鼻乳头状瘤课件

遵义医学院附属医院耳鼻咽喉科 乳头状瘤(papilloma)是来源于上皮 组织的肿瘤。主要发生在鼻腔和鼻窦。国 内文献记载，本病在鼻和鼻窦良性肿瘤中 居第二位，约占30%，男女比例为3:1或 更高。青少年虽有发病，但多见于40岁以 上，以5060岁发病率最高。单侧发病 。 【病因】 目前尚有争议。多数学者支持 与人乳头状瘤(human papillomatous virus, HPV)感染有关。 【病理】 1、硬性乳头状瘤 来自鼻前庭或鼻中隔 前部皮肤。上皮向体表增生、生长，间质 少，上皮是鳞状细胞。 2、软性乳头状瘤 又称内翻性乳头状 瘤(inverting papilloma)。来自鼻腔及鼻 窦粘膜的上皮组织。上皮成分间质内呈管 状、指状或分枝状生长，基底膜完整。 内翻性乳头状瘤在病理上属良性， 但有很强的生长力，可呈多中心性生长 。临床上有破坏周围骨质、向邻近结构 和器官扩展、切除后易复发及恶变倾向 等特点。故目前已将本归属为界于良、 恶性之间的边缘性肿瘤、癌前状态或潜 在性恶肿瘤。 【临床表现】 1、硬性乳头状瘤 好发于鼻前庭，鼻中隔前部 。单发，瘤体较小，色灰，质硬，呈乳头或桑椹 状。 2、内翻性乳头状瘤 大多单侧发病，双侧发 病约10%。主要症状为：(1) 单侧鼻塞；(2) 粘脓 涕或血涕；(3) 反复鼻出血；(4) 嗅觉减退、甚至 失嗅。此外，随肿瘤的生长和累及部位的扩大， 可出现相应的症状和体征。检查：肿瘤外观呈乳 头状、息肉样、菜花样或分叶状；一般为广基( 多在鼻腔侧壁)，质地较硬，可活动；红色或灰 红色。 【诊断】 硬性乳头状瘤诊断不困难。内 翻性乳头状瘤有时外观似鼻息肉，常被误 诊。单侧发病、易出血、手术后较快复发 和广泛骨质破坏应考虑本病。下列情况应 警惕恶变：(1)手术后迅速复发；(2)迅速 侵犯邻近组织或结构；(3)反复鼻出血； (4)顽固性头面部疼痛。 【治疗】 硬性乳头状瘤应予手术切除 ，切除的创面涂以鸦胆子油或作电凝固 。此外，也可应用CO2激光切割、气化 或冷冻，具有不出血的优点，且疗效好 。 思考题：鼻腔内翻乳头状瘤的特点？ 鼻-鼻窦恶性肿瘤 鼻-前颅底恶性肿瘤中，以鼻-鼻窦恶 性肿瘤为常见。国内统计，鼻-鼻窦恶性肿 瘤约占全身恶性肿瘤的2.05%3.66%， 国外报告为0.2%2.5%。在我国，鼻-鼻 窦恶性肿瘤占耳鼻咽喉科恶性乳肿的 21.74%49.22%。 【临床表现】 1、鼻腔恶性肿瘤 单侧鼻塞，初为间歇性，后 为持续性。粘脓鼻涕，或带血、或鼻出血。可有 头胀、头痛和嗅觉减退或丧失。 2、上颌窦恶性肿瘤：Ohngren提出自内眦和 下颌角之间作一想象的斜面，再于瞳孔处作一想 象的垂直平面，将上颌窦分为4个象限。后外上 象限的肿瘤常破坏后壁侵入翼上颌窝和翼腭窝， 可进而破坏翼腭窝顶，或侵入颞下窝而侵犯颅中 窝。 肿瘤的发展则出现以下临床表现： (1) 单侧脓血鼻涕：晚期可有恶臭味。 (2) 单侧面颊部疼痛或麻木感：肿瘤侵犯眶 下神经所致。 (3) 单侧鼻塞：多为进行性，肿瘤推压鼻腔 外侧壁内移、或破坏鼻腔外侧壁侵入鼻腔 所致。 (4) 单侧上列磨牙疼痛或松动：肿瘤向下 侵及牙槽所致。 肿瘤进而破坏窦壁，侵入邻近结构和器官则引 起以下临床表现： (1) 面颊部隆起或进而发生瘘管或溃烂。 (2) 眼部症状如泪溢、眼球向上移位、眼肌麻 痹、眼球运动受限和复视、眶下缘变钝或饱满 等。 (3) 硬腭隆起甚或溃烂、牙槽变形、增厚和牙 齿松动或脱落。 (4) 顽固性神经痛和张口困难。 (5) 颞部隆起，头痛，耳痛，内眦部隆起等。 【诊断】 鼻-鼻窦恶性肿瘤早期无明显 临床表现，当出现症状和体征时，肿瘤已 有相当发展或已是较晚期。 单侧进行性脓血鼻涕和鼻塞，应警惕鼻- 鼻窦恶性肿瘤。单侧面颊部疼痛或麻木感 和单侧上列磨牙疼痛或松动应警惕上颌窦 恶性肿瘤。 前、后鼻镜检查对诊断极为重要。 鼻窦CT或MRI检查可明显肿瘤的大小和侵 犯范围。 对高度怀疑恶性肿瘤、但临床又不能确诊 者，可重复活检或行鼻窦探查术。 诊断时应注意鉴别鼻咽癌。 思考题：上颌窦癌临床表现？用哪些 手段来诊断？ 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)为鼻咽部最常见的良性肿 瘤，常发生于1025岁青年男性，故又 名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤” 。病因不明。 【病理】 肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体 及翼突内侧的骨膜。其间分布大量管壁薄 且无弹性的血管，这种血管受损后极易出 血。肿瘤具有向邻近组织扩张生长能力， 常通过裂孔侵入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭 窝及颅内。 【临床表现】 1、出血 鼻出血或从口中吐血为其重要 症状。 2、鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔， 引起一侧或双侧鼻塞，常伴有流鼻涕， 闭塞性鼻音，嗅觉减退等。 3、其它症状 肿瘤压迫咽鼓管咽口， 引起耳鸣、耳闭及听力下降；肿瘤侵入 邻近结构则出现相应症状，如侵入眼眶 ，则出现眼球突出 。 【检查】 1、前鼻镜检查 常见一侧或双侧鼻腔 有炎性改变，腔后粉红色肿瘤。 2、间接鼻咽镜检查 可见鼻咽部圆 形或分叶状红色肿瘤，表面光滑而富有 血管，覆有正常粘膜。 3、触诊 手指触诊可触及肿块基底部。 但触诊应轻柔，因触诊极易引起大出血 ，临床应尽量少用。 4、影像学检查。 思考题：鼻咽纤维血管瘤的特点？ 鼻 咽 癌 鼻咽癌(carcuinoma of nasopharynx) 是我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西 、湖南、福建等省(自治区)发病率高，贵 州也是高发区。男性发病率约为女性的2 3倍，4050岁为高发年龄组。 【病因】 目前认为与遗传因素、病毒 因素及环境因素等有关。 1、遗传因素 2、EB病毒 1964年Epstein和 Burkitt淋巴瘤肿瘤细胞中，发现疱疹 病毒样颗粒，称之为Epstein-Barr病 毒。 3、环境因素 【病理】 鼻咽癌98%属低分化鳞癌； 高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较 少见。 【临床表现】 由于鼻咽部解剖位置隐 蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容 易延误诊断，应特别提高警惕。其常见 症状为： 1、鼻部症状 早期可出现回缩涕中带 血或擤出涕中带血，时有时无，多不引 起重视。 2、耳部症状 肿瘤发生于咽隐窝者， 早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该 侧耳鸣、耳闭用及听力下降，鼓室积液 ，临床易误诊为分泌性中耳炎。 3、颈部淋巴结肿大 4、脑神经症状 【检查】 1、后鼻镜检查 鼻咽癌好发于鼻咽顶 前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿 样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现 为粘膜下隆起，表现光滑。 早期病变不典型，仅表现为 粘膜充血、血管怒张或一侧 咽隐窝较饱满。对这些病变 要特别重视，以免漏诊。 2、颈部触诊 3、电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内 镜检查 有利于发现早期微小病变。 4、EB病毒血清学检查 5、影像学检查 【诊断】 详细询问病史非常重要。若 患者出现不明原因的回缩涕中带血、单 侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛 、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状， 应警惕鼻咽癌可能。除常规耳鼻咽喉检 查和仔细颈部触诊外，还须行后鼻镜、 EB病毒血清学、影像学等项检查，对可 疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。 【治疗】 由于鼻咽癌多为低分化鳞癌 ，因此放射治疗为首选。 思考题：1、鼻咽癌好发部位？ 2、早期如何表现？ 怎样早期诊断？ 喉乳头状瘤 喉乳头状瘤(papilloma of larynx) 是喉部最常见的良性肿瘤。可发生于任 何年龄，但以10岁以下儿童多见。儿童 的乳头状瘤极易复发，多数为多发性， 随年龄增长有自限趋势。成年病人则有 癌变可能。 【病因】 现多认为病毒感染所致。 【临床表现】 常见症状为进行性声嘶 ，肿瘤较大者甚至失声，也可出现喉鸣 及呼吸困难。 喉镜检查可见淡红色或暗红色、表面不 平、呈乳头状的肿瘤。成人病变一般为 单发性，幼儿者多基底广，多发性，常 发生于声带、室带及声门下区，也可蔓 延至气管。 【治疗】 喉镜下摘除。儿童病人易发病 ，需反复多次手术。现已广泛应用显微支 撑喉镜下摘除瘤体，或用CO2激光汽化瘤 体。 思考题：喉乳头状瘤有何特点？ 喉 癌 喉癌(carcinoma of larynx)是喉部 最常见的恶性肿瘤，其发病率目前有明 显增长趋势。喉癌的发病率地区差别很 大，东北地区发病率最高，占全身恶性 肿瘤5.7%7.6%，占耳鼻咽喉恶性肿 瘤的7.9%35%，其男女性别发病率 差别很大，男女之比为8.430:1。 【病因】 迄今尚不完全明了，可能与 下列因素有关： 1、吸烟 2、饮酒 3、空气污染 4、病毒感染 5、癌前期病变 6、性激素 【病理】 鳞状细胞癌占全部喉癌的93% 99%。腺癌、未分化癌等极少见。 喉癌中以声带癌居多，约占60%同般分化较好 ，转移较少。原位癌为局限于上皮层中发生的 癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。声门上型 癌次之，约占30%。声门上型癌一般分化较差 ，转移较多见，预后亦差。声门下型癌极少见 ，约占6%。 【扩散转移】喉癌的扩散转移与其原发部位、 分化程度及癌肿的大小等密切相关，其途径有 (1)直接扩散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸 润，扩大其病变。(2)淋巴转移：转移部位多见 于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结，然后循 颈内静脉向上、下淋巴结转移。声门下型癌多 转移至喉前及气管旁淋巴结。(3) 血行转移：可 随血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂 体等。 【临床表现】 根据癌肿发生的部位， 症状表现不一。 1、声门上型 包括原发部位在会厌、室 带、喉室、杓会厌襞、杓间区等处的喉 癌。早期常无显著症状，仅有喉部不适 感或异物感。 2、声门型 癌肿发生于声带，以前、中 1/3处较多。早期症状为声嘶，随着肿 物增大，声嘶逐渐加重，如进一步增大 ，则阻塞声门，引起呼吸困难。 3、声门下型 即位于声带以下，环状 软骨下缘以上部位的癌肿。因位置隐蔽 ，早期症状不明显，常规喉镜检查不易 发现。 【检查】 喉镜检查见喉癌的形状有菜 花型、溃疡型、结节型及包块型。详细 检查喉的各部分。 【诊断】 诊断根据症状、检查和活检等。 凡年龄超过40岁，有声嘶或咽喉部不适、异 物感者，均须用喉镜仔细检查，以免漏诊。 对可疑病变，应在间接喉镜、直接喉镜或纤 维喉镜下进行活检，确定诊断。喉部X线检查 如侧位片、断层摄片、喉部CT及MRI检查等 有助于了解癌肿的浸润范围。喉癌