儿童常见症状的鉴别与处理课件

儿童常见症状的鉴别与处理 南京市妇幼保健院 李希翎 一、发热 n发热是临床上最常见的症状，见于各种全身性和(或)局 部性感染，以及许多非感染性疾病。 n在安静状态下，体温一般恒定。正常肛温36.9-37.5度 ，深部的温度较体表温度为高，而且稳定。 n体温呈明显昼夜波动：清晨最低，白天逐渐稍升，而以 晚上最高，但一日之差不超过1度。 n年龄越小，中枢神经系统调节功能越差，体表面积相对 越大，皮肤汗腺发育越差，饮食、剧烈活动、哭闹、穿 衣过厚、室温过高、情绪激动等都可使体温暂时性升高 。不属于病理性发热。 有关概念 n发热是小儿很多疾病的一种症状，也是对疾病的反射性 反应，是人体对感染的防御性反应，能刺激机体的抗病 解毒功能，抵抗病菌的侵袭，促进康复。 n热度的高低与病情的轻重不一定平行。如患感冒等疾病 ，体温可突然升高至40左右，但患儿一般情况较好， 热退后恢复也较快。 n正常体温 36-37.4 (口表) 低 热 37.5-38 中度发热 38.1-39 高 热 39.1-41 超 高 热 41 以上。 n1、降低高热，减少机体消耗。 n2、防止发生高热惊厥。 n3、对某些危重病例（如乙型脑炎、中毒型 痢疾、重症肺炎等），积极的退热处理对 稳定病情有一定作用。 治疗发热的目的： 发热的观察： n1.精神状态 n2.面色 n3.呼吸:新生儿40次左右/分钟 n 幼儿25次左右/分钟 n 成人16次/分钟 n4.其他伴随症状：呕吐、头痛、皮疹 处理措施 n1.通风散热,物理降温。 n2.多饮水，饮食清淡、宜消化 n3.体温超过39度（既往有高热惊厥史，发 热初期即需给药）给退热剂。 n4.至少每4小时测体温一次 二、惊厥 n定义：是最常见的一类不随意 运动，表现为全身或局部肌群 突然发生不自主收缩，常伴意 识障碍。 n是儿科常见而重要的急症，重者发生窒息 ，甚至死亡或导致后遗症。 n多见于6岁以下小儿，尤其是6个月3岁小 儿 n病因分为感染与非感染两大类 惊厥先兆 n见到下列临床征象的任何一项，应警惕惊 厥的发作：极度烦躁或不时“惊跳”，精 神紧张；神情惊恐，四肢肌张力突然增加 ；呼吸突然急促、暂停或不规律,体温骤升 ，面色剧变。 临床症状 n多数为骤然发作。 n典型者为突然意识丧失或跌倒，两眼上翻或凝视、斜视 ，头向后仰或转向一侧，口吐白沫，牙关紧闭，面部、 四肢呈强直性或阵挛性抽搐伴有呼吸屏气，紫绀，大小 便失禁，经数秒、数分或十数分钟后惊厥停止，进入昏 睡状态。发作停止后不久意识恢复。低钙血症抽搐时， 患儿可意识清楚。 n若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态 者，提示病情严重。 n如限局性抽搐部位恒定，常有定位意义。 引起惊厥的常见疾病 n高热惊厥：发生率很高，占儿童期惊厥原因的 30%。特点是：好发年龄为6月至3岁；上感 引起者占60%；全身性抽搐伴有意识障碍，但 惊止后，意识很快恢复；在一次发热性疾病 中，一般只发作1次，很少发作2次以上；抽 搐时间短暂可追询到既往高热惊厥史和家族 遗传史；预后：少数可转变为癫痫（1-3%） 。 n颅内感染：流行性脑脊髓膜炎常见于冬春 季，乙型脑炎多见于夏秋季，而病毒性（ 散发性）脑炎及结核性脑膜炎常年散发， 脑脓肿通常有如中耳炎、败血症及紫绀型 先心病等前驱病。颅内感染患儿有发热、 头痛、呕吐、嗜睡、惊厥及昏迷，常有脑 膜刺激征和锥体束病理征出现。 n中毒性脑病 原发病常为败血症、中毒性 菌痢、重症肺炎、伤寒、白喉、百日咳等 。临床上常在原发病加剧的基础上，出现 急性脑损害，主要表现酷似脑炎如高热、 头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍、惊厥 、昏迷等。 n低血糖症 特点：病前多有吐泻、饥饿、疾 病、感染等前驱症；常在清晨早餐前发病， 其表现为恶心呕吐、面色苍白、口渴多汗、疲 乏、头晕、心慌、嗜睡甚至惊厥、脉搏细速、 血压下降。较大儿童有饥饿感和上腹部不适； 惊厥可使血糖上升，故血糖测定正常，并不 能排除低血糖诊断；以50%或25%葡萄糖液1- 2ml/kg/次，静脉注射，轻者口服糖水能控制症 状，疗效迅速。严重低血糖可造成永久性脑损 害，其结果为智力障碍及反复惊厥发作。 n中毒：进食有毒动、植物，如喷洒了农药的 瓜果蔬菜等；药品或毒物保管不严，误服中 毒；食物处理不当而产生毒性，进食过量而 致中毒；如喝变质奶类，食用未剔芽的马铃薯 或未煮熟的云豆角等；错用、误用药物和有 毒物。上述中毒均可引起阵发性或强直性惊厥 ，且常伴昏迷，发绀，呼吸异常等症状，必须 提高警惕，及时诊治。 n低钙血症 惊厥注意现象 n惊厥发作时，应进行紧急止惊，同时注意观察 抽搐情况及重点查体。 n待惊厥停止后进行全面体检。注意神志、瞳孔 大小、面色、呼吸、脉搏、肌张力，皮疹和瘀 点。 急救措施 n1一般处理 保持呼吸道通畅、防止窒息。抽搐时，应平 卧，头转向一侧，及时清除口、鼻、咽喉内的 分泌物或呕吐物，以防吸入气管而发生窒息。 一旦发生窒息，除清除分泌物或呕吐物外，要 立即行人工呼吸，口对口呼吸，必要时做气管 切开。 防止意外损伤 为防止舌咬伤，可用纱布裹 好的压舌板置上下磨牙间。若牙关紧闭，不要 强行挠开。为防止掉床跌伤，需有人守护或加 用护栏。 n2控制惊厥 （医院处理） 安定 为首选药物，按0.2- 0.3mg/kg/次静脉缓注，作用快，1-3分 钟可生效。苯巴比妥钠按5-10mg/kg/ 次，肌注。为控制惊厥的基本药物，效 果较慢，但维持时间长可用作维持治疗 。 10%水合氯醛作用较快，持续时间较 短。0.5ml/kg/次加入1-2倍生理盐水灌 肠或鼻饲，止惊快。 护理 n及时给予吸氧和采取必要措施防止窒息。 n专人守护，防止意外损伤。 n注意监护，详细记录呼吸、脉搏、血压、体温 、精神、神志以及瞳孔变化和惊厥发作情况。 n高热者应及时松解衣裤以利散热并采用物理降 温。 n供给充足的热量和水分，观察排泄物性状，注 意留取标本，并及时送检。 三、呕吐 n呕吐(Vomiting)是小儿常见症状之一。 n可由于消化系统疾病引起，也可见于全身 各系统和器官的多种疾病。 n可以为单一的症状，也可以是多种危重疾 病的复杂症状之一。 病因 n（一）消化系统疾病 1. 动力性 急性胃炎、肠套叠、机械性或功能 性肠梗阻等。 2. 感染性 感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒 性肝炎、急性肠系膜淋巴结炎和阑尾炎等。 n（二）消化道外疾病 1颅内疾病 各种脑膜炎、脑炎、脑外伤等。 2呼吸道疾病 上感、支气管炎、肺炎等。 3心肾疾病 心肌炎、肾盂肾炎、肾盂积 水、尿路结石等。 4内分泌及代谢性疾病 代谢性酸中毒、 低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引起 酮症酸中毒等。 5其他 喂养不当、各种食物或药物中毒 、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕 吐、晕车、晕船等。 鉴别 n1年龄 不同的年龄有不同的呕吐原因，幼儿 及较长儿童以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、 胃肠道感染为多见。 n2呕吐方式 一般呕吐：常伴有恶心，呕吐物量多少不定 。 喷射状呕吐：除医生检查咽部按压舌面不 当及家长喂药刺激外，常见于吞入大量空气及 中枢神经系统疾病。 n3呕吐物性质： 呕吐物为粘液、食物而无胆汁者，多见于幽门痉挛 及梗阻、贲门失弛缓、十二指肠上端梗阻。 呕吐物含有胆汁者见于剧烈呕吐者，胆道蛔虫症及 高位小肠梗阻。 呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。 吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡，食管 下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液，显示胃内渗血或 有小血管破裂。 n4呕吐与进食的关系 进食后立即呕吐，常见于吞入空气； 进食3-4小时后呕吐者，常见于急性胃 肠炎、下消化道梗阻。 呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病 。 n5伴随症状 伴发热、头痛、神经系统体征阳性提示颅内感 染。 伴发热，腹痛，腹泻者应想到消化道感染。 伴血便，可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、 过敏性紫癜等。 不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤、结 核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热，惊厥，昏迷 或休克者需考虑到败血症或严重感染。 处理措施 n1呕吐严重者须禁食4小时，注意侧卧以 防吐出物吸入气管内。 2呕吐停止或减轻后，可给予少量、较 稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。 3有脱水或电解质紊乱者，应及时按需 要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭 ，应按循环衰竭处理。 （ORS补液盐使用见后） 4呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂，慎用 胃复安。注意应用不当可掩盖症状，不利 于明确诊断。 5剧烈呕吐应尽快送医院检查处理 。 四、腹痛 n是小儿时期最常见的症状之一。 n引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病 。 小儿腹痛的临床特点： n小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。 幼儿多无自述腹痛能力，仅以其表现 可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或 持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安， 面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡。 年长儿腹痛时常哭闹不安，双下肢向腹 部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、 经过常常描述不确切，定位能力差。 病因 n（一）儿内科疾病 1腹内疾病 急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指 肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠 系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎 、尿路感染，细菌性痢疾等。 n 2腹外疾病 呼吸系统疾病、心血管疾病、 变态反应性疾病、神经系统疾病、代谢性疾病 、传染病以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。 n（二）儿外科疾病 急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿 孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉 栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔 ，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性 腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破 裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转 、髂窝脓肿等 鉴别诊断 n1年龄 不同年龄小儿的腹痛，其好发疾 病亦各异。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感 染多见于两岁内小儿，急性阑尾炎、肠道 寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄 生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、 腹型癫痫等以年长儿为多见。 n2腹痛发生的急缓 发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾 病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、肠套 叠及腹股沟疝嵌顿等。 发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病 ，如肠蛔虫症、胃、十二指肠溃疡、肠炎 等，故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持 续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。 n3.腹痛的部位 右上腹痛：胆道蛔虫症、病毒性肝炎 剑下疼痛：消化性溃 疡。 右下腹痛：阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性大。 左下腹痛：便秘或菌痢可能。 脐部疼痛：以肠蛔虫症及急 性肠炎为多 全腹剧痛，伴高热及全身中毒症状者：多提示原发性腹膜炎 。 沿输尿管部位的绞痛伴腰痛者：应多考虑尿路结石的可能。 有的疾病，起病时的疾病部位可能与病变部位不同， 如阑尾炎最早在脐周、中上腹痛，6-12小时后转移局限于右 下腹痛。 n4.伴随症状 应注意腹痛与发热的关系。 先发热，后腹痛多为内科疾病如上呼吸道 感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结 炎；反之先腹痛，后发热多为外科疾病， 如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等。更应注 意腹痛与伴随症状属于哪个系统：如腹痛 伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病；伴恶心 ，呕吐、腹泻，便血或呕血等多为胃肠道 疾病；伴尿频、尿痛，血尿或脓尿者，多 为泌尿道疾患。 n5.既往史 应详细询问患儿既往有无类似 腹痛发作，大便排虫和皮肤紫癜史，应了 解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种 食物等，均有助于腹痛原因的诊断。 处理 n（一）寻找病因： 根据病因作相应处理。如肠痉挛给 予解痉剂，胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉 止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素 治疗。外科急腹症应及时送院手术治疗。 n（二）对症处理 病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等 药物，以免延误诊断。疑有肠穿孔、肠梗阻或阑尾炎者 ，禁用泻剂或灌肠。止痛可用一般镇静剂，维生素K3或 针刺治疗 儿 童 哮 喘 n支气管哮喘是当前世界威胁公共健康最常 见的慢性肺部疾病 n以儿童多发 ，19881990年我国儿科哮喘 协作组对27省市014岁儿童进行哮喘患病 情况调查，全国各地患病率介于0.11 2.03%之间，最高达5 支气管哮喘的定义 n 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细 胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道 慢性炎症。 流行病学 n30%病人在1岁时有症状，8090%哮喘儿童 有他们的首次症状在45岁前。 儿童用药注意事项 什么是OTC药 OTC是英文“over-the-counter”的缩 写意为在柜台上可以买到的药品。中文 名为非处方药，是指经国家批准，不需要 凭执业医师或执业助理医师处消费者即 可按说明书自行判断、购买和使用的药品 。 副作用 副作用：是指药物在治疗剂量下发生 的与治疗无关而对机体无明显危害的作用 ，这种作用根据治疗的需要在一定情况下 可以转化为治疗作用。 毒性反应 毒性反应：是指药物引起机体的生理、 生化功能或组织结构发生病理改变。其原 因多由于用药剂量过大、疗程过长或个体 对某药物敏感性过高。 过敏反应 过敏反应：又称变态反应，是指抗原( 药物或其他致敏原)与抗体结合形成的一种 对机体有损害的免疫反应，其特点是与用 药剂量关系不大，而与药物种类及患者体 质(过敏体质)有关。 儿童生理及药代动力学特点 n药物吸收多且不规则 n影响药物分布因素多 n代谢能力弱 n肾脏排泄慢 儿童用药的误区 n片剂糖衣片、胶囊的分割使用 n注射剂口服、外用 n中药加糖服用 n剂量过大过小 n温度不正确 n药物保存不当 n服药姿势存在安全隐患 常用药使用注意事项 n解热镇痛药 n感冒药 n消化系统用药 n抗生素类 解热镇痛类 n儿童百服咛口服液（滴剂）：间隔4-6小时 可用一次