胸部损伤病人的护理课件_5

胸部损伤 病人的护理 教学目标 1、掌握肋骨骨折、气胸血胸的临床表现、 护理诊断与合作性问题、护理措施；掌握 气胸的健康教育。 2、熟悉肋骨骨折、气胸及血胸的病因与病 理、辅助检查、护理评估。 3、了解气胸的护理目标和护理评价。 第一节 胸 部 损 伤 一、疾病概要 无论平时或战时，胸部均易受损伤。 胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通，分 闭合性 开放性 闭合性损伤多由暴力挤压或钝器打击胸部引 起。轻者只有软组织挫伤或单处肋骨骨折，重 者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，严重威胁 着伤员生命。 开放性损伤多见于战时，由火器弹片等穿透 胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响 呼吸和循环功能伤情复杂而严重。 闭合性或开放性损伤，无论膈肌是否 破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类 损伤称为胸腹联合伤。 胸部损伤凶险大，因此观察病情应认 真、细致、不可疏漏； 处理损伤应及时、准确、有效。 (一) 肋骨骨折 概 述 n 肋骨骨折在胸部损伤中最为常 见，可为单根或多根肋骨骨折。 n 同一肋骨又可在一处或多处折断 。 肋骨解剖基础 共12对 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋 浮肋 真肋 假肋 肋骨解剖基础 前 后 胸部解剖 n 胸膜腔 密闭而且负压 (1)呼气时 35cmH2O (2)吸气时 810cmH2O (3)之间差约为 5cm 好 发 部 位 n 第13肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌 肉的保护，很少骨折。 n 第47肋骨较长且固定，最易骨折。 n 第810肋骨虽较长，但其前端不直接连 接胸骨，弹性较大，不易骨折。 n 第1112肋骨前端游离不固定，故也不 易骨折。 1 病 因 肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。 平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或 钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位 向内弯曲而折断； 或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过 度弯曲处折断。 战时多为开放性肋骨骨折，多由火器 伤引起。 根据损伤因素分 n 直接暴力直接暴力 常使着力处的肋 骨向内弯曲，断端可 刺破肋间血管、胸膜 及肺，产生血胸、气 胸或血气胸； 断端向内移位 根据损伤因素分 n 间断暴力间断暴力 当前后挤压胸部 时，造成肋骨向外过 度弯曲致肋骨中段折 断，断端若刺破皮肤， 则形成开放性骨折。 断端向外移位 2病理生理 肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜 或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或 引起咯血等。 同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和 有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引 起肺炎或肺不张。 多根多处肋骨骨折后，因失去 完整肋骨的支撑，而出现相应部位 胸壁软化： 在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁 向内凹陷； 呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出； 这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常 呼吸运动。 吸气时-胸腔压力变小 废气 胸壁 内陷 纵膈、心脏移位 膈肌下降 吸气 呼气时-胸腔压力变大 纵 膈 、 心 脏 移 位 废气 胸壁外突 膈肌上升 呼气 如果软化区范围较广泛，由于两 侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼 吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化 碳潴留，并影响静脉血液回流，严重 的可发生呼吸和循环衰竭。 单处 多处 单处 多处 单根 多根 根据骨折类型分 3临床表现 v(1) 症 状 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或 变动体位时疼痛加剧。 如合并气胸、血胸则出现相应症状 。 v(2) 体 检 v(3) X线检查 局部压痛明显，有时可看到畸形和触到 或听到摩擦音。 如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出 现反常呼吸运动。 可确定骨折的部位、移位、范围及有无 气胸、血胸等并发症。 4治疗原则 v(1) 闭合性肋骨骨折 1) 单根或多根单处骨折 治疗重点是解除疼痛及预防并发症。 疼痛轻者，一般不需特殊治疗。 疼痛重者，可用1普鲁卡因溶液行肋间神 经阻滞或封闭骨折处。 疼痛剧烈影响呼吸者，同时用多头胸带固 定两周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免发生肺 不张、肺炎等并发症。 叠瓦式胶布固定 胸带加压包扎 2) 多根多处肋骨骨折 治疗重点是 保持呼吸道通畅，防治休克； 尽早用厚敷料和胸带在软化胸 壁上加压包扎，以控制反常呼吸运 动，避免对心肺的干扰。 软化胸壁牵引 软化胸壁牵引 多根多处肋骨骨折(概括) n 概 念 上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折； 局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支 撑而软化； 于吸气时伤处下陷，呼气时膨出； 严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸（Flail Chest），也称浮动胸壁或反常呼吸。 附 多根多处肋骨骨折 连枷胸的病理生理改变(概括) n 反常呼吸运动 n 纵膈摆动 n肺挫伤 n残气对流或摆动气 附 附 吸气时呼气时 连枷胸的处理原则(概括) n 除了一般肋骨骨折的处理外、尤 其注意尽快： n 消除反常呼吸运动 n 保持呼吸道通畅和充分供氧 n 纠正呼吸与循环功能紊乱 n 防治休克 附 附 连枷胸的处理原则(概括) 包扎固定法 牵引固定法 手术内固定法 v(2) 开放性肋骨骨折 争取伤后68小时，至少不超过12小时内 彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作 内固定，然后分层缝合、包扎。 术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。 合并血气胸者，需作闭式胸膜腔引流。 (二) 损伤性气胸 概 述 类 型 创伤后，空气经伤口进入胸膜腔，称为 损伤性气胸。 有血液并存者称血气胸。 闭合性 开放性 张力性 1闭合性气胸 空气经胸 部伤口或肺 、 支气管破裂 口一次进入 胸膜腔后， 伤口闭合， 称为闭合性 气胸。 临 床 表 现 闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅 使伤侧肺部分萎陷。 肺萎陷在30以下者，多无明显症状，不 需特殊治疗，可于伤后l2周内自行吸收。 超过30者可出现胸闷、胸痛和气促症 状，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼 吸音减弱或消失。 X线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度 的肺萎陷。 闭合性气胸 1.患肺萎缩 2.纵膈向健侧移位 治 疗 是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔 穿刺抽尽积气； 或行闭式胸膜腔引流术，促使 肺尽早膨胀； 应用抗生素预防感染。 胸腔穿刺 胸膜腔引流术 胸膜腔引流术 闭式引流瓶 2开放性气胸 概 述 胸壁有开放性伤口，呼吸时空气 经伤口自由出入胸膜腔，称为开放性 气胸。 多见于战时火器伤或平时刀刃锐 器刺伤。 v (1) 病理生理 1) 肺萎陷 伤侧胸膜腔负压消失，使肺受 压完全萎陷； 两侧胸膜腔压力不等而使纵隔 移位，健侧肺也部分萎陷，结果引 起气体交换量减少。 2) 纵隔摆动 吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧 压力差增大，纵隔移向健侧； 呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔 移回伤侧，接近中线位； 如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵 隔摆动。其结果影响静脉血液流回心脏，引 起循环功能严重紊乱。 3) 吸人的气体含氧量不足 部分残存的二氧化碳于呼吸时 往返于两肺之间，造成重复交换， 加重组织缺氧。 正中线 伤口空气进入 肺萎缩 正中线 每个呼吸周期 纵膈位置不一 纵膈摆动 v (2) 临床表现 病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克。 胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸 膜腔的响声。 伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈 鼓音，听诊呼吸音消失。 X线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和 纵隔向健侧移位等现象。 v(3) 治疗原则 1) 急 救 2) 早期治疗 立即封闭伤口，使其变为闭合 性气胸。 纠正休克，防治感染，彻底清 创，作肋间闭式胸膜腔引流等。 3张力性气胸 胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气 管裂口呈单向活瓣.气体只能进入胸膜 腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力 不断升高，形成张力性气胸。 如不及时诊治可很快死亡。 v(1) 病理生理 由于伤侧胸膜腔内进行性压力增 高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健 侧，挤压健侧肺； 又因纵隔移位和胸膜腔负压消失， 使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸 和循环功能的严重障碍。 有时胸膜腔内的高压空气挤入纵 隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面 部、胸部等处皮下气肿。 病理生理改变(概括) l 伤侧肺受压萎陷 l 纵隔移位，健肺受压 l 腔静脉回流受阻，循环衰竭 l 可引起皮下气肿 附 v(2) 临床表现 病人极度呼吸困难、紫绀和休克。 伤侧有肋间隙增宽，呼吸音消失等 明显气胸体征和皮下气肿; X线显示肺完全萎陷，胸膜腔内大量 积气，纵隔明显移向健侧。 胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。 特 点 (概括) l 肺或胸壁损口单向活瓣 l 空气可进入,不能排出 l 患侧胸腔压力为正压 l 对呼吸、循环影响大 附 皮下气肿纵膈移位 患肺萎缩 健肺受压 正中线 v(3) 治疗原则 1) 急 救 2) 早期治疗 立即排气减压。 纠正休克； 行肋间闭式胸膜腔引流术。 如不见好转，常提示肺及支气管有严 重损伤，应剖胸探查，施行修补术。 粗针排气法 (三) 损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血， 称为损伤性血胸，与气胸并存，称 损伤性血气胸。 是胸部损伤早期死亡的主要原 因之一。 1病 因 常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺 破胸部血管所致。 血胸来源： 肺组织裂伤，由于肺循环压力较低，出 血常可自行停止； 胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破 裂出血，不易停止，多需开胸止血； 心脏或胸内大血管损伤，出血量多而 急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。 出 血 来 源 2病理生理 大量失血，病人可因休克而死亡。 胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔 向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能 。 因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋 白作用，使血液失去凝固性。 如出血快而量多，去纤维蛋白作用不 完全，则血液凝固。 血块机化后，形成纤维组织限制肺和 胸廓的扩张，可影响呼吸运动，损害呼 吸功能。 如胸内积血受到细菌感染，形成脓胸 。 3临床表现 小量血胸(成人05L以下)可无明显 症状，X线仅显示肋膈窦消失。 中量血胸(0510L)和大量血胸 (1L以上)，尤其是急性失血，可出现脉 搏快弱、血压下降、呼吸短促等低血容 量休克症状，以及胸膜腔积液的表现， 如肋间隙增宽、气管移向健侧、呼吸音 减弱或消失等。 X线显示胸膜腔内有大量积液阴影， 纵隔向健侧移位；如合并气胸则显示液 平面。 化验检查血红蛋白、红细胞计数及红 细胞比积均降低。 胸膜腔穿刺抽出血液，则能明确诊断 。 出血量与X光 (概括) 少量 中量 大量 血量 1500ml X线片 示肋膈 角消失 液面不 高过膈顶 上界达 肺门平面 附 膈肌 肺门 4治疗原则 小量血胸，不需特殊治疗，可自 行吸收。 中、大量血胸，以施行闭式胸膜 腔引流术为宜，这不仅较穿刺抽血更 为有效，而且可动态观察是否为进行 性血胸及单位时间出血量； 如开始引流出10001500ml，或随 后每小时引流量达200300m1，均应 认为是进行性血胸，需开胸探查； 凝固性血胸，应作开胸手术，取出 血块； 机化性血胸，应作纤维板剥脱术； 血胸感染，则按脓胸处理。 三种气胸的鉴别比较 .闭合性气胸 .开放性气胸 .张力性气胸 特点 空气 “不进不出” “进进出出” “只进不出” 病理 胸膜腔内压 大气压 肺 部分萎缩 纵隔 移位轻 呼吸循环 影响小 萎缩 摆动 影响大 同 移位 影响严重 表现 肺萎缩可出现 胸闷、呼吸急促甚至 呼吸困难 体征：患侧胸廓饱满 ，叩鼓音，听呼吸音 减弱或消失 呼吸症状严重 可引起休克 体征：.同 .胸壁可见伤口 呼吸症状极重 有休克 体征：.同 .有皮下气肿 急救 胸腔穿刺排气 迅速封闭伤口 尽快排气减压 第二节、胸腔闭式引流的护理 n目的： 排除胸膜腔内积气积液，恢复和保持胸膜腔负 压 n适用范围：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后 n胸导管安放位置： 排气：患侧第肋间隙锁骨中线 排液：第肋间隙腋中线或腋后线处 脓胸：放置在脓腔最低位 n组装 4、胸管的种类 用于排气：软管，管径1cm的塑胶管 用于排液：质硬，不易折叠和堵塞且利于引流 的橡皮管，管径1.52cm 5、引流的装置： 单瓶、双瓶、三瓶 通外界 插入34cm 500ml生理盐水 接通胸膜腔后水柱升高出 液面810cm ,随呼吸上 下运动，若不动则不通 n护理及其注意事项： 1、管道密闭 随时检查密封情况及是否脱落，防滑脱 水封瓶长玻璃管插入水中34cm ，保持直立 引流管周围用油纱布包盖严密 搬动患者或换引流瓶时，双重夹闭引流管 引流管连接脱落或瓶损坏，立即夹闭引流管， 并更换装置 引流管从胸腔脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤 ，消毒处理后用凡士林纱布封闭，协助医生进 一步处理 2、严格无菌操作 保持装置无菌 引流口敷料清洁干燥，浸湿时及时更换 引流瓶低于引流口60100cm 按常规定时（24h)更换引流瓶内液体，严 格无菌操作 3、保持引流通畅 取半卧位，以利引流和呼吸； 鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，促使胸膜腔 内液体和气体排出； 防止引流管折叠、扭曲和受压； 定时挤压引流管，以免被凝血块或脓块堵 塞 4、妥善固定 5、观察记录 注意长管中水柱波动：一般上下波动46cm 水柱过高肺不张 水柱无波动引流不畅或肺完全扩张 病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵 塞（捏挤，负压抽吸） 观察引流量、色、记录 6、拔管： 指征：置管4872小时后，引流无气体溢出且量 少色浅、24小时引流液 50ml、脓液10ml、无 呼吸困难，X线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管 协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管， 迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定 拔管后观察：24h内注意胸闷、呼吸困难、切口 漏气、渗液、出血、皮下气肿等 第三节、胸部损伤病人的 护理 【护理评估】 1健康史 有胸部损伤史，如平时由暴力挤 压或钝器打击胸部，战时由火器弹片 等穿透胸壁； 或有气管外科或肺切除等手术史。 2身体状况 有气急、呼吸困难、缺氧感觉、皮 下气肿等症状。 检查包括皮肤及口唇有无紫绀、皮 下气肿的捻发感、肋骨骨折压痛点、 胸部挤压痛、反常呼吸运动、气管移 位情况、呼吸音减弱或消失等。 3辅助检查 X线片示肺压缩、纵隔移位、胸膜 腔积气、胸膜腔积液等； 必要时配合医师进行胸膜腔穿刺 。 【护理诊断问题】 1气体交换受损 与损伤性气胸、血胸使肺组织萎 陷，或多根多处肋骨骨折引起反常呼 吸运动等因素有关。 依 据 ： 口唇紫绀； 呼吸困难。 2心输出量减少 与损伤性气胸(开放性或张力性气 胸)、血胸等有关，因纵隔移位、大 血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。 依 据： 呼吸困难； 血压降低。 3体液不足 4清理呼吸道无效 与损伤性血胸有关。 依 据： 与局部疼痛不敢咳嗽等因素有关。 依 据： 口渴、尿少； 血压降低。 咳嗽无力； 胸部干、湿哕音。 5潜在并发症 6焦虑或恐惧 肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。 与下列因素有关： 胸部损伤引起气急、大出血； 惧怕手术。 依 据： n 心情紧张、烦躁； n 忧虑不安。 【预期目标】 呼吸道保持通畅； 得到氧气充分供给； 呼吸及循环功能维持正常； 并发症得到及时发现和治疗； 情绪保持安定，焦虑减轻。 【护理措施】 1急救处理 v (1) 多根多处肋骨骨折 现场急救先用厚敷料垫覆盖胸壁软 化 区，然后用绷带加压包扎固定，以减轻 局部的反常呼吸运动。 v (2) 开放性气胸 立即用凡士林纱布加厚敷料(现场 可用毛巾、布料等)于呼气末封闭伤 口，牢固包扎，务使不漏气。 然后应用止痛剂预防休克。并尽快 送到有条件的医院治疗。 v(3) 张力性气胸 用粗针头经伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜 腔，抽气减压。 为保证安全护送可在针尾缚一橡皮指套， 末端剪开lcm的小口，使气体只能排出，而不 能进入胸膜腔，并用血管钳将针头固定于胸壁 。 此外，胸壁有活瓣样伤口者，应封闭伤口。 应用止痛剂预防休克。 并尽快送到有条件的医院治疗。 2病情观察 严重胸部损伤可引起呼吸和循环功能的 严重紊乱。 因此，严密观察生命体征及病情变化十 分重要。 如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼 吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病 人已进入休克状态，应针对导致休