医学保健uanstemiacs治疗新进展课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jn-lxh /lianer2012 / / http:/ / 中国医学科学院 阜外心血管病医院 n急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化 斑块破裂的基础上，继发完全或不完全闭塞 性血栓形成的一组临床综合征。 n是胸痛就诊的最常见原因，发病率和死亡 率很高。 ACS, 对患者是灾难 急性冠脉综合征(ACS)的主要机制 n动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的 破损(破裂或糜烂)血小板粘附于损 伤的内皮表面并被激活血小板聚集血栓 形成。 急性冠脉综合征(ACS)的分类 血管腔完全闭塞ECG：ST持续性抬高 STEMI-ACS 血管腔未完全闭塞ECG：ST非持续性抬 高UA/NSTEMI-ACS 血管完 全闭塞 心肌酶 谱 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 血管未完 全闭塞 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重 性 死亡/猝死进展为ST段抬高心梗/死亡 时间就是心肌 ！ 时间就是生命 ！ UA/NSTEMI-ACS早期风险度分层 n 风险评分： TIMI风险模型：TIMI11B和 ESSENCE验证 PURSUIT： GRACE：GRACE和GUSTOb试验 n评估UA/NSTEMI患者发生死亡和缺血事件的风 险，有助于：选择治疗场所；选择治疗方式。 UA/NSTEMI-ACS的治疗 n四大类治疗方法 抗缺血药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血运重建策略 抗缺血和抗心绞痛治疗 n硝酸酯类药物 硝酸甘油：0.5mg舌下含服，间隔5分钟，共3次。 静脉滴注，48小时。 硝酸酯类：消心痛等 抗缺血和抗心绞痛治疗 n受体阻滞剂： 口服应用24小时内开始，（ ,A ） 静脉应用：高危以及进行性静息痛,合并心动过速或高血 压者（a，B） 但需排除下列情况： 心力衰竭体征 低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加 其他受体阻滞剂禁忌症（或AVB,PR0.24S,活 动性哮喘） 抗缺血和抗心绞痛治疗 n钙拮抗剂： 反复发作心肌缺血,变异型心绞痛和禁忌使用受体阻滞 剂者，应选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地 尔硫卓）作为初始治疗（,B） 使用足量受体阻滞剂后仍有反复心肌缺血或合并有高血 压，可选用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，B） nACEI： 有肺淤血或LVEF40%患者应24小时之内口服（没有 禁忌）（,A） nARB: 不能耐受ACEI，且有心力衰竭证据或LVEF40%应当 使用ARB （,A） 抗缺血和抗心绞痛治疗 n应停止使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外 ），使用这类药物可能增加死亡、再梗死、高血压 、心肌破裂的风险。 （,C） nIABP（主动脉内球囊反搏）：强化药物治疗后仍 反复发作严重缺血、血流动力学不稳定和心肌梗死 机械并发症者应使用IABP支持（a，C） 抗血小板治疗 n抗血小板药物: 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 GPb/a抑制剂 抗血小板治疗 n阿司匹林:尽早给与，长期应用。 药物保守治疗者：162-325mg至少1个月，75-162mg 长期维持。（，A） 植入裸金属支架：162-325mg至少1个月，75-162mg 长期维持。（，A） 植入药物支架： 162-325mg至少3个月， 75-162mg 长期维持（，B） n噻氯吡啶（抵克力得）：禁忌使用阿斯匹林或 氯吡格雷时可以选用。 n有胃肠出血病史：单用或联用阿斯匹林和氯吡 格雷时需加用质子泵抑制剂。 抗血小板治疗 n氯吡格雷 指南推荐：在UA/NSTEMI治疗中目前主张 在常规阿司匹林和抗凝治疗的基础上尽早 加用氯吡格雷, 加强抗血小板疗效,降低死亡 和心梗发生率。 氯吡格雷使用方法: n 2007年ACC/AHA指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立 维（氯吡格雷）至少1个月并维持到12个月 2007ESC指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立 维（氯吡格雷）9到12个月 2004ACCP指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立 维（氯吡格雷）9到12个月 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840. Antman et al. JACC Vol. 44, No. 3, 2004. Management of Patients With STEMI: Executive Summary August 4, 2004:671719 氯吡格雷具体使用方法: 负荷量300mg，维持量75mg/日； 药物保守治疗：1-12 月。 植入裸金属支架：至少1月，理想的是12个月。 植入药物支架：至少12个月。 阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格 雷替代，长期维持。 抗血小板治疗 n血小板糖蛋白b/a抑制剂：通过占据血小 板表面糖蛋白IIb/IIIa 受体，阻止血小板与纤维蛋 白原结合，阻断血小板聚集。 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班（欣维宁） 选择早期介入治疗或高风险患者，血管造影前应使用。 选择早期保守治疗但在阿司匹林、氯吡格雷和抗凝治疗后 仍反复缺血发作者，应使用。 抗凝治疗 n指南推荐：确诊UA/NSTEMI后，应在抗血 小板治疗基础上尽早加用抗凝治疗。 普通肝素（,A） 低分子肝素:依诺肝素（,A） 直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（,B） 选择性a因子抑制剂：磺达肝睽钠（,B） 抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识 n抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用； n有助于促进和维持冠脉再灌注 n限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 n加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效 ACC/AHA 指南 UA/NSTEMI 2002 STEMI 2004 ACCP VII 指南 2004 PCI 指南 ESC 2003 ACC/AHA 2004 ESC 指南 NSTE-ACS 2002 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI抗凝治疗指南 n初始的抗凝治疗： LMWH or UFH n保守治疗患者：依诺肝素或UFH或磺达肝睽钠(); 可优选依诺肝素或磺达肝睽钠(a) n有创性治疗：依诺肝素或UFH或比伐卢定或磺达肝睽钠, 有很强的支持证据. n选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者,优 选磺达肝睽钠 抗凝治疗 n普通肝素（UFH） 疗效确定的UFH抗凝方案 UFH 60U/kg(最大剂量4000U)静推， 12U/kg/h维持(最大剂量1000U/h)， aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) 无持续抗凝适应证的患者不推荐延长UFH48h； 应用UFH时间延长,发生肝素诱发的血小板减少症(HIT)的危 险增高. 如预计抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额 外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。 抗凝治疗 n低分子肝素： 依诺肝素（克赛） 是唯一被指南推荐用于UA/NSTEMI抗凝治疗的 LMWH 有五项临床研究证实在ACS抗凝治疗依诺肝素优 于普通肝素 抗凝治疗 n依诺肝素抗凝方案: n=75% 按指南遵循程度不同划分的医院按指南遵循程度不同划分的医院 对指南的遵循每增加10% 死亡率下降11% 院内死亡率( % ) Unadjusted Adjusted 2 1 0 3 4 5 6 7 Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920 急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书 四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，