循证医学的价值和治疗指南课件

循证医学 的价值和治疗指南 Kurt Dreikon (德国) 传统的诊断方法 根据医生个人经验 专家会诊 请教医药公司的代表 学术会议信息 从书本、杂志了解最新进展 医学知识增加迅速 全世界 各种医学刊物 超过 25,000 ！ 为了使知识跟上时代的 发展 你必须 一年365天 每天阅读 19篇医学文献 ！ 诊断和治疗的决定 传统决定方法 循证医学 (Evidence-Based Medicine, EBM) 循证医学(EBM) 循证医学 是当今 医学诊断 最重要的工具 ！ 循证医学的定义 通过明智的鉴定、评估和应用 最相关的知识来作出医学诊断 的一种方法。 实施循证医学的五个步 序 提出明确的问题 寻找最正确和最重要的客观依据 将这些正确和重要的依据应用于临床 作为循证医学的实施者来评估自己的 表现 应该提出的问题 (相关因素，以及病人的期望) 疗效 安全性 可能的副作用 费用 证据来源 应用电子媒介获得专业医学资料 经常更新的CD-ROM资料(比如MEDLINE) 互联网 -相关搜索器 -MEDLINE -EMBASE -美国国家医学图书馆 -美国医学院 -COCHRANE资料 循证医学相关刊物 -循证医学杂志 -ACP杂志俱乐部 在循证医学中 判断证据强度的标准 强证据：对多个设计完善的随机临床研究的系 统分析(例如保列治荟萃分析得出30ml有效) 强证据：样本量足够的随机对照临床研究 (例 如PLESS研究、PROWESS研究) 证据：设计完善的研究例如非随机研究、 Cohort研究、time series或配对的case-control研 究 证据：设计完善的多中心非经验性研究 著名专家根据临床证据得出的观点，专家委员 会关于研究的描述及报告得出的观点 循证医学 不仅仅局限于 随机研究和荟萃数据 的分析 ！ 然 而 随机研究特别是对几个随机研究的系 统回顾(荟萃分析)，能提供给我们许 多信息而不会误导。 因此，随机研究已经成为判断治疗方 案好坏的金标准 ！ 例如，PLESS研究被认为是BPH的 金标准 。 循证指南 是循证医学 最纯粹的应用 ！ 指南的目的 结合 最好的客观证据 个人经验 病人意愿 提供给病人最正确的诊断和治疗 个人临床经验 临床医生 通过临床实践获得的 经验及判断能力 外部临床依据 外部临床依据可以使临床医生获得 知识，但不能替代个人的临床经验 。 正是临床经验可以判定外部依据是 否适用于每个病人，如果适用，如 何将外部临床依据与临床决定相结 合。 临床实践指南 临床实践指南是(应该是)以使 用者为向导的，将最好的外部依 据和其他相关知识相结合，来对 某一特定的健康问题作出决定。 正确的指南 并非告诉你应该作何决定，而 是给出各种可能的方案，提供 各种证据，加上你的个人经验 和病人的意愿，来帮助你作出 最符合病人利益的决定 指南是： 在迅速发展的医学领域帮助并提供现 代医学的方向和标准 有益于病人 为医生提供保护 为每天常见的复杂临床问题的处理提 供有益的帮助 为正确的临床实践提供有益的帮助 指南不是： 法律 严格的规则 干涉医生诊治的自由 妨碍正确的临床实践 减少费用的工具 建立LUTS和BPH治疗指 南 的原因 人口老龄化 治疗方法中不能解释的变数 治疗费用昂贵 各种治疗方法的不断发展和推广 德国泌尿外科医师 诊治BPS的指南 (Benign Prostatic Syndrome) 德国泌尿外科专业协会 德国泌尿外科学会 BPH委员会 证据的质量对临床指南的 影响 对证据的质量进行评级 Hadorn, D.C., Baker, D., Hodges J.S., Hicks, N. J. Clin. Epidemiol 49,; 749-754, 1996 出版文献中的证据等级 支持性证据： 1.执行良好的随机对照临床研究，病例数 100人(MCT/META分析) 2.执行良好的随机对照临床研究，病例数 100人(MCT/META分析) 2.执行良好的随机对照临床研究，病例数 30ml者AUR及手术的危险性 是1.3ng/ml者病情进展较快，发 生远期并发症(AUR及手术)的危险性 较高 PSA1.3ng/ml者非那雄胺效果更好 PSA是BPH的一种预报因子 非那雄胺与循证医学 荟萃分析(Meta Analysis)发现 非那雄胺对前列腺体积30ml者 效果更好 非那雄胺与循证医学 PROWESS研