伤寒论少阴病篇（七版）课件

辨少阴病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 *1伤寒论 概说 一、少阴生理 v少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功 能综合体现。 v心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚 为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精 神意识活动功能。 Date2伤寒论 主血脉 藏神 心 肾 藏精化气 主水，元阴元阳 寄偶其中 人体阴阳气血之根本 正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火 相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉， 血液须胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精 微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助及能发 挥其各自的正常生理功能。 Date3伤寒论 二、少阴的病理 风寒直中少阴 太阳、太阴误治 三、少阴的证型 由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二 大证型。 少阴寒化证 心肾两虚 阴阳气血 不足 少阴病 脉微细 但欲寐 阳虚兼表麻附辛汤证 阳虚里寒证四逆证、真武、附子证 少阴热化证 阳气内郁四逆散证 阴虚火旺黄连阿胶证 Date4伤寒论 总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突 出一个“虚”字 四、治则 阳虚：扶阳 阴虚：育阴 五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否 关键在于胃气存亡。 Date5伤寒论 第一节 少阴病辨证纲要 一、少阴病提纲 原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 v提要：述少阴病提纲证 v分析： 脉微阳气虚衰无力推动 脉细阴血不足，脉道不充 定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识 障碍 机理：心肾阳虚，精气俱衰，神失所养。 欲寐 Date6伤寒论 v启发： 脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气 血不足，故作为少阴病的提纲证。 微细脉不可能在同一时间内俱见。与177条 结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的 病机而已。 “欲寐”不论在寒化证或热化证均可见， 并非寒化证独有。 Date7伤寒论 原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐 ，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水 自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便 白者，以下焦虚有寒 ，不能制水，故令色白 也。 v提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征 v分析： 自利肾阳虚衰 火不暖土 渴 火衰 气不化津,津不上承 欲吐不吐 心烦 小便色白者 “属少阴” 火衰寒邪犯胃 正邪相争 肾阳虚衰，不能制水 Date8伤寒论 v启发： 自利而渴 太阴 少阴 葛根芩连汤证 黄芩汤证 白头翁证 伴小便短赤 本条必伴小便色白 清长 细问小便 色白否为 辨热利、 寒利的关键 下利 不渴 口渴 虚寒证 重心在于脾虚肾阳虚不甚 重心在肾阳虚衰是脾虚及 肾为主,属火衰阴盛之口渴 与热盛津伤口渴截然不同 Date9伤寒论 本条文中“自利而渴”与“小便色白者”起 着二个层次（太阴少阴下利辨及热利与寒利 ；热盛口渴与火衰口渴之辨）辨证意义。也 是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲 寐”则少阴虚寒证辨证无疑。再言本条列为 281提纲证之后，其义可明。（再复习概说中 少阴生理） Date10伤寒论 原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳 也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。 v 提要：指出少阴亡阳特征之一 v分析： 反汗出 咽痛少阴之脉循咽，虚阳循经上越 吐利火不暖土，腐熟无权 v应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶 寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨 为亡阳证。 原本无汗故云：“反”。 阴寒大盛、阳气外越 液随气脱，推之汗出如珠 故云“亡阳也” Date11伤寒论 三、少阴病治禁 原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可 发汗。 原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也 。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 v提要：少阴病治禁 v分析： 以脉细沉数示少阴热化证禁汗 以脉微示少阴阳虚阴盛禁汗 Date12伤寒论 第二节 少阴病本证 一、少阴寒化证 原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆 汤。 v提要：突出少阴温法运用 v分析： “脉沉者 急温之” （要点、 难点） 本条据脉论证提出急温之的临床意义 。 脉沉者，沉微也 以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退 以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至 见微知箸，治中有防，防患于未然 Date13伤寒论 v治法 急救回阳四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方 ） 姜附助阳胜寒 甘草干姜温养阳气 Date14伤寒论 原文324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温 欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟 者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上 有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四 逆汤。 v提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证 与治疗宜忌。 v分析： 饮食入口即吐 心中温温欲吐 复不能吐 若病初，手足逆冷脉迟弦 结合166条胸中痞硬气上冲 胸不得息 寒痰阻 滞胸中 瓜蒂散也 不可下宜吐 若“膈上有 寒饮干呕者” 脾肾阳虚 寒饮聚胸 不宜吐下宜 四逆汤主之 Date15伤寒论 v启发： 仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈 之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证， 皆不可下，但前者以瓜苇散吐之，后者以 四逆汤温阳化饮。 324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚 ，寒饮阻滞胸证，即四逆汤即可急救回阳 亦有温阳化饮之功。 Date16伤寒论 原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手 足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色 赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛， 或利止脉 不出者，通脉四逆汤主之。 v提要：述少阴亡阳的格阳证证治虚阳外脱 v分析： 下利清谷 手足厥逆 里寒外热（发热） 脉微欲绝 面赤虚阳上越 身反不恶寒（发热）虚阳格于外格阳特证 少阴阳虚阴盛 少阴亡阳的格阳证 Date17伤寒论 v治法：破阴回阳，宣通内外通脉四逆汤 v方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂 回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。方后加 减法，为仲师实践经验，加以细读。 Date18伤寒论 原文314：少阴病，下利，白通汤主之。 原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。 利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆 汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 v提要：少阴亡阳的戴阳证治虚阳上脱 v分析： 下利 脉微 下利不止承上而来示阳伤阴亦伤 厥逆阳亡四未失温 无脉从脉微欲绝而来，阴液将竭 以一脉一症示少阴虚寒下利 下利清谷，厥逆意在其中 结合317条“面赤”戴阳特征 少阴亡 阳之戴 阳证 白通汤 阳亡阴竭危重证 上方加人尿猪胆汁 一有反佐作用 二有益阴作用 Date19伤寒论 v预后： 脉暴出死阴液先竭 脉续者生阴液未竭 v鉴别： 白通汤证 通脉四逆汤证 v启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是 病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证 施治。 临证灵活辨证 少阴亡阳 戴阳证 格阳证 Date20伤寒论 尤其要注意下面三个问题： 病因 特征：反汗出 发热 388条“既吐且利” 353条“若大下利” 283条 “复吐利” 287条 “吐利汗出” 384条 “复利” 315条 “利不止” 389条 “吐己下断” 可见吐利尤其是下利 是少阴亡阳主要原因 下利既伤阳亦伤阴。 与吐利肢厥烦躁基础上俱见 亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。 Date21伤寒论 详审细辨 虚阳外越有 阴盛格阳（虚阳外脱）以身反不恶寒 为主通脉四逆汤主之。 阴盛戴阳（虚阳上脱）以面赤为主 白通、白通加猪胆汁汤主之。 Date22伤寒论 原文304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶 寒者，当灸之，附子汤主之。 原文305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉 沉者，附子汤主之。 v提要：少阴阳虚寒湿身痛证治 v分析： 背恶寒背为督脉循行之地，阳虚寒凝督脉经气不利 手足寒阳虚四未失温 身体痛 骨节痛 阳虚寒凝经脉 口中和阳虚阴盛之征 脉沉阳气虚衰之征 Date23伤寒论 v治法：温经扶阳，散寒除湿 v鉴别： 针药并用 附子汤： 附子：温经扶阳散寒 人参：补元气 苓术：健脾除湿 白芍：和营止痛 炙大椎、膈俞 背恶寒 169条白虎加参汤胃热亢盛津气两伤与 大烦渴不解，口舌干燥俱见 本条：里虚寒基础上与口中和俱见 Date24伤寒论 恶寒身痛骨痛 麻黄汤证：脉浮不治恶寒发热并见 新加汤证：脉迟，无寒热 桂枝附子汤证：脉浮虚而涩 本证：脉沉不浮，无热，痛剧 Date25伤寒论 原文316：少阴病，二三日不已，至四五日， 腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者 ，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下 利，或呕者，真武汤主之。 v提要：阳虚水泛证治 v分析： 阳虚 寒水浸淫内外上下 寒水凝滞腹中腹痛 寒水下注于肠下利 寒水内停小便不利 寒水内渍于四末四肢沉重疼痛 寒水上逆于肺咳 寒水犯胃呕 寒水偏渗于膀胱小便利 Date26伤寒论 v治法：温阳利水真武汤 v方义： 附子：温阳散寒水 重用生姜配苓术：健脾化湿 白芍：和营止痛 v鉴别： 附子证 真武证 阳虚 水泛 寒湿凝筋骨以身痛为主伴手足寒， 脉沉温补元阳用术附配参苓 寒水浸淫内外上下，以浮肿小便不 利，重用生姜与附子除水湿。 Date27伤寒论 太阳病 少阴病 四逆汤证 真武汤证 真武汤证来路不同，病机终归则一 阳虚寒证皆以 附子温补元阳 阳虚寒水四窜以温阳利水 阴盛阳气外越以姜附相配 急救回阳 Date28伤寒论 原文306：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤 主之。 原文307：少阴病，二三日至四五日， 腹痛， 小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主 之。 v提要：少阴虚寒下利便脓血证治 v分析： 下利阳虚不固应完谷不化，味不臭 便脓血（色暗）肠络受伤，血溢凝滞于肠 腹痛阳虚寒凝腹中，绵绵痛 小便不利寒水偏渗于大肠 Date29伤寒论 v治法：温中涩肠桃花汤 v方义： 赤石脂固涩止泻 干姜温中散寒 粳米益胃 原文325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出 更衣，反少者，当温其上，灸之。 v提要：少阴阳虚气陷致下利证治 v分析： 脉微而涩阳气虚 汗出阳虚不固 下利必数更衣阳虚气下陷 Date30伤寒论 二、少阴热化证 原文303：少阴病，得之二三日以上，心中烦 ，不得卧，黄连阿胶汤主之。 v提要：少阴阴虚阳亢的证治 v分析：得之二、三日以上因体质因素风寒 直中少阴邪从热化。 心中烦肾水亏于下，心火亢于上，不得卧是 修饰心中烦程度，推之口干咽燥潮热舌红脉 细数。 v治法：滋阴降火黄连阿胶汤 Date31伤寒论 v方义： 芩连：清心火 芍药阿胶滋阴 鸡子黄养血润燥 v 鉴别： 栀子汤证 本 证 猪苓汤证 本 证 心肾相交诸证自除。 心中烦 不得卧 无形热邪郁胸 心肾不交水火不济 心烦 不得眠 水热互结下焦，偏重水道 心肾不交水火不济，偏重于心 Date32伤寒论 v启发： 301：“始得之”少阴热化证 302：“得之二、三日” 303 “得之二、三日以上” 从301、302、303言风寒直中少阴由表至里，亦 是当时仲景对病程量化。 风寒直中少阴早期 风寒直中少阴中期 风寒直中少阴后期 Date33伤寒论 v原文319：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴 ，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 v提要：少阴水热互结证证治 v分析： 阴虚水 热互结 影响膀胱气化功能小便不利 虚热上扰心烦不得眠 水渗于肠下利 津不上承口渴 阴虚内热扰肺咳 虚热犯胃呕 滋阴清热利水猪苓汤 Date34伤寒论 v鉴别： 肾主水 内寄元阴元阳 心烦 元阳虚水泛真武汤 元阴虚水热互结猪苓汤 黄连阿胶汤证 栀豉汤证 白虎证 承气证 猪苓汤证 干姜附子汤证 Date35伤寒论 原文320：少阴病，得之二三日，口燥，咽干 者，急下之，宜大承气汤。 原文321：少阴病，自利清水，色纯青，心下 必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 原文322：少阴病，六七日，腹胀，不大便者 ，急下之，宜大承气汤。 v提要：述少阴三急下的证治少阴热化致阳 明燥热证治 Date36伤寒论 v分析： 燥热 v 鉴别： 阳明三急下阴（胃液）不承制阳热 由燥实热捍热 循经上扰口燥咽干 下迫于肠下利色纯青 内结于肠腹胀不大便 急下燥热 保存真阴大承气汤 上冲 外迫 内结 Date37伤寒论 少阴三急下 v应用： 后世温病学发展的五承气汤互参 少阴三急下较阳明三急下证更复杂、危急、原因 之一在于虚实相因，故心细胆大方可逆转病机。 肾阴亏损 心火、相火独 亢，亢热为患 少阴热化亢热 上灼 下迫 内结 Date38伤寒论 第三节 少阴病兼变证 一、少阴病兼表证 原文301：少阴病，始得之，反发热，脉沉者 ，麻黄细辛附子汤主之。 v提要：少阴表证证治 v分析： 始得之风寒直中少阴早期 反发热示表证存在，正气抗邪 脉沉肾阳虚但不甚 Date39伤寒论 v治法：温经解表麻黄附子细辛汤 v 方义： 麻黄：外散风寒 附子：温经扶阳 细辛：入阴经散内寒 原文302：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘 草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。 v提要：少阴表证轻证治 v分析：本条略证举方文法 少阴里虚寒亦不甚，表证较301条要轻缓故去 细辛 v鉴别：麻附辛汤与麻附甘汤比较 Date40伤寒论 二、热移膀胱 原文293：少阴病，八九日，一身手足尽热者 ，以热在膀胱，必便血也。 原文284：少阴病，咳而下利，谵语者，被火 气劫也。小便必难，以强责少阴汗也。 原文294：少阴病，但厥无汗，而强发之，必 动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目 出者，是名下厥上竭，为难治。 Date41伤寒论 第四节 少阴病疑似证 一、四逆散证 原文318：少阴病，四逆，其人或咳，或悸， 或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四 逆散主之。 v提要：阳郁气厥的证治 v分析： 手足厥冷 肝气郁结，阳不达四末 四逆 Date42伤寒论 咳木火刑金 悸阳郁心阳失宣 小便不利阳郁水道不通 v治法：疏肝解郁四逆散 v鉴别： 四肢厥冷 本条文318继314、315、316、317之后，显然是 为了鉴别需要，本条主证为厥，此条前数条文主 证也属厥，但机理不一，为一实一虚，治法截然 不同。 腹中痛 泄利下重 木乘土 阳衰不达四末与吐利俱见 阳郁不达四末与肝胃不和俱见 Date43伤寒论 二、吴萸汤证 原文309：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲 死者，吴茱萸汤主之。 v提要：少阴阳虚及胃寒的证治 v分析： 手足厥冷脾肾阳虚不达四末 吐利元阳虚衰及清浊不分，尤见浊阴上逆 烦躁欲死外阳虚阴盛格阳于外而是修饰呕吐 频频的严重性，故云“欲死” v治法：温肾散寒，降逆止呕吴茱萸汤 Date44伤寒论 v鉴别： 吐利手 足厥冷 阳明病 少阴病 296条：少阴病、吐、利烦躁，四逆 者死为阳不胜阴危候，以利为主。 本条：元阳虚衰及胃，浊阴上逆以 吐为主伴烦躁欲死 吴萸 汤证 胃本身虚寒，浊阴上逆 元阳衰及胃。 Date45伤寒论 第五节 咽痛证 一、猪肤汤证 原文310：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦 ，猪肤汤主之。 v提要：少阴阴虚咽痛证 v分析： 咽痛阴虚有热，虚热上蒸 下利虚热下注于肠 心烦胸满虚火上扰 Date46伤寒论 v治法：滋阴润燥，和中止痛猪肤汤 二、甘草汤证，桔梗汤证 原文311：少病二三日，咽痛者，可与甘草汤 。不差，与桔梗汤。 v提要：热毒客于咽证治 v分析： 咽痛热毒熏灼于咽 推之有红肿热痛 v治法：清热解表甘草汤桔梗汤 Date47伤寒论 三、苦酒汤 v原文312：少阴病，回中伤，生疮，不能语言 ，声不出者，苦酒汤主之。 v提要：虚热咽中生疮证治 v分析： 咽中伤虚热久郁于咽 生疮咽络受伤 v治法：涤痰肿消 敛疮止痛苦酒汤 不能语言 声不出 痰浊与虚热客于胸 Date48伤寒论 四、半夏散及汤证 原文3