菌 棒状杆菌属棒状杆菌属 非非- -炭疽炭疽杆菌杆菌 痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7 临床因素临床因素 危险因素危险因素 人工装置人工装置 临床证据临床证据 微生物学微生物学 标本阳性比例标本阳性比例 生长时间、菌量生长时间、菌量 2 2次分离菌特性相仿次分离菌特性相仿 （种，耐药谱，基因型）（种，耐药谱，基因型） 抗菌治疗原则 尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药（病原治疗） 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4 初始静脉给药，病情稳定后改肌注或口服 剂量大于一般感染治疗量，疗程宜较长，一般体温平 后710日，有迁徙病灶者酌情延长 原发病灶处理，如局部病灶外科引流 国内革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药严重 大肠埃希菌 氟喹诺酮类50% 、庆大30% ESBL(+) 1147% 肺炎克雷伯菌 ESBL(+)1451%，环丙沙星、阿米卡星 、 哌拉西林、三代头孢2040%耐药 其他肠杆菌科 氨苄、庆大等3050%或更高 铜绿假单胞菌 庆大霉素3050%，哌拉西林、环丙沙星 、 第三代头孢1030%耐药，亚胺培南 20% 大肠埃希菌BSI n首选：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克 拉维酸 n可选： 第三代头孢菌素、内酰胺类+内酰胺酶 抑制剂合剂、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌BSI n首选：第三代头孢菌素头孢菌素类或广 谱青霉素类+氨基糖苷类 n可选： 内酰胺类+酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类注 射剂，氨基糖苷类 产ESBL，碳青霉烯类 肠杆菌属BSI n首选：第四代头孢菌素或喹诺酮类 n可选： 内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂 产ESBL，碳青霉烯类首选 必要时联合氨基糖苷类 铜绿假单胞菌等假单胞菌BSI n首选：头孢他啶、头孢哌酮、头孢 吡肟、哌拉西林+氨基糖苷类 n可选： 头孢哌酮-舒巴坦+阿米卡星等 哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 碳青霉烯类 不动杆菌属BSI n首选：氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮- 舒巴坦 n可选： 氟喹诺酮类 氨基苷类 碳青霉烯类氨基苷类 葡萄球菌BSI n医院获得BSI中葡萄球菌分离率上升 金葡菌 19%24%，CNS 5%25% n5060%自中心或周围静脉导管入侵 n耐药性上升 90%100%产青霉素酶 上海地区医院分离株甲氧西林耐药率50% 70% n迁徙病灶多见，疗程需长 葡萄球菌BSI v不产青霉素酶菌株（极少）： 青霉素 v产青霉素酶菌株： 一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂 v甲氧西林耐药株（MRSA、MRCNS）: 首选：去甲万古、万古霉素 可选：替考拉宁、利奈唑胺、呋西地酸、SMZ-TMP、奈替 米星、阿米卡星或异帕米星 强调：只要对苯唑西林（头孢西丁）耐药，其他 内酰胺药物不论药敏结果，均应视为耐药 葡萄球菌BSI v 严重感染须联合用药 v 常用联合用药方案： 耐酶青霉素 +氨基糖苷类 一代头孢 +氨基糖苷类 肾毒性，需 TDM 万古/去甲 +氨基糖苷类 万古/去甲 + 磷霉素 利福平 其他革兰阳性球菌BSI 肠球菌 氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类 耐药菌，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁 肺炎链球菌 PSSP：青霉素G、头孢唑啉、红霉素、克林霉素 PRSP：万古霉素、新氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢 吡肟 溶血性链球菌 A组 青霉素G，第一、二代头孢菌素 B组 新生儿多见，大剂量青霉素G+氨基糖苷类 厌氧菌BSI n脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致 不易区别 n及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改 变厌氧环境 n选用药物：硝基咪唑类、氯霉素、克林霉素、 头霉素类、内酰胺酶抑制剂合剂、碳青霉烯类 n注意混合感染 真菌性BSI n病原菌：多为白色念珠菌，近年非白念珠菌呈上升趋势 n治 疗 两性霉素B或氟康唑，重症感染可与氟胞嘧啶联合应 用 n近期未接受吡咯类药物治疗且病情稳定者，选用氟康唑 n白色念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌可选用两性霉 素B或氟康唑 n光滑念珠菌、克柔念珠菌，选用两性霉素B n多数葡萄牙念珠菌对两性霉素B耐药，宜选用氟康唑； 念珠菌血流感染的疗程一般为2周，或临床症状及体 征消失后1周 不能耐受两性霉素B或难治性感染患者，可选用两性 霉素B含脂复合剂 经验治疗 新生儿血流感染 n早期发病（1周内） 常见病原菌为B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属， 金葡菌及李斯特菌少见 经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨 苄西林联合庆大霉素 n晚期发病（14周） 常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及医院获得性感染的 病原菌如金葡菌、表葡菌和假单胞菌属 经验治疗选用氨苄西林联合头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨 苄西林联合庆大霉素 n如入住ICU 有静脉留置导管者加用万古霉素 如气管内插管考虑应用替卡西林/克拉维酸 如怀疑有坏死性小肠结肠炎加用甲硝唑或克林霉素 经验治疗 儿童血流感染 主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血 杆菌和金葡菌，原发病灶多为脑膜炎或肺炎 经验治疗选用头孢噻肟或头孢曲松或头孢呋辛： n中枢神经系统感染宜联合万古霉素 n胃肠道或女性生殖道感染则选用头孢噻肟或 头孢曲松联合或不联合甲硝唑 应用万古霉素需监测血药浓度 经验治疗 成人危及生命的败血症 n如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧GNB、 GPC和其它病原体 n经验治疗 碳青霉烯类 氨基糖苷类联合3rd、4th头孢 哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 n疑为MRSA加用万古霉素，疑为VRE加用利奈唑胺 经验治疗 严重烧伤后败血症 n病原菌由创面进入 n铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌科细菌 与真菌多见 n败血症病原菌常与焦痂下细菌种类相同 经验治疗 粒细胞缺乏患者败血症 n常见病原菌 需氧GNB(包括铜绿假单胞菌)、葡萄球菌、链球 菌属 念珠菌和曲霉 n经验治疗 抗假单胞菌青霉素（PIP/TAZ or TC/CL）、头孢 吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南 上述药物可氨基糖苷类联合 万古霉素 两性霉素B, 卡泊汾净，伏立康唑 经验治疗 静脉导管相关败血症 诊断：有败血症的临床表现，同时 导管插入部位感染征象 缺乏引起血流感染的原发病灶，如肺炎、尿感 至少2次血培养阳性结果均为同一种细菌，2次标本分别 采自导管侧及非导管侧，24-48h内生长 导管培养阳性 拔除导管后热退 经验治疗 静脉导管相关败血症 常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS 选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替代药物为 利奈唑胺 免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者 除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆 菌、曲霉和根霉菌 选用万古霉素联合活性具抗铜绿假单胞菌的头孢菌素、亚胺培 南、3rd头孢+氨基糖苷类 经验治疗 n遇以下情况在上述方案的基础上加用万古霉 素 ： 临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、 蜂窝织炎）； 已知PRSP或MRSA寄殖； 血培养结果为GPC，不必等待最终鉴定和药敏 试验结果；或 低血压或其他心血管损害的证据 预 后 细菌种类： 肺链、溶链病死率较低；肠球菌高（15-35%） ，肠 杆菌科（除大肠杆菌外）较高；不动杆菌、铜绿等假单胞、 MRSA可达30-45%或更高；真菌40-67% 复数菌病死率高于单一细菌 医院感染病死率高于社区 原发疾病严重者病死率高 原发灶不明者病死率高 抗感染治疗过程中发病者病死率高 感染性心内膜炎 （Infective endocarditis, IE） 定 义 感染性心内膜炎为由细菌、真菌、立克次体和病毒 等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎， 其中以细菌性、真菌性心内膜炎最多见 急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病 、病程） 流行病学 n风湿热、风心发病率降低，IE下降 n人工心瓣、心血管大手术开展增多 修补瓣膜心内膜炎增多，PVE上升 （Prosthetic Valve Endocarditis，PVE） n总发病率与前相比略增高 继发于风心者25%，先心4-26% PVE 12-33% n发病年龄略增高 n部分患者无明确基础疾病 病原：自身瓣膜病变 有心脏基础疾病或无明确诱因 草绿色链球菌，最常见 30-40% 血液链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属， 5-18% 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 肺炎链球菌、淋球菌、革兰阴性杆菌少见 病原：人工瓣膜心内膜炎（PVE） 术后12月 ） 同自身瓣膜心内膜炎，链球菌，金葡菌，肠球菌等 212月 介于两者之间：表葡、金葡、肠球菌、链球菌、真菌 、革兰阴性杆菌 病原：静脉药瘾者（drug abuser) 表葡菌、金葡菌 沙雷菌属，铜绿等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 非念珠菌性真菌 复数菌 病原菌的变迁 链球菌科：55-65% 早年80% 草绿链4550%（占链球菌总数的%） 肠球菌1015% 其他链球菌 25 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌，与BSI有关 革兰阴性杆菌：710%，60年代1.7% PVE增多，占20-30%，药瘾者发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等 真菌：念珠菌属、曲霉，PVE中多见，1020% 入侵途径与病原菌 n龋齿拔除、扁桃腺截除草绿链 n、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等肠球 菌属 n静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球 菌 n长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类 、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌 n60y老人及3月者，病死率40% 葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎 （药物同（药物同BSIBSI ） 革兰阴性杆菌心内膜炎 n广谱青霉素类：哌拉西林 头孢菌素类：头孢噻肟