败血症王程课件

败血症败血症 SepticemiaSepticemia 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 感染内科感染内科 王王 程程 Doc_Doc_ 1 白求恩被划破的手指发炎，而且肿得很厉害。几天后，他开始高热、寒战 ，整个手臂都红肿了。尽管中央投入了巨大的人力和物力进行抢救，但白 求恩病情仍日渐恶化，出现昏迷。1939年11月12日清晨，他抬起头，说 出最后几句话：“努力吧！向着伟大的路，开辟前面的事业！”。 2 n n 败血症是指败血症是指病原菌病原菌及其及其毒素毒素侵入血流所引起的临床综合征，侵入血流所引起的临床综合征， 是一种严重的全身性是一种严重的全身性血流感染血流感染。病程中常有炎症介质激活与。病程中常有炎症介质激活与 释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志 改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性血管内凝血改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性血管内凝血 （DICDIC）和多器官功能衰竭。）和多器官功能衰竭。 一、概一、概 述述 3 几个重 要概 念 n 全身炎症反应综合征（SIRS） n 毒血症 n 菌血症 n 败血症 n 脓毒血症 临床上符合以下2条或2条以上者： T38 或36 ； 心率90次/分； 呼吸 20 次/分或PCO232 mmHg ； WBC计数12109/L或 4109/L，或未成熟 细胞10%。 全身炎症反应综合征（SIRS） 5 毒血症（toxemia)：大量毒素进入血液循环，刺激机 体产生大量炎症介质。毒素可直接输入，也可来自在 体表或体内生长繁殖的病原。 菌血症（bacteremia）：广义上，血液中存在活菌， 不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。狭义上 ，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。 6 败血症(septicemia)：是指病原菌侵入血液循环，并 在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染 。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严 重毒血症状为主要临床表现。 脓毒血症（sepsis)：为败血症的情形之一，强调化脓 性病灶的出现。 7 TRAUMA BURNS PANCREATITIS SEPSISSIRS INFECTIONSEPSIS BACTEREMIA Relationship Between Sepsis and SIRS 8 9 二、病原学二、病原学 n n The pathogens of infection are bacteria, The pathogens of infection are bacteria, viruses, rickettsiae and fungi. viruses, rickettsiae and fungi. HIV 10 败血症常见致病菌（1） 革兰阳性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常见的致病菌 表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌： 肺炎链球菌 溶血性链球菌 （3）肠球菌： 占院内感染败血症的10% 11 败血症常见致病菌（2） 革兰阴性细菌 大肠埃希菌：最常见致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌 肺炎杆菌 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属 12 败血症常见致病菌（3） 厌氧菌： 脆弱类杆菌：最常见 梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌 13 败血症常见致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常见 （2）毛霉菌 （3）曲霉菌 14 病原学： 一个概念 复数菌败血症是指临床上同一血培 养标本或72小时内从同一病人不同血培养 标本检测到2个或2个以上致病菌。 15 致病菌的变迁 1. 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。 2. 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主 导地位。 3. 厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。 4. 复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐 渐增多。 16 三、发病机制三、发病机制 与细菌数量、毒力、人体的免疫防 御功能有关。 17 1 病原菌的致病力 细菌毒力和数量： 金葡菌酶、外毒素 肺炎链球菌荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质 18 19 小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征 德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌 ，在三周时 间内，已经造成2000多例感染，14人死亡。 2 人体防御功能： 各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血 症最重要诱因。如： 中性粒细胞减少、缺乏 。 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒 类药物、大手术。 各种导管插管 。 严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等 20 四、临床表现四、临床表现 主要临床表现 ： 1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮疹 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶 21 1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 鉴别要点 革兰阳性球菌败血症 （以金葡菌败血症为代 表） 革兰阴性杆菌败血症 （以大肠杆菌败血症为 代表） 年龄、性别 青壮年，男性 老年，女性 既往健康状 况 体健 有基础疾病，故院内感 染者较多 原发病灶 皮肤感染泌尿生殖道、胆道、肠 道感染等 既往史及发 病前手术史 挤压疮疖、创伤、切开 未成熟脓肿等 腹部手术、尿路手术（ 包括导尿）等 22 鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血症 临床表现 寒战高热，双峰热少见 皮疹 关节炎 迁徙性病灶 感染性休克少见 双峰热、相对缓脉较多 见，可出现体温不升 早期出现休克，严重者 可出现DIC和多器官功 能衰竭 迁徙性病灶少见 白细胞 鲎(hou)试 验 升高 阴性 可正常、升高、降低， 中性升高 阳性 治疗 苯唑西啉、头孢唑啉、氯 唑西啉联合氨基糖苷类 去甲万古霉素、万古霉素 2、3头孢菌素、哌拉西 啉联合氨基糖苷类 23 24 病例摘要： 男性，40岁，颈部患“疖”，红 、肿、热、痛，10天后局部红 肿发展至手掌大，体温38， 局部手术切开引流。当晚即恶 寒、高热、头痛，次日体检发 现病人轻度黄疸，肝脾肿大， 体温39.5，WBC计数 21.0109/L。 2 厌氧菌败血症的临床特点 其临床表现具有以下特点： 高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有 特殊腐臭气味 可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 婴幼儿发生率高 25 3 真菌性败血症的临床特点 多为院内感染，常发生于有严重的基础疾 病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、 广谱抗生素、化疗等的患者 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓 慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免 疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考 虑本病的可能 26 五、实验室检查五、实验室检查 纸片法药敏试验 试管稀释法 27 实验室检查(1) 1 血常规 v 白细胞总数增多，一般在1030109/L ，中性升高，严重者可出现核左移及中毒 颗粒； v 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血 症白细胞可正常或降低，但中性增高。 28 实验室检查(2) 2 病原学检查：确诊依据 v 血培养：最重要 v 骨髓培养：阳性率较血培养高 v 厌氧菌败血症作厌氧培养 v 真菌败血症作真菌培养 v L-型细菌败血症作高渗盐水培养 29 实验室检查(3) 3 内毒素检测：鲎溶解物试验检测革兰 阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌 败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌 。 30 七、诊断七、诊断 THE EARLIEST , THE BETTERTHE EARLIEST , THE BETTER 31 疑诊： 急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高， 而无局限于某一系统的急性感染。 某一局灶感染经有效治疗后病情加重。 如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿 等，则败血症的临床诊断成立。确诊有赖 于血培养或骨髓培养出病原菌。 32 原发病灶 临床感染中毒症状 血培养 骨髓培养 皮肤感染 急性发热、寒战 外伤史 皮疹 肠道感染 关节炎 尿路感染 肝脾肿大 阳性 胆道感染 迁徙性病灶 肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多 临床诊断 确诊 33 临床诊断：符合SIRS的诊断标准，并排除引 起SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝 脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。 明确诊断：血培养 2次或骨髓培养有阳性结 果，且为相同病原菌时即可确诊。 34 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 35 鉴别诊断（1） 1 变应性亚败血症 无明显毒血症症状，且可有缓解期 皮疹短暂且反复出现 血培养阴性 抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消 炎痛有效 36 鉴别诊断（2） 2 伤寒 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 中性粒细胞常减少 在外就餐史 确诊有赖于分离出病原菌 37 鉴别诊断（3） 3 粟粒性肺结核 有结核病史或有与结核病患者密切接触史 发热不规则常伴盗汗 X线摄片肺部有粟粒状阴影 抗痨治疗有效 38 鉴别诊断（4） 4 恶性组织细胞病（恶组） 本病病情进展较快 有明显贫血、出血 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 抗生素治疗无效 39 发热性质 病 因 疾病 感染性感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染 非非 感感 染染 性性 血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病 变态反应及结缔 组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、 痛风 发热性疾病总体分类发热性疾病总体分类 40 1高热伴寒战 2. 高热伴WBC 3.高热伴WBC 疟疾 流行性脑脊髓膜炎 伤寒 急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎 型肺结核 化脓性胆管炎 钩端螺旋体病 恶性组织细胞病 大叶性肺炎 流行性出血热 成人Still病 41 九、治疗九、治疗 （一）病原学治疗 （二）综合治疗 42 病原学治疗 抗生素应用原则： 经验治疗，以后根据药敏结果调整用药 联合治疗，以增加抗菌活性 静脉给药 剂量要足够 应选用杀菌剂 疗程要足，疗程至少2周，应用至体温 正常及症状消失后7-10天。 43 病原学治疗（1） 1 葡萄球菌败血症 首选：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青） 利福平 头孢唑啉（先锋） 甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可选：去甲万古霉素 万古霉素 44 病原学治疗（2） 2 链球菌败血症 A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能 45 病原学治疗（3） 3 革兰阴性菌败血症 首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合 氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头 孢哌酮 + 氨基糖苷类 46 病原学治疗（4） 4 厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑 、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等 47 病原学治疗（5） 5 真菌败血症 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶 48 综合治疗（1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因 2 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 3 胸腺激素 4 丙种球蛋白静注提高体液免疫 5 激素治疗中毒性脑病、心肌炎等 49 综合治疗（2） 6 高压氧仓治疗厌氧菌败血症 7 加强支持治疗 8 抗内毒素单克隆抗体 9 抗TNF-单克隆抗体 50 Evidence-Based Sepsis GuidelinesEvidence-Based Sepsis Guidelines 51 Protocol for Early Goal-Directed Therapy 52 A clinician, armed