肠内营养支持护理课件_1

临床肠内营养支持护理 南京军区南京总医院全军普外研究所 倪元红 二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 输血技术输血技术 麻醉技术麻醉技术 体外循环体外循环 免疫调控免疫调控 器官移植器官移植 抗生素抗生素 重症监护与支持重症监护与支持 营养支持是 20世纪医学一大进展 黎介寿院士在70年代初引进应用 南京军区南京总医院 上海中山医院 北京协和医院 营养支持应用情况 70年代：肠外营养（PN） ：深静脉高价营养 80年代：肠内营养（EN） 国外： PN与EN比例：国外 8 ：2 ，国内 7：3 南京军区总医院：PN 17.5万人次 EN 16.5万人次 每日： PN 40例， EN 90例 营养支持应用情况 营养支持应用情况 1250例肠外瘘的治愈率 达95% 延长了短肠综合征生存期，提高了生存率 日常饮食补充部分肠内营养制剂 短肠综合征病人营养支持 重症急性胰腺炎、肿瘤病人 肿瘤病人 生存期 重症急性胰腺炎 病死率 7% 全小肠移植，肝、 肠 联合移植获得成功 ！ 肝、肠移植病人营养 家庭病人营养支持 提高病人生活质量 提高社会效益 提高医院病床周转率 营养不良的发生率 营养不良后果 心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压 肾脏功能： 肾灌注不足，肾小球滤过率 呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能 胃肠功能：粘膜萎缩，屏障功能 、细菌异位 免疫功能 临床营养支持作用 维护细胞正常代 谢 支持组织器官功 能 调节免疫系统功 能 参与机体生理功 能 修复组织器官结 构 维持 氮平 衡 保持 瘦肉 体 促 进 病 人 康 复 n不想吃 n不能吃 n吃的不够 n不能吸收 营养支持作用 营养支持作用 营养支持实施要点 n正确评估病人的营养状况 n合理提供所需要的能量与营养物质 n密切监测病人的代谢及脏器功能状 态 n及时处理相关并发症 体质指数（BMI） BMI体重（kg）/身高（m）2 亚洲人正常值为18.523 25为肥胖 例：身高1.65m,60kg BMI=60/（1.65）2=22 营养评估 血浆蛋白 n白蛋白（ALB） n前白蛋白（PAB） n转铁蛋白 （TRF） n纤维连结蛋白（FN） n视黄醇结合蛋白（RBP） nC-反应蛋白（CRP） 人体能量代谢受多个因素人体能量代谢受多个因素 影响，间接能量检测仪结影响，间接能量检测仪结 果最可靠。果最可靠。 如何选择营养支持途径？ |肠道有功能、有部分功能、一段肠道有功能 肠内营养 |反之，肠外营养 |肠外营养肠内营养 |口服饮食肠内营养 一、肠内营养的优点 n营养因子经门静脉进入肝脏 n促进肠道功能的恢复 n改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位 n营养全面，安全，价格低廉 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT, IgA 机械屏障 完整上皮，蠕动 生物屏障 肠道原籍菌 “当肠道有功能， 且能安全使用时，使用它” “when the gut works, and can be used safely, use it” 肠内营养的优点 肠内营养适应症 胃肠道有一定消化吸收功 能 |不能经口摄食：口腔、咽喉炎或食管肿瘤手术后 |经口摄食不足：大面积烧伤、创伤、脓毒症、甲亢、 化疗/放疗时 |经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑 血管意外、吞咽反射丧失 肠内营养适应症 |胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、 炎性肠病、胰腺炎、结肠手术与诊断准 备、憩室炎 |其它：严重营养不良、围手术期、心血 管疾病、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸 代谢缺陷病 肠内营养禁忌症 麻痹性或机械性肠梗阻麻痹性或机械性肠梗阻 持续、反复发作的呕吐或腹泻持续、反复发作的呕吐或腹泻 多发性肠外瘘多发性肠外瘘 经口摄食能获得足够营养的病人经口摄食能获得足够营养的病人 二、肠内营养制剂分类 n要素膳 n非要素膳 n组件膳 n特殊膳 要素膳 n氨基酸为氮源：爱伦多、维沃 n短肽为氮源：百普素/百普力 特点：无需消化，易吸收，无渣 用于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短 肠综合症、炎性肠道疾病等） EN制剂分类 非要素膳 n匀浆膳 n整蛋白为氮源 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方：如能全力、士强 用于胃肠功能较好者，优选膳食纤维制剂 EN制剂分类 组件膳 n蛋白质组件：康全力 n脂肪组件 n糖类组件 n维生素组件 n矿物质组件 以弥补完全膳食对个体 差异的不足 EN制剂分类 特殊应用膳 n创伤用膳食 n肝功能障碍用膳食（过多葡萄糖与脂肪将加重 肝功能损害与黄疸；肝性脑病的氨基酸选择） n肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供 给，增加脱机难度） n糖尿病用膳食：瑞代、益力佳 n免疫增强型膳食：瑞能 EN制剂分类 三、肠内营养给予的方式 n一次性投给 n间歇性重力滴注 n连续滴注 四、肠内营养途径 口服 管饲 瑞能 管 饲 n鼻胃管 n鼻十二指肠/空肠管 n胃造口术、PEG n空肠造口管、PEJ n肠瘘口置管 肠内营养途径 空肠造口管肠瘘口置管 肠内营养途径 百普力 设法恢复肠道完整性：水压、 片堵、胶堵 瑞素 片堵 肠外瘘病人实施EN 肠内营养途径 设法恢复肠道连续性 收集近端肠液经瘘口远端回 输，与营养液同步输注 肠外瘘病人实施EN 五、肠内营养观察与护理 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症 肠内营养护理 1、EN并发症的观察与预防 胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹泻：10%20% 与病人情况相关： 胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐 受、低白 蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良 与肠内营养制剂相关： 气味难闻 、脂肪比例高、高渗透压配方、 温度过低 肠内营养护理 胃肠道并发症 与EN输注速度相关：推注或输注速度过快 其它原因：菌群失调 、感染发热、营养液污染 n腹胀和便秘： 脱水,粪块干结、肠麻痹、肠梗阻、配方中缺乏 膳食纤维 肠内营养护理 胃肠道并发症的预防 逐渐加大量 控制速度 预防与处理 p注意浓度、速度和容量 p选择适合EN制剂 p纠正低蛋白血症 p无菌配制营养液 p消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维 肠内营养护理 恒温器加热 p控制感染、原发病治疗 p温度的控制：3040 恒温器加温 热水袋加温 肠内营养护理 胃肠道并发症的预防 严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养 控制速度 半卧位 肠内营养护理 气管切开、意识障碍、胃潴留 表现：呼吸急促、心率加快、X线肺部浸润影 返流、误吸的预防 喂养管柔软 尖端超过幽门 胃内残留150ml 为 胃潴留 PEG，PEJ 误吸处理 停止EN 鼓励咳嗽，清除气管内液体、颗粒 气管镜检查、冲洗吸出 静脉输液、应用抗生素 肠内营养护理 机械性并发症预防 一、管道堵塞 导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细 每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行 持续滴注时46h冲洗一次 NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块 喂养泵的应用 肠内营养护理 喂养泵的应用 l 预防EN并发症 恶心、呕吐、腹泻 管道堵塞 l 减轻护理工作量 机械性并发症预防 二、鼻胃/十二指肠/空肠管喂养 鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡 气管食管瘘 肠梗阻、穿孔 预防：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部 位、长期EN应选择造口置管喂养。 肠内营养护理 机械性并发症预防 三、胃/空肠造口喂养 造口处出血、渗漏、瘘形成、梗阻、疝、感染等 处理：调换导管或拔除导管、抗感染、换药 四、喂养管错位和移位 原因：牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、 固定不牢 预防：固定好、做标记、喂养前确定在位： 测喂养管体外长度、抽吸胃/肠液、 X线或透视 肠内营养护理 2、肠内营养液配制 n配制容器要消毒 n配制液体用注射用水 n无菌添加电解质 n粉剂要搅拌均匀 n营养液放置4度冰箱 24小时内使用 3、监 测 n准确记录24小时出入量 n测尿糖3次/d，血糖1次/d n测上臂臂围 n留24尿、粪测定氮量 肠内营养护理 监 测 氮平衡： n24小时总入氮量-（尿氮量+肠道排泄 量2+皮肤等丢失量0.51） N 平衡 (g)总入氮量（ 24hrs UUN+3） 监 测 n测定血生化、脏器功能 n测体重1次/周 评估营养状况 肠内营养护理 4、健康教育 n告知重要性 n肠内营养的适应过程 n可能出现的并发症 n及时处理并发症 n因人施护 瑞代 肠内营养护理 4、健康教育 n方法与内容