胸部物理治疗的应用2011课件

胸部物理治疗的应用 福建省立医院护理部 林惠珠 概述 l胸部物理治疗的概念 l胸部物理治疗的适应症与禁忌症 l胸部物理治疗在监护室的应用 l胸部物理治疗的评估 l胸部物理治疗技术 l胸部物理治疗技巧 l胸部物理治疗的有效评价 l胸部物理治疗在国外已开展了30年 l20世纪70年代初期呼吸理疗仅发展在初级阶段，呼 吸理疗的概念也仅在于基本的翻身、拍背、吸痰等 。 l80年代，呼吸理疗的发展已经有了很大的进展，功 能和服务领域在不断扩大。 l90年代呼吸理疗更趋完善，更具系统性。已发展为 医院中不可缺少的一个重要部门（物理治疗部门） 。 胸部物理治疗的概念 方法: l体位引流、拍背、震颤、咳嗽、吸引、呼吸练习 。 作用： l清除气道分泌物。 l降低大气道阻力，有利于肺的扩张。 l降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损 伤和细菌的侵袭力。 l促进肺的再扩张，增加局部灌注。从而有效的吸 入O2，呼出CO2，改善通气，使肺组织健康无阻 塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。 目标： 为改善缺氧，减少呼吸做功，改善氧合， 帮助维持足够的肺容量，降低呼吸道感染的发 病率，降低急慢性肺部疾病的住院率，将肺部 状况改善。 胸部物理治疗的适应症与禁忌症 适应症： l无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，当出现有 过多或不正常分泌物滞留时。 l分泌物阻塞引起的肺不张，可能伴有动脉血氧下 降，意识改变，气管插管，慢性阻塞性肺部疾病 (COPD)。 l呼吸或全身肌肉营养不良。 禁忌症： l肋骨损伤 l严重支气管痉挛或哮喘发作 l肺脓疡或气胸无胸腔引流 l高颅内压，不稳定的血液动力情况。 l肺出血或凝血病 l异物吸入或特别的呼吸困难 肺部物理治疗在监护室的应用 l长期卧床 l重症肺炎 l分泌物阻塞引起大片肺不张 l各种严重呼吸道衰竭疾患 l呼吸衰竭 l严重脊柱畸形肺部容量受限 l连体婴儿 lARDS l机械通气的使用 此外，较长时间的全身麻醉刺激引起支气管痉 挛、分泌物增加、纤毛运动差、咳嗽反射差、分泌 物堵塞管腔，以及吸入性肺炎引起肺不张，使肺通 气量下降，肺顺应性下降，导致低氧血症、二氧化 碳潴留，长期肺不张或反复发作的肺炎可导致支气 管扩张、肺脓肿，严重者可发生心力衰竭和呼吸衰 竭，甚至危及生命。 肺部物理治疗（CPT）能改善通气，使呼吸肌肉 收缩扩张良好，有效清除大、小气道分泌物，降 低气道阻力，提高PaO2、降低PaCO2、改善 SaO2，增加肺的顺应性，减少细菌的侵袭力。促 进肺的再扩张，增加局部灌注，从而改善缺氧减 少呼吸做功，帮助维持足够的肺容量，促进肺部 体征的改善。 胸部物理治疗的评估 病史回顾 l首先是病史的评估，它可提供疾病的有关信息， 如：特征、症状、用药史、治疗史、病情的发展 。 l可获得X线片。CT、MRI等检查结果有助于诊断 或胸廓的特殊区域的疾病。明确了胸部物理治疗 的操作范围，了解患者的主要问题和疾病有价值 的信息。 体格检查 一、望诊 l一般观察： 生命体征、临床表现、神志、面色、畸形 、伤口位置、瘫痪、水肿（外周/末梢）异常姿 势。患者配合情况、静脉及动脉异常，引流管 、各类仪器设备使用情况。 l特殊观察: 头部与颈部可观察鼻翼扇动点头呼吸、紫 绀。呼吸运动可进行肺部、腹部的观察，了解 呼吸是否规范，有无异常呼吸及呼吸凹陷情况 。 二、触诊 l感觉两侧胸廓扩张是否对称，胸廓、腹 部运动情况，同时感受是否有分泌物积 聚。 三、听诊 l呼吸音 l听诊顺序 l分泌物 l咳嗽 气管呼吸音 l机制：空气进出气管所发出的声音。 l特点：粗糙，响亮而且高调，吸气相与呼气相 几乎相等。 l部位：胸外气管部位。 支气管呼吸音 l机制：吸人空气在声门、气管或在支气管形成湍 流所产生的声音，似抬舌后经口腔呼气时所发生 的“ha ”的音响。 l特点：强而高调，吸气相较呼气相短，且呼气音 较吸气强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂 的间隙。 l部位：喉部，胸骨上窝，背部第6 、7 颈椎及第l 、2 胸椎附近，且越靠近气管区，音响越强，音 调越低。 支气管肺泡呼吸音 l机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混 合性呼吸音。 l特点：支气管性质与肺泡呼吸音相似，但音调较 高且较响亮，呼气音性质则与支气管呼吸音相似 ，强度稍弱，音调稍低，在吸气与呼气之间有极 短暂的间隙，吸气相与呼气相大致相同。 l部位：胸骨两侧第1 、2 肋间隙，肩脚间区第3 、 4 胸椎水平及肺尖前后部。 肺泡呼吸音 l机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果 。 l特点：叹息样的或柔和吹风样的“fu 一fu ”音，吸 气时音响较强，音调较高，时相较长，呼气时音 响较弱，音调较低，时相较短，一般在呼气终止 前，呼气声即先消失。 l部位：大部分肺野。 干啰音与湿啰音区别 l干啰音听诊特点：性质部位易改变，持续时间长 、音调高，具有乐音样性质，呼气时明显。 l湿啰音听诊特点：部位较恒定，性质不易变，中 、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。 胸部物理治疗技术 l体位引流 l拍背 l震颤 l咳嗽 l气道抽吸 l呼吸练习 施行胸部理疗技术前、需要先掌握患着的需 要及根据患者肺部病变部位（胸片、听诊）。 协助患者采取合适的体位以有利于分泌物引流 。 体位引流体位引流 胸部听诊、对肺部进行评估 取舒适体位 手成空拳 有节律的拍击所需引流部位的胸壁 拍打的动作从腕部到需放松肩部和肘部 婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯状 以“大鱼际肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背 协助患者清除气道分泌物，有利于肺的扩张 再次胸部听诊、对肺部进行评价 做好记录 拍背流程： 手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁 ，拍打的动作时从腕部到需放松肩部和肘部。婴儿 可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯 状（中间手指抬起，叠于第三手指上）以“大鱼际 肌”和“小鱼际肌”配合进行拍背。拍背频率是：儿 童和成人大约60次/分钟。对重症婴儿和易引起支 气管者痉挛频率应慢。 拍背：拍背： 拍背：拍背： 拍背：错误的方法拍背：错误的方法 拍背：拍背： 拍背：拍背： 拍背：拍背： 拍背：拍背： 拍拍 背背 未未 保保 暖暖 拍背：拍背： 拍背：拍背： 注意事项： l患者的皮肤需以一薄层的衣服盖住。 l拍背技术不应产生疼痛或不适。 l不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。 l餐后1小时后进行，婴儿应在喂奶后1-2小时后进 行。 当患者发现皮肤情况、凝血病、骨质疏松、 佝偻病、心律不齐、出现呼吸暂停、心动过缓、 治疗中烦躁、皮下水肿、颅内压高、脑出血、肺 水肿、严重的心功能不全等情况时。胸部物理治 疗不适合执行。 注意事项： 震颤 l震颤是将一种细微抖动的压力间歇性的施于胸部 ，产生波能。治疗者在患者呼气时或吸气前施力 于患者肋骨和软组织处，震颤的力量根据患者的 年龄大小和病情而决定。拍背和震动应联合使用 。能刺激咳嗽、促进痰液的排出。 咳嗽 l原理 咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制。深吸 气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开， 腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。咳嗽不 总是在吸气前，如异物进入喉，可立即刺激咳嗽 ，排除异物，防止进入气道。如各种病理因素使 纤毛运动受到影响，可能影响分泌物的排出，这 时更应帮助患者有效咳嗽。 刺激咳嗽的方法 气道抽吸 目的：为了清除气道分泌物，保持气道通 畅，保证供氧、防止肺部并发症。 抽吸的过程中可能产生合并症： 气管支气管损伤、缺氧、心血管的变 化、肺不张、颅内压的变化、气胸、 细菌感染等。 注意： l吸痰管的外径不应超过气道内径的50%（1/2)。 l吸引间隔时间和频率应根据患者的个体需要而定 。 l操作中动作轻柔，先吸鼻腔，再吸口腔，注意无 菌操作。 胸部物理治疗技巧 l一般活动：由于患者长期患有呼吸道疾病，因此 应鼓励患者多进行活动。可教导患者进行运动， 重症者应更换体位，活动躯干、四肢，防止肺部 并发症。 l下床行走：病情稳定的患者，在手术后鼓励早期 下床行走，促进胸廓运动。 游戏法 吹气球： 肥皂泡、长笛卷、风车、吹纸 或棉花球等，在进行游戏的同 时也得到了呼吸练习。 雾化吸入法 l帮助气道湿化有利于分泌物引流。 l支气管痉挛者可在雾化中加入支气管扩张剂，在 胸部物理治疗前20分钟雾化。 l用激素、抗生素雾化须在胸部物理治疗后（气道 分泌物清除）进行。有利于药物的吸收。 手术前后应用 l手术前指导呼吸练习，让患者掌握呼吸练习技 巧，有利于术后做呼吸练习。 l手术后物理治疗 目的： l保持足够的通气，帮助清除气道分泌物，减少肺不 张和胸肺感染，促进下肢循环，防止术后静脉血栓 形成。 l保持活动，尽量早期下床活动，预防定位残障（心 脏手术）。 l预防挛缩，如跟腱、腘绳肌腱、肩部、颈部等。 技巧： l给予呼吸练习指导，促进深呼吸，解释咳嗽的重 要性，鼓励患者咳嗽，防止肺部并发症，同时有 效控制疼痛。 l幼儿可通过游戏法采取多种形式的呼吸练习，直 到患者足以合作，积极参与呼吸练习，促使肺扩 张，减少肺部并发症和住院时间。 技巧： l机械吸痰： 插入深度1520cm，两次抽吸间隔3分钟。神 志清楚的病人，疾病不易咳出时，可以协助按压 环状软骨，引起反射性咳嗽把痰咳出 吸痰时机 l吸痰操作过于频繁易造成窒息，低氧血症、肺 不张、气管粘膜损伤等诸多并发症，并会增加 肺部感染的机会。 吸痰时机 l传统的吸痰方式的是按时吸痰，每2h1次， leyn等认为护士应适时吸痰，根据患者不同情 况如痰液的粘稠度、痰液量、吸痰能力等决定 吸引的频率。 吸痰时机 l研究表明：在不行常规气道滴液或冲洗情况下 对69例新生儿行物理治疗（翻身、拍背及体位 引流）后10-15min后吸痰，与对照组相比取 得了较满意的效果。 吸痰时机 l而最近有文献报道：体位更换前清除口腔分泌 物可减少早发型VAP的发生率。 吸痰技巧 l胸部震动法：机械通气患者由于不能有效地咳嗽 ，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。 l有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发 生率可达23%-30%，如不能及时治疗，可进展为 呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合症，从而延长通气 时间并增加病死率至33-71%。 l大量研究表明：体位引流合并胸部叩击、膨肺及 有效吸引是快速解除肺膨胀不全的最佳方法。 吸痰技巧 lChen等采用随机对照试验研究表明：机械胸部震 动排痰配合每2h翻身能有效提高通气患者气道分 泌物的清除率、预防肺塌陷的发生、主张每隔4h 机械排痰1次。 l徐瑾媛等：将震动排痰机应用于机械通气患者， 发现实验组痰液量较之对照组有明显减少，氧合 较好（p0.05），改善了患者呼吸功能。 吸痰技巧 l胸部挤压是指患者呼气时给予挤压胸壁，呼气 末放松，达到移动并清除气道分泌物，促进运 动呼吸，提高肺泡通气的目的。 l国外有研究：发现胸部挤压对机械通气患者氧 合、通气或痰液清除率并无影响，不推荐常规 使用。 l国内最近一项研究表明：胸背挤压吸痰法可改 善机械通气的COPD患者缺氧，减少吸痰次数 ，降低肺不张发生率。 吸痰技巧 l因此在临床工作中应根据患者痰液性状，呼吸 机呼吸波形，患者氧合等综合评价，把握好吸 痰时机，配合相应的胸部震动及挤压法，以达 到气道管理的最佳效果。 吸痰深部与吸痰负压 l吸痰深度：浅部吸痰、深部吸痰 l浅部吸痰指吸痰导管插入一定深度，并不超过套 管的终末端。 l深部吸痰指吸痰管超过了气道套管的终末端直至 遇到阻力。 l新生儿吸痰时未保护其气管支气管粘膜免受损伤 ，常要测量吸痰管长度。（成人中却较少讨论） l张巧妮等：比较两种吸痰深度，对临床相关指标 的影响，得出深部吸痰较浅部吸痰效果好，能显 著降低气道阻力，延长吸痰间隔时间，减少吸痰 次数，该结果也显示深部吸痰肺部感染发生率略 低于浅部吸痰。（深部与浅部吸痰结合起来是否 能降低不良反应发生率及VAP发生率成为今后研 究的一个方向） 吸痰负压 l吸痰过程中负压的选择至关重要，过高可致气管 痉挛和气道粘膜损伤等并发症，过低则达不到彻 底清除痰液的目的。国内外对吸痰负压的选择并 不一致，美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南 中指出负压吸引范围是13.0-20.0Kpa，我国卫生 部规定负压范围是20.0-26.7Kpa。 吸痰负压 l沈梅芬等：对脑外伤气切患者不同痰液粘稠度 的负压选择进行了研究，得出、度痰 液的适宜吸引负压分别为13.3-16.0Kpa， 24.0-26.7Kpa和33.3Kpa可控制Spo2下降 时间，有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸粘膜 损伤。 吸痰负压 l李晓芳等：比较小负压（20.0Kpa，）和大 负压（ 20.0Kpa, 26.7Kpa）对急性呼吸窘 迫综合症患者的血流动力和血氧饱和度影响均 较小。因此，主张同等情况下使用小负压 体位 l根据患者病情、病情稳定的尽可能采取半卧位， 即抬高床头30-45，有利于食物靠动力作用通过 幽门进入小肠，减少胃内容物滞留，利于胃内容 物排空和食物消化，可有效减少或避免反流与误 吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生 ，同时可以减轻心肺负压。 l一吸（雾化吸入） 二打（翻身、拍背） 三吸（吸 痰） 气管按压法 l协助患者取平卧位或坐位，护士立于患者右侧， 用左手托住患者颈后部，嘱患者放松，右手轻放 于患者的颈前，用右手拇指于患者环状软骨下缘 开始沿着气管侧壁实施下滑移动式按压至胸骨上 窝处，按压力度由轻到重，以能引发患者咳嗽反 射为宜。 环状软骨加压 l定义：是指全麻诱导期压迫环状软骨以压闭食管 ，防止胃食管内容物返流入咽部以预防发生吸入 性肺炎的一种方法。 l是临床麻醉尤其急诊麻醉中对饱胃病人进行全麻 诱导时的一项标准操作。 l环状软骨加压应用于临床麻醉已有四十余年。 技巧： l胸部叩击的方法： 操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，以 手腕力量，从肺底自上而下，由外向内，迅速而 有节律的叩击胸壁，震动气道，边叩边鼓励病人 咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击13 分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手 法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误 。 胸部物理治疗的有效评价 l需要评估患者的吸痰量是否增加，在治疗后的听诊 应发现胸廓没有痰音； l患者的症状改善氧饱和度、动脉血氧分压无增加； l缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难。增加 呼气流速； 拍背：拍背： 拍背：拍背： 误 吸 1拍背前是否有对患者进行肺部听诊 ？ A. 是 B. 否 2平均每天为患者拍背几次？ A. 1次 B. 2次 C. 3次 D. 3次以上 E. 视病情而定 3每次一侧肺部拍背几分钟为宜？ A. 10分钟 4最佳拍背时机 ？ A. 饭前 B. 成人饭后1小时内，婴幼儿1- 2小时内 C. 成人饭后1小时后，婴幼儿1-2小时后 D.不固定时机 E. 其他 5拍背频率：新生儿 次/分，儿童或成人 次/分，重症病人 次/分。 6拍背时病人最适宜的体位？ A俯卧位 B仰卧位 C侧卧位 D半坐卧位 E坐位 F其他 7拍背时有哪些注意事项（多选） A以一层薄的衣服盖住，以免损伤皮肤，并 注意保暖。 B拍背以不产生疼痛或不适为准，不应在伤 口