玻璃体视网膜手术与青光眼课件

玻璃体视网膜手术与青光眼 中山大学中山眼科中心 余敏斌 玻璃体视网膜手术后继发性青光眼 n玻璃体视网膜手术与青光眼的关系 玻璃体视网膜手术前已存在原发性青光眼 玻璃体视网膜疾病继发性青光眼 玻璃体视网膜手术诱发原发性闭角型青光眼 玻璃体视网膜手术后继发性青光眼 新生血管性青光眼 玻璃体视网膜手术前存在的原发青光眼 n术前的PACG：术前存在着浅前房、窄房角或已有 前房角粘连，视网膜脱离和低眼压掩盖了或忽略了 PACG的存在 n术前的POAG： 高度近视是孔源性视网膜脱离和POAG的危险因素 高度近视者POAG的患病率00000 伴有高度近视的裂孔源性视网膜脱离可能伴随有POAG 裂孔源性视网膜脱离的低眼压可能掩盖POAG的存在 术前的PACG n玻璃体视网膜手术可能促进PACG的发作或加重PACG n术前应重视对患者前房深度和房角的检查 n如发现浅前房，应行：眼压、前房角镜检查、UBM或前段OCT，诊 断和评价PACG的病程和损害程度 n术前浅前房、窄房角或前房角粘连1800：预防性和治疗性的激光周 边虹膜切除术 n术前前房角粘连 1800和已有视神经损害：术前治疗性的激光周边 虹膜切除术/和激光周边虹膜成型术，手术中预留一定的结膜区域以 备必要时行滤过手术，手术后根据眼压情况使用局部降眼压药物 术前的POAG n术前应密切注意视盘改变（C/D），注意可能已 存在的视神经损害，眼压已经不能作为诊断标准 和评价标准 n术前有视盘改变或有可疑POAG者，术后严密观 察眼压变化并进行视神经损害和视野损害的评估 ，如能确诊POAG应进行药物治疗，同时术中应 保留一定的结膜区域，以便日后必要时行滤过手 术 玻璃体视网膜疾病继发性青光眼 Schwartz综合症： 视网膜脱离眼眼压高，但在视网膜复位手术后恢复正常，由视网膜脱离 的病理状态引起的一种特殊的青光眼，主要是色素颗粒通过裂孔播散堵塞小 梁网所致。 临床表现 n眼压高 n无明显的青光眼视盘改变 n视网膜脱离有明显的裂孔 n房水细胞和色素颗粒阳性 n前房可能存在炎症反应 n视网膜脱离手术后眼压恢复正常 Schwartz综合症的处理 n术前使用降压药物控制眼压 n先行视网膜复位术 n术前术后加强抗炎治疗 n复位术早期眼压不能控制正常者可先予局 部和全身降压药物 n眼压一般在术后可自行恢复 巩膜扣带术诱发的原发闭角型青光眼 病因 n垫压和扣带导致玻璃体腔容积减少 n垫压和扣带造成的晶体虹膜隔前移，瞳孔阻滞 n涡静脉受阻和回流障碍，睫状体水肿 n术前可能具有浅前房的形态 处理 n激光周边虹膜切开术/和周边虹膜成型术 n局部药物降压 n抗炎治疗 n术后远期如眼压已控制，可考虑行滤过手术 巩膜扣带术诱发的原发闭角型青光眼 全视网膜光凝术诱发的一过性闭角型青光眼 （Transient acute angleclosure glaucoma）或称非典型性恶性青光眼 n全视网膜光凝术后引起的睫状体水肿、前移，引 起的睫状环阻滞和房角关闭 n全视网膜光凝术后引起的脉络膜视网膜水肿，血 视网膜屏障破坏，渗漏进入玻璃体腔，导致眼后 段容积增大，晶体虹膜隔前移，瞳孔阻滞和前房 角关闭 全视网膜光凝术诱发的一过性闭角型青光眼 （Transient acute angleclosure glaucoma）或称非典型性恶性青光眼 n易于术后诱发的急性闭角型青光眼混淆 n发生于术后13天 n主要表现为单侧性的前房变浅、尤其是周边前房 变浅和房角关闭，眼压升高 n经过治疗后，眼压下降，前房角关闭可逆转 全视网膜光凝术诱发的一过性闭角型青光眼 （Transient acute angleclosure glaucoma）或称非典型性恶性青光眼 n治疗 n禁用缩瞳药，无助于房角开放，可加重睫状环阻 滞和瞳孔阻滞，进一步造成前房角关闭 n睫状肌麻痹剂治疗可缓解阻滞，加深前房、促进 房角开放，无法判断时可先试用短效睫状肌麻痹 剂 n抗炎治疗，局部的皮质类固醇治疗 n脱水剂治疗 n局部降压治疗 n经治疗后眼压多能控制、前房加深，前房角开放 ，严禁手术治疗 玻璃体视网膜手术后继发开角型青光眼 病因 n术后炎症反应 n术前的基础疾病：玻璃体积血、外伤、 PDR或长期的视网膜脱离等导致的炎症碎 屑、血影细胞、色素颗粒和纤维素等阻塞 小梁网 处理 n抗炎治疗：局部和全身的糖皮质激素治疗 n局部或全身的降压药物治疗 n避免使用缩瞳剂 n必要时前房穿刺降压和前房冲洗 n经治疗后，高眼压多能恢复 玻璃体视网膜手术后继发开角型青光眼 眼内气体填充造成的继发性青光眼 机理 n过量填充的气体或者膨胀的气体（SF6或者C3F8 ） 引起眼后段容积增大和/或伴有晶体-虹膜隔前移、 瞳孔阻滞、前房变浅和房角关闭 n无晶体眼气体进入前房导致瞳孔或者小梁网阻滞 n多发生在术后1-3天 处理 有眼内填充者，术后应严密监测眼压 n早期采用降压药物控制眼压 n如眼压不能控制眼压，应行眼后段减容，手术抽 吸部分气体 n无晶体眼应用合适的头部位置（俯卧头位） n如出现浅前房和房角关闭可做激光周边虹膜切开 术 眼内气体填充造成的继发性青光眼 眼内硅油填充造成的继发性青光眼 机理 n硅油轻于水，具有浮力，容易进入前房和引起瞳 孔阻滞 n早期多为硅油过多注入引起眼后段容积增大 n硅油进入前房阻塞瞳孔和前房角 n晚期多为硅油乳化阻塞前房角 n发生率约为5-15% n硅油眼眼压测量有误差，注意眼压测量的真实性 n无晶体时术中联合下方周边虹膜切除 n术后出现瞳孔阻滞，俯卧体位，下方激光周边虹膜切开术 n局部和全身降压药物控制眼压 n散瞳和局部激素控制炎症 n必要时后段减容行硅油取出 n晚期硅油乳化行前房冲洗和硅油取出术 n晚期眼压无法控制：引流管植入或者睫状体光凝手术 眼内硅油填充后继发性青光眼的治疗 玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质 激素性青光眼 n近年来玻璃体腔内曲安奈德注射引起的糖皮质激 素性青光眼已经成为激素性青光眼的主要原因 n玻璃体视网膜疾病多伴有高度近视，高度近视对 糖皮质激素的升压反应多呈中、高度反应 玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质 激素性青光眼 n曲安奈德为一种长效糖皮质激素,为非水溶性乳白色混悬 液,具有消炎、抑制细胞增生和抗新生血管生成的作用。 n272例305眼用20mg的曲安奈德玻璃体腔注射后眼压 21 mmHg, 30 mmHg, 35 mmHg, and 40 mmHg 的比例非 别为41.2%，11.4%，5.5%，1.8% Jost B，Intraocular Pressure Elevation After Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection ，Ophthalmology，112（ 4）593-598 Park HY, Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection.，Korean J Ophthalmol. 2005 Jun;19(2):122-7. 玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质 激素性青光眼 n曲安奈德眼内注射最常见的并发症 n西方人群的发病率约为40.4% 至53.2% n东方人群的发病率约为20.9% 至43.3% Lau LI, Chen KC, Lee FL, et al，Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection in a Chinese population. Am J Ophthalmol. 2008 Oct;146(4):573-578. 玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮质 激素性青光眼 n行玻璃体腔注射该药物已广泛用于治疗多种眼底疾病如葡萄膜炎、糖 尿病性视网膜病变，视网膜静脉阻塞、增生性玻璃体视网膜病变等 n术前是否行白内障手术、是否行光动力治疗、是否行玻璃体切除手术 等因素没有相关性。 n术前行玻璃体切除手术可降低危险性 n注药术前青光眼病史的存在和眼压 19mmHg等情况为术后继发性青 光眼的显著危险因素 Jost B，Intraocular Pressure Elevation After Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection ，Ophthalmology，112（ 4）593-598 Park HY, Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection.，Korean J Ophthalmol. 2005 Jun;19(2):122-7. 发发病机制 糖皮质激素能增加房水流出阻力糖皮质激素能增加房水流出阻力 1.1.诱导小梁网的显微结构发生机械性和功能性改变诱导小梁网的显微结构发生机械性和功能性改变 2. 2. 增加小梁网基质沉积，减少房水流出增加小梁网基质沉积，减少房水流出 3. 3. 抑制小梁网上皮细胞吞噬作用和蛋白酶功能而减少小梁网基质分解抑制小梁网上皮细胞吞噬作用和蛋白酶功能而减少小梁网基质分解 Wordinger RJ, Clark AF， Effects of glucocorticoids on the trabecular meshwork: towards a better understanding of glaucoma.Prog Retin Eye Res. 1999 Sep;18(5):629-67. 地塞米松引起小梁细胞的改变地塞米松引起小梁细胞的改变 玻璃体腔内曲安奈德注射后的糖皮 质激素性青光眼治疗 n局部降眼压药物治疗，眼压大部分可以局 部用药控制 n如药物仍不能控制眼压，可补充选择SLT n部分顽固性高眼压可考虑玻璃体切割清除 眼内曲安耐德，必要时行滤过性手术 n1.0% to 11.7%需行抗青光眼手术 选择性激光小梁成型术可以做为玻璃体腔内 曲安奈德注射后高眼压的治疗 n7 例曲安奈德(4.0 mg/0.1 mL)注射后5 到 29周引起眼压升高 n使用SLT治疗 n术前眼压 38.4 7.3mmHg n术后三周25.6 7.1 mmHg n术后一个月25.9 8.8 mmHg n术后三个月23.9 10.6 mmHg n术后六个月15.7 2.2 mmHg n2个病人需要再行滤过手术 nSLT可用于部分玻璃体腔激素注射后眼压升高者的治疗 Rubin B, Taglienti A, Rothman RF, The effect of selective laser trabeculoplasty on intraocular pressure in patients with intravitreal steroid-induced elevated intraocular pressure. J Glaucoma. 2008 Jun-Jul;17(4):287- 92. 新生血管性青光眼 病因 n糖尿病视网膜病变 1/3 n视网膜中央静脉阻塞 1/3 n其它 1/3 新生血管性青光眼的处理 预防性治疗 n缺血性视网膜中央静脉阻塞和糖尿病视网膜病变 中，荧光造影显示有缺血着，均应进行全视网膜 光凝 n全视网膜光凝是预防发生新生血管性青光眼的最 有效方法 新生血管性青光眼的处理 青光眼前期：眼压正常、前房角开放，虹膜和 前房角已出现新生血管 治疗： 1.眼内注视抗VEGF抗体（Avastin，Lucentis）？ 2.全视网膜光凝 新生血管性青光眼的处理 青光眼期：眼压高、前房角粘连闭合、虹膜新生血管 治疗： 局部和全身药物控制眼压 1.角膜透明者：先行全视网膜光凝，后行虹膜漂白，再行抗青光眼手术 （小梁切除术和房水引流物植入术），可同时行眼内注视抗VEGF抗 体（Avastin，Luce