心律失常讲稿课件_2

快速性心律失常 孙万峰 盐城市第三人民医院心内科 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统组成 4窦房结 4房间束 4房室结 4希氏束 4左右束支 4浦肯氏纤维 快速性心律失常发发生机理（冲动传导动传导 异常） 折返是发生快速性心律失常的最常见机制 产生折返的基本条件 4有两个或以上部位的传导性和不应期不同形成一 个闭合环； 4其中一条单向阻滞； 4另一通道传导缓慢，使另一通道有足够的时间恢 复兴奋性； 4原先阻滞的通道再次激动，完成折返。 快速性心律失常发发生机理（冲动传导动传导 异常） 4冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律 失常。 4程序刺激和快速起搏能诱发或终止快速性折返 性心律失常，但不能诱发或终止自律性增高的 心动过速。 4如果是由于触发活动引起的心动过速，则超速 起搏可使心率反而加快。 快速性心律失常诊断：心电图 +是一种非侵入性检查技术。 +常规ECG可分析 心房、室节律是否规律； 频率如何； PR间期如何； P-QRS-T波群是否正常； P与QRS的关系如何。 快速心律失常诊断：食道心电图 作电生理检查； 终止心动过速； 明确室上速的类型等。 快速心律失常诊断：电生理检查 H主要有以下的作用 *诊断性应用：明确心律失常类型，起源 部位与发生机制。 *治疗性应用：直流电、射频、激光等消 蚀治疗心动过速。 *预后性应用：电刺激诱发VT，判断有否 发生猝死的危险。 快速心律失常诊断：电生理检查 电生理检查的指征 +心动过速 了解药物对SVT或VT的效果； 对发作频繁且短暂无法诊断者； 鉴别SVT和VT； 评价非药物治疗的效果； 进行电生理药物试验了解药物对心律失常的效果； 心内膜标测部位和消融 * 不明原因的晕厥 药物和手术治疗 【分类】 分为四大类 |I类：钠通道阻滞剂（膜稳定剂），主要阻滞钠离子快通道，降 低心肌细胞对Na通透性，使动作电位O相上升最大速率（Vmax ）减慢和幅度降低，延长动作电位时限（APD）和有效不应期（ ERP）。 | Ia：减慢Vmax ，延长APD时程。 | Ib：稍减慢Vmax ，不延长或缩短APD 。 | Ic：显著减慢Vmax ，不延长APD 和ERP 。 药物和手术治疗 |II类：竞争性抑制-受体。减慢Vmax，抑制4 相自动除极化，相对延长有效期（ERP）。 |减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。 |III类：延长APD。阻断K通道（抑制电压依耐 性钾通道，使外向K电流受抑， APD和 ERP延 长 |IV类：钙通道阻滞剂,阻断L型钙通道，抑制4 相自动去极化。 药物和手术治疗 手术治疗的目的是切除、阻断参与心动过速生 维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。 【适应征】 *室上性快速心律失常 房颤（迷宫术） *预激综合征 旁道的切除 *室性心动过速 致心律失常性右室发育不全、室壁瘤等。 消融治疗 应用射频、电、激光、冷冻等治疗。 【操作规程】 【适应征】 l房速、房扑、房颤 l房室结折返性心动过速 l房室折返性心动过速 l室性心动过速 消融治疗 【并发症】 *传导阻滞 *血栓 *心包填塞 *出血 *心律失常 *猝死 房性心律失常(房性心动过速) 房性心动过速（atrial tachycardia）简为房速 。 根据发生机制分为 1：自律性房性心动过速 （automatic atrial tachycardia）； 2：折返性房性心动过速 （reentrant atrial tachycardia）； 3：混乱性房性心动过速 （chaotic atrial tachycardia）。 前二者常合并有房室传导阻滞 房性心律失常(房性心动过速) 【病因】 生理：正常心脏，儿童或青少年； 焦虑； 失眠； 疲倦。 药物：洋地黄中毒； 咖啡因； 吸烟、饮酒及喝浓茶等。 病理：心房肥厚或扩张； 充血性心力衰竭； 冠心病（AMI）； 缺氧； 风心病； 高血压性心脏病； 心肌病； 心脏手术； 甲亢。 房性心律失常(房性心动过速) 【临床表现】 症状 1：大多数人可有心慌、心悸、胸闷等； 2：发作时间持续过长时可伴有心衰、休克， 甚至发生昏厥等； 3：可加重原发病症状如心绞痛、急性肺水肿等 ； 4：心动过速终止后常有多尿现象。 房性心律失常(房性心动过速) 体征 发作者常有焦虑、烦躁、面色苍白、四肢 湿冷，甚或紫绀等； 发作开始时心律常不规则，以后才变为规 则，频率在160-200次/分； S1增强，S2减弱或消失；如有心脏扩大者 则S1减弱； 可有基础病的体征。 房性心律失常(房性心动过速) 【心电图特征】 4连续3个以上快而规则的P波，频率 在160-200次/分； 4P-R0.12秒； 4有正常的QRS波； 4可有ST-S压低或T波的改变。 房性心律失常(房性心动过速) 【电生理特征】 ：自律性房性心动过速 *程序刺激不能诱发心动过速； *心房激动次序与窦性P波不同； *心动过速的第一个P波与以后的P步相同； *超速抑制不能终止发作； *刺激迷走N不能终止发作。 房性心律失常(房性心动过速) ：折返性房性心动过速 常发生在有器质性心脏病人。P波与正 常不同，有PR延长。 *程序刺激能诱发和终止发作； *发作前常有房内传导缓慢； *心房激动顺序与窦性不同； *刺激迷走N不能终止发作，但产生房室 阻滞。 房性心律失常(房性心动过速) ：混乱性房性心动过速 *为3个或以上形态不同的P波，PR间期各 不相同； *频率100-130次/分； *大多数P波能下传，部分不能下传，心 室律不规则； *最终常发展为房颤。 房性心律失常(房性心动过速) 病因治疗 一般治疗 *保持规律的生活，稳定的情绪，避 免过度疲劳； *忌烟酒、浓茶、咖啡等； *适当应用镇静剂。 房性心律失常(房性心动过速) 控制药物 4 心得安 10 mg t.i.d 4 异搏定 40 mg b.i.d 4 双异丙吡安 100 mg t.i.d 4 胺碘酮 100-200mg b.i.d/t.i.d 4 奎尼丁 200 mg t.i.d/q.i.d 4 补充钾和镁盐可终止发作。 房性心律失常(心房扑动) 心房扑动（atrial flutter）简为房扑 房扑的发生机制可分为二类： 1：环行折返 2：单点激动 目前，大多数人认为以环行激动学说为主。 也有分为I、II型房扑。 房性心律失常(心房扑动) 【病因】 *生理：无器质性心脏病患者； 交感或迷走N兴奋； 疲劳或过度体力活动后。 *药物：拟交感N药物； 拟副交感N药物； 洋地黄过量； 长期服用甲状腺素片； 过量饮用酒、烟及兴奋性饮料。 *病理：风心病，尤二尖瓣狭窄；高血压性心脏病； 冠心病，急性心肌梗塞；慢性充血性心衰； 心肌病； 其他如甲亢、心包炎等。 房性心律失常(心房扑动) 症状 *大多数人可有心慌、心悸、胸闷等； *发作时间持续过长时可伴有心衰等； *发生栓塞的可能性较小； *增加迷走N（如按摩颈A窦等）可使心率减慢，但不能 终止。 体征 * 发作时心律规则或不规则，心房频率在250-350次/分 ； * S1增强或减弱；如有心脏扩大者则S1减弱 *可有基础病的体征。 房性心律失常(心房扑动) 【心电图特征】 *心房波呈规则的F波，等电线消失， II、III、aVF或V1呈倒置。 *F波频率在250-350次/分；心室律规则或 不规则； *有正常的QRS波，F-R间期相等； *大多呈2：1，心房率小于200次/分时可 表现为1：1。 房性心律失常(心房扑动) 【治疗措施】 *病因治疗 肺部疾病所致者，应控制感染；纠正心衰； 冠心病应改善心肌供血； 控制甲亢； 风湿者应抗风湿治疗；电解质紊乱的纠正等。 *一般治疗 保持规律的生活，稳定的情绪，避免过度疲劳 ； 忌烟酒、浓茶、咖啡等；适当应用镇静剂。 房性心律失常(心房扑动) *对症治疗 最有效的治疗为电复律 如电复律无效或已用大量洋地黄者可用 经导管腔内或食道内起搏终止。 房性心律失常(心房扑动) 电起搏治疗 认为右房起搏终止成功率较高。终止房扑机制有 脉冲落在心房易颤期，转为房颤，再转为窦性； 阻止折返激动； 高频率直接抑制异位兴奋灶。 药物治疗 钙拮抗剂如异搏定或地尔硫卓可减慢心率或终止； 双异丙吡安、心律平、胺碘酮或奎尼丁等可用于治疗 或预防。 其他方法 心导管消融治疗或外科治疗。 房性心律失常(心房颤动) *心房颤动（atrial fibrillation）简为房颤 。 *房颤的发生机制与房扑相似。以环行折 返激动学说为主，但折返途径不稳定。 *最近的研究表明阵发性房颤的发生机理 与原来的多子波学说有了一定的差距。 现在认为阵发性房颤的发生是起源于肺 静脉根部。 房性心律失常(心房颤动) 【病因】 【病理】 【临床表现】 同房扑 房性心律失常(心房颤动) * 体征 发作时心律绝对不规则，心室频率在 60-180次/分； S1增强或减弱；S2减弱或消失； 脉搏短绌； 可有基础病的体征。 房性心律失常(心房颤动) 【心电图特征】 *心房波不规则的f波，等电线消失。 *f波频率在350-600次/分；心室律规则或 不规则； *有正常的QRS波，f-R间期不相等； 房性心律失常(心房颤动) 【临床意义】 *婴儿或儿童有房颤常提示有先天性心脏病； *房颤患者出现有规则心律提示有 转变成窦性心律； 转变成房扑； 发生III度房室传导阻滞。 房性心律失常(心房颤动) 房颤患者在排除药物影响外如 *心率60次/分，提示有房室传导系 统病变； *心率200次/分，提示有旁道存在 。 *粗大型房颤多见于风心病或甲亢者 ； *细颤型房颤见于冠心或高心。 房性心律失常(心房颤动) 【治疗措施】 *病因治疗 *一般治疗对症治疗 * 控制心室率 J 洋地黄 适用于伴有心衰。 但伴有旁道者禁用。 J -阻滞剂 用于洋地黄控制无效， 且无慢性肺。 J 双异丙吡胺、异搏定、胺碘酮等。 房性心律失常(心房颤动) 终止房颤 药物复律 J 胺碘酮: 0.2 tid / 0.2 bid / 0.2 qd J 洋地黄: 20-50%可转为窦性 J 奎尼丁: 0.2 q6h J 其他: 心律平; 双异丙吡胺; 电击复律 最有效的治疗为电复律；安全和有效。 对合并有低血压、顽固性心绞痛、严重性 心衰以及预激综合征者适用。 房性心律失常(心房颤动) 房颤复律的禁忌证 房颤持续时间大于1年； 心脏增大，心胸比例大于0.55; 房颤伴高度以上传导阻滞; 病窦综合征; 70岁以上或无症状; 洋地黄中毒或已洋地黄化者; 有严重的MS; 伴有SBE(IE); 有电解质或酸碱平衡失调; 近3月内有血栓性栓塞. 房性心律失常(心房颤动) 防止复发 一般多采用药物 J 奎尼丁; J 胺碘酮; J 心律平; J 双异丙吡安. 预防栓塞 l肠溶阿斯匹林 l抵克立得 l华法令 阵发性室上性心动过速 *包括房性心动过速、房室结折返性心动过速和 房室折返性心动过速。 *广义上讲还应包括有不恰当性窦性心动过速、 心房扑动、心房颤动等。 【病因】 *是成人SVT最常见的类型，占成人所有SVT的 60%；占儿童SVT的20%。 *一般无器质性心脏病。 房室结折返性心动过速 【临床表现】 发作突然开始或停止，根据持续时间的长短， 症状不一。有头晕、心悸、胸闷、晕厥、心绞 痛甚至发生心衰竭与休克。 【心电图】 J心室率150250次/分； J正常QRS波群，可发生室内差异传导； JP波为逆行（II、III、AVF倒置）； J可由早搏引起。 房室结折返性心动过速 【电生理】 大多数病人存在有双通道。 由快径路（径路）传导快，不应期长； 慢径路（径路）传导慢，不应期短。 电生理特征 早搏能诱发与终止SVT； 有AH跳跃50ms 心房心室不参与心房心室的折返。 逆行心房激动顺序正常，即在希氏束附近可记 录到最早的心房活动。 房室结折返性心动过速 【治疗】 急性期处理 刺激迷走N 颈A窦按摩；Valsalva动作；诱导恶心；压迫眼球。 胆碱能药物 多为短效，如新期的明等； 升压药 如新福林，间羟胺（0.5-2mg）等，老年人、高血压、甲亢者不宜 洋地黄类 多选用西地兰或毒K等静注； 房室结折返性心动过速 抗心律失常药物 J首选腺苷（6-12mg），无药时可用ATP(5-20mg)， 但需要注意的是-该药可有心脏骤停。 J异搏定与心律平疗效较前者差。 J胺碘酮 直流电复律 J出现有心绞痛、低血压、休克、心衰等应立即电复律 。 J在进行心导管检查中可试用超速起搏或程序刺激。 预防复发 药物预防 应根据电生理结果来选用 常用的有洋地黄、钙拮抗剂、阻滞剂 消融治疗 抗心动过速性起搏器 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 *是阵发性室上性心动过速常见的一种类型。在 房室之间存在有一附加旁道。在临床上表现为 二种方式 隐匿型预激综合征 显性预激综合征 *前者在心电图上表现为有： 正常QRS波群，逆行P波位于QRS波后； 心房或心室程序刺激可诱发或终止SVT。 *治疗方法与AVNRT相同。 *目前也主张应用RFCA治疗。 预激综合征（1） 临床发病率大约为1.55/1000; 可见于各年龄组尤以青壮年为多; 男性多于女性（2：1）; 有一定的家族倾向，但不是遗传性疾病 30-50%伴有先天性心脏病; 30%合并有其他心血管疾病 (冠心病，高血压病). 预激综合征（2） 【病因】 J是成人SVT最常见的一种类型。 J一般无器质性心脏病。 J在正常房室传导之外有附加旁道存在。 【临床表现】 i单纯预激无症状。 i发作突然开始或停止，根据持续时间的长短，症状不一。 i有头晕、心悸、胸闷、晕厥、心绞痛甚至发生心衰竭与休克。 i可伴有先天或后天性心脏病。 预激综合征（3） 【心电图】 典型W-P-W（Kent） J P-R0.12秒; J QRS波0.12秒; J QRS波起始部位有“”伴有继发性ST-T改变. J P-J间期正常（0.26秒） 预激综合征（4） 变异型预激综合征 Jame束 P-R间期0.10秒; QRS波正常; P-J间期可缩短。 Mahaim束 P-R间期正常; QRS波0.12秒; QRS波前有“”。 预激综合征（5） 【心电图分型】 A型 / B型 / C型 【电生理】 检查目的： l协助诊断； l确定旁道位置和数目； l了解参与折返环的情况； l评价药物、消融的结果。 预激综合征（6） 【治疗】 急性期处理 +刺激迷走N（如发生正向房室折返心动过速可应用此法） 4颈A窦按摩； 4Valsalva动作； 4诱导恶心； 4压迫眼球。 +升压药 如新福林，间羟胺（0.5-2mg）等，老年人、高血压、甲亢者不宜 4洋地黄类 能缩短旁道的不应期故不可应用此类药物 预激综合征（7） * 抗心律失常药物 首选的药物 Ia，Ic可延长旁道不应期，可首选心律平等，Ic和III类可同时作 用于房室结和旁道。 为腺苷或维拉帕米（选择性作用于房室结，减慢传导和延长不应 期，对旁道无效，仅在发生正向传导性SVT时应用） 直流电复律 J 如出现有心绞痛、低血压、休克、心衰等应立即电复律。 J 如在进行心导管检查中可试用超速起搏或程序刺激。 预激综合征（8） * 预防复发 药物预防 应根据电生理结果来选用 常用的有心律平、钙拮抗剂、阻滞剂等 消融治疗 外科治疗 抗心动过速性起搏器 室性心律失常（室性心动过速） 【病因】 生理： 迷走N兴奋；体位改变；兴奋或恐惧。 药物： 洋地黄中毒；奎尼丁、普鲁卡因；罂粟 硷；氯仿、乌头硷中毒；拟交感N药； 病理：AMI；心肌病、心肌炎；高血压、高心病 ；风心病、二尖瓣脱垂； 心导管检查；QT延 长综合征；电击后； 酸、碱中毒，电解质紊乱 。 室性心律失常（室性心动过速）