白喉讲课课件

第五节 白喉 * 1 白喉麻疹 第一节 概 述 白喉（diphtheria）是由白喉杆菌引起的急 性呼吸道传染病。 临床特征为咽、喉、鼻部粘膜充血、肿胀 并有不易脱落的灰白色假膜形成。 由于细菌产生的外毒素所致全身中毒症状 ，严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。 本病呈世界性分布，四季均可发病，以秋 季冬季较多。 Date 2 白喉 病原学 白喉杆菌或称白喉状杆菌，革兰染色阳性，长约34m ，宽0.51m，无芽胞、荚膜和动力。 菌体直立微弯曲，一端或两端膨大呈鼓槌状，涂片上常呈 V、L、Y字形排列。 用特殊染色，如奈瑟（Neisser）染色，菌体着色不匀， 有兰黑的异染颗粒。 白喉杆菌在血清培养基或鸡血培养基上生长良好。 在亚碲酸钾的培养基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圆型隆起 。 按其菌落的形态差异及生化反应特性，将该菌分为重型、 轻型及中间型。 三型均能产生外毒素，一般认为重型和中间型引起的病情 重，发生神经麻痹者较多，且病死率高。 Date 3 白喉 但近年报道轻型菌引起的重症患者不比重型菌引 起的少。 白喉杆菌只有感染了携带产毒基因的噬菌体，才 具有合成毒素的能力。 细菌的产毒能力由噬菌体基因控制，侵袭能力则 由细菌基因控制。 白喉外毒素具有很强的抗原性，但不够稳定。 本菌对干燥、寒冷及阳光低抗力较其他非芽胞菌 要强，在干燥假膜内存活2个月，在水和牛奶中可 活数周；随尘埃播散，若暴露于直射阳光下经数 小时才被杀死；但对热及化学消毒剂敏感， 5610分钟；在0.1%升汞、5%石碳酸和35% 的来苏溶液中，均能迅速被杀灭。 Date 4 白喉 流行病学特点 （一）传染源 白喉杆菌是严格寄生于人的细菌，传染原为病人 和带菌者。白喉病人在潜伏期末即有传染性。 不典型及轻症患者对白喉传播更具危险性，健康 带菌者一般在总人口1%以下，流行时可达10 20%。 由于抗生素的应用，恢复期带菌者带菌时间大大 缩短，约90%的病人在4d内细菌消失,大多不超过 12d。 Date 5 白喉 （二）传播途径 主要通过呼吸道飞沫传播。亦可通过被 污染的手、玩具、文具、食具及手帕等传播。偶有通过污 染牛奶而引起流行的报道。亦可通过破损的皮肤和粘膜受 染。 （三）人群易感性 普遍易感，易感性的高低取决于体内 抗毒素的量。儿童易感性最高；新生儿通过胎盘及母乳获 得免疫力，到1岁时几乎全消失。以后随着年龄的增长易 感性逐渐增高。由于白喉预防接种的广泛开展，儿童免疫 力普遍增强，疾病高发年龄后移。患病后可获得持久性免 疫，偶有数次发病者。 人体对白喉的免疫力，决定于血中抗毒素水平。血清中含 有0.01mg/L即有保护作用。既往采用锡克试验（ schicks test）来判定人体对白喉有无免疫性。锡克氏试 验阴性，表示机体对白喉感染有免疫性，如为阳性，表示 对白喉感染无免疫力。由于该法烦琐，已被灵敏、简便的 间接血凝试验及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平，有 助于预测白喉流行之可能程度，亦可测知预防的效果。 Date 6 白喉 流行病学特点 (四)流行情况 白喉在世界各地均有发生 ,温带为高发区。 我国各地均有发生。在建国前发病率和病 死率都很高，直至20世纪50年代未和60年 代初发病率仍在较高水平，在进行百白破 疫苗接种后，发病率大幅度下降。但以秋 冬季节多发的季节性特点却变得不明显， 实施计划免疫以后发病年龄明显推迟。 Date 7 白喉 发病原理与病理变化 白喉的病变分为局部假膜性炎症及外毒素引起的 毒血症两方面。白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘 膜表层组织中生长繁殖，一般不引起菌血症。白 喉杆菌产生的外毒素为致病的主要因素，该毒素 有A、B两个片段，B片段无直接的毒性，但当它 与细胞表面受体结合，A片段即进入细胞内，从 而对细胞发生直接致死作用。其病变表现为局部 粘膜上皮细胞坏死，并逐渐扩大融合，同时可见 局部粘膜血管扩张充血，大量纤维蛋白渗出。渗 出的纤维蛋白与坏死细胞、白细胞和细菌凝结在 一起，覆盖在破坏的粘膜表面，形成本病的特征 性假膜。 Date 8 白喉 假膜一般为灰白色，有混合感染时呈黄色或污秽色，伴出 血时呈黑色。假膜质地致密，开始薄，继之变厚，边缘较 整齐，不易脱落，用力剥脱时可出血。假膜形成处及周围 组织呈轻度充血肿胀。假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、 气管、支气管等处扩展，鼻咽、气管处的假膜易于脱落造 成呼吸窒息。假膜范围愈广泛，毒素吸收量愈大，中毒症 状亦愈重。如毒素始吸附于细胞表面，可为抗毒素所中和 ，若已进入细胞内，则不能被抗毒素中和。 外毒素与各组织细胞结合后可引起全身性病变化。其中以 心肌、末梢神经、肾上腺等较著。心肌细胞混浊肿胀，有 脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性，间质水肿、重者肌纤维 可断裂、心肌坏死及单核细胞浸润，传导束可受累。神经 病变多见于末梢神经，髓鞘常呈脂肪变性，神经轴索肿胀 、断裂、感觉神经和运动神经均可受累，但经运动神经为 主。麻痹多发生在眼、咽、喉部肌肉，也可发生于四肢。 肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落。肝细胞可呈脂 肪变性，肝小叶呈中央坏死。 Date 9 白喉 临床表现 潜伏期17天，一般为24天。根据假膜所在部 位及中毒症状轻重，分为下列类型： （一）咽白喉 最常见，占发病人数的80%左右。 1无假膜的咽白喉 白喉流行时，部分患者仅有 上呼吸道症状如咽痛，全身中毒症状较轻。咽部 只有轻度炎症。扁桃体可肿大，但无假膜形成， 或仅有少量纤维蛋白性渗出物，细菌培养阳性。 此类患者易被误诊和漏诊。 Date 10 白喉 2局限性咽白喉 （1）扁桃体白喉 假膜局限于一侧或双侧扁桃体。起病徐 缓，自觉症状轻和中度发热，全身不适，疲乏，食欲不振 及轻度咽痛。扁桃体充血、稍肿胀，假膜初呈点状后融合 成片。颌下淋巴结可肿大，微痛。 （2）咽门白喉 假膜局限于腭弓、悬雍垂等处，症状较轻 。 3播散咽白喉 假膜由扁桃体扩展到悬雍垂、软腭、咽后 壁、鼻咽部或喉头。假膜色灰白或黄白，边界清楚，周围 组织红肿较重。双侧扁桃体肿大，甚至充塞咽门，导致呼 吸困难。颈部淋巴结肿大、周围有水肿。此型全身中毒症 状重，有高热、乏力、厌食、咽痛等症状，重症病例可引 起循环衰竭。 4中毒型咽白喉 主要由局限型及播散型转变而成。大多 伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色，扁桃体及咽部高 度肿胀、阻塞咽门，或有坏死而形成溃疡，具特殊腐败臭 气。颈淋巴肿大，周围软组织水肿，以致颈部增粗（牛颈 ）。全身中毒症状严重，有高热、气促、唇紫绀、脉细而 快、心律失常等。如不及时治疗，病死率极高。 Date 11 白喉 （二）喉白喉 喉白喉约占20%左右。少数为原发性，约3/4为咽 白喉向下蔓延而成。 原发性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒症状并 不严重。但少数由于假膜延及气管、支气管，可 造成程度不等的硬阻现象，表现为粗糙的干咳， 声音嘶哑、甚至失声，呼吸急促。严重者可出现 紫绀，刀可因窒息而死亡。继发性喉白喉常发生 在咽白喉基础上，伴有喉白喉的临床表现，全身 中毒症状严重。 Date 12 白喉 （三）鼻白喉 此型较为少见，多见于婴幼儿。全 身症状轻微或无，有鼻塞、流浆液血性鼻涕，鼻 孔周围可见表皮剥脱或浅溃汤，鼻前庭可见白色 假膜。 （四）其他部位的白喉白喉杆菌可从侵入眼结合 膜、耳、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产 生假膜及化脓性分泌物。眼、耳及外阴部白喉多 为继发性。皮肤白喉在热带地区较多见，病程长 ，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。 患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻 痹。 Date 13 白喉 并发症 （一）中毒性心肌炎 最为多见，其发生率多在10%以下。多发生于病程和第2 3周。毒血症越重，心肌炎发生也越早也越重。表现为 高度乏力，面色苍白，烦躁不安，心前区疼痛，心脏可扩 大，心律失常，心电图出现异常。 （二）神经麻痹 以运动神经麻痹为主。多发生于病程34周。临床上以 软腭麻痹最多见，表现为言语不清，呈鼻音，进流质饮食 常从鼻孔呛出。其次可见于眼、咽、喉、面、颈、四肢、 肋间及膈肌麻痹，引起相应部位的运动障碍，经数周或数 月恢复，不留后遗症。有些人可出现感觉神经受损的症状 ，但较为少见。 Date 14 白喉 （三）支气管肺炎 多见于幼儿，常为继发感染。喉白喉病人 ，尤其是假膜向下延伸至气管和支气管时 ，有助于肺炎的发生，气管切开后，若护 理不当，也易并发。 （四）其他细菌继发感染 可并发急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴 结炎、败血症等。少数患者可并发中毒性 肾病及中毒性脑病。 Date 15 白喉 诊断 （一）实验室检查 1血象 白细胞增高，一般12万/l，中性粒细胞增高显著并有 中毒颗粒。 2咽拭子涂片及培养 在假膜与粘膜交界处取标本涂片或培养。凡有典型型临床 表现，同时找到白喉杆菌者可确诊。临床表现典型但未找 到细菌也可确诊。如临床很不典型，但找到了细菌，应视 为可疑病例，需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如 毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉；毒素试验阴性 而毒力试验阳性则为带菌者；两者均匀为阴性，则可除外 白喉。 3亚碲酸钾快速诊断法 用20%亚碲酸钾溶液涂摸于患者 假膜上，20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性，不变 色则为阴性。 Date 16 白喉 鉴别诊断 （一）咽白喉应和产生咽部渗出物的其他 感染相临别，如急性扁桃体炎、传染性单 核细胞增多症、鹅口疮、腺病毒感染等。 （二）喉白喉应与急性喉炎、气管异物等 相鉴别。 （三）鼻咽喉应与鼻内异物、鼻中隔溃疡 等相鉴别。 Date 17 白喉 防治措施 （一）治疗 1、病原治疗 （1）抗毒素治疗： 抗毒素为治疗白喉的特效药，它只能中和血循环 中的游离毒素，不能中和已进入细胞的毒素。故 应早期注射足量白喉抗毒素。 剂量：根据中毒症状轻重、假膜范围的大小、部 位及治疗早晚而定，与年龄大小无关，一次足量 。一般按剂量表： Date 18 白喉 白喉抗毒素用量表 临床类型 用量（U） 注射途径 前鼻 1000020000 肌肉 扁桃体1500025000 肌内或静脉 咽2000040000肌内或静脉 喉2000040000肌内或静脉 混合4000050000静脉 晚期 4000060000 静脉 Date 19 白喉 重型病例酌情加大剂量 用法：注射前必须先作皮肤试验。皮试阴性者应 一次足量给予。目前国内外均认为静脉注射优于 肌肉注射（静脉注射后病人血清中抗毒素水平很 快即可达到最高浓度，30分钟后即可出现在唾液 中，从而可中和咽部毒素并可减少毒素的吸收量 ）。取10倍稀释白喉抗毒素0.1ml，注于患者前 臂内侧皮内，如为阳性需用脱敏法注射；如阴性 可将10000U的抗毒素溶于5%的葡萄糖100ml中 静脉点滴，速度要慢。病情危急时，可在用抗毒 素前静脉滴注氢化考地松2550mg，能预防过 敏反应。 脱敏法：每20分钟注射抗毒素一次，每次注射后 观察反应，如有全身性反应，下次注射须延至30 分钟后，剂量不变。在注射抗毒素前，必须准备 好肾上腺素、氢化考地松等抢救药品。 Date 20 白喉 白喉抗毒素脱敏注射方法 针次剂量注射途径 第一针1：20稀释血清 0.05ml 皮下注射 第二针1：10稀释血清 0.05ml 皮下注射 第三针不稀释血清 0.1ml 皮下注射 第四针不稀释血清 0.5ml 皮下或肌内注射 第五针不稀释血清 余量血清肌注或 静滴 Date 21 白喉 效果观察 通常在应用白喉抗毒素后12小时 ，假膜停止蔓延，边缘退缩、变厚、脱落 、热度下降，病情好转。经24小时假膜仍 有发展，应重复注射1次抗毒素，采用全量 或半量。 Date 22 白喉 血清反应的处理 （1）过敏性休克 属第I型变态反应，注射后立即 发生，应立即静脉注射0.1%肾上腺素0.51ml， 继以皮下注射1ml，同时肌注抗组胺类药物。有 严重心肌炎者不宜用肾上腺素，可用氢化考地松 或地塞米松静脉注射。 （2）血清病 属第型变态反应，多见于注射后7 10天。临床表现有发热、皮疹、血管神经性水 肿、淋巴结肿大和关节疼痛等。可给予扑尔敏、 赛庚啶、非那根、肾上腺皮质激素等。 Date 23 白喉 （2）抗生素 青霉素为首选药物，它能杀灭白喉杆菌并可控制 继发感染。青霉素4080万，肌肉注射，每日2 次，疗程57天，青霉素过敏者可用红霉素，剂 量2550mg/kg/日，分4次口服。 2、一般治疗 白喉患者一律卧床休息，轻症者2周，重症者4周 。有心肌炎则需延长到6周以上。中毒症状严重者 ，应给予恰当的对症处理。如烦躁时可给镇静剂 、高热时可给激素类药物，并补充大量的维生素 B、C。 3、对症治疗 烦躁不安者可给适量安定、鲁米那 。中毒症状严重者可给予肾上腺皮质激素。对 、度喉梗阻者要密切观察病情，做好气管切开 准备。气管切开者要保持呼吸道通畅。 Date 24 白喉 4、并发症的治疗 （1）心肌炎 应绝对卧床休息6周以上。静脉注 射葡萄糖加能量合剂和维生素C，肌注B族维生素 。严重者可服用肾上腺皮质激素。有心力衰竭时 要慎用毒毛旋花子甙K，如出现室性心动过速可 给利多卡因（12mg，静注）或用普鲁卡因酰胺 （0.51.0溶于200ml葡萄糖液中）静滴。心律恢 复后可停用或改为口服。 （2）神经麻痹 无特殊治疗方法。可予针刺及大 剂量维生素B1、B12注射。