拇外翻（2）课件

拇外翻 Hallux Valgus n拇指向足外侧过度倾斜即拇外翻，是一种常见 病，多发病。 n不是单一病变，是一个常常伴有其余足趾畸形 和症状的第一趾列复合畸形。 n通常认为，第一、二跖骨间夹角正常不超过8 9，而第一跖趾关节外翻角的上限为15 20。 n如果第一跖趾关节外翻角超过3035，通常 会导致拇趾旋前。 n由于异常旋转，正常位于第一跖趾关节屈伸 轴跖侧的拇外展肌会进一步移向跖侧，此时 内侧限制结构是内侧关节囊韧带，失去了拇 外展肌对抗的拇内收肌进一步牵拉拇趾使其 外翻、牵张内侧关节囊韧带（特别是关节囊 籽骨部分）、使内侧关节囊韧带变薄并使第 一跖骨头由籽骨处移向内侧。 n拇短屈肌、拇长屈肌、拇内收肌和拇长伸肌增加 了跖趾关节的外翻力矩，进一步加重了第一趾列 的畸形。 n跖间深横韧带连于跖趾关节的跖板之间，第一跖 骨头跖面上的籽骨脊因受内侧籽骨的压迫而变扁 平。由于失去了骨嵴的限制，外侧籽骨部分或完 全脱位至第一跖骨间隙。 n患者第一趾列负重减少，而第2-5跖骨头负重增加 ，这样就增大了第2-5跖骨发生跖骨痛、胼胝和应 力骨折的可能性。 病因 拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用。 n内因：扁平足、第1 跖骨内翻、类风湿性关节炎 、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1 跗跖关节活 动过大和遗传因素 n外因：穿过紧的鞋和高跟鞋。Sim-Fook 等比较 穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率，分别为33 % 与1. 9 %。 病理改变 n拇趾外翻畸形，跖趾关节半脱 位； n第1跖骨内翻畸形，拇囊炎形成 ； n第2、3 跖骨头处胼胝体形成； n第2趾垂状趾； n第1跖趾关节炎。 临床表现 n患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美 观上缺陷、跖痛症等。 n体格检查要求患者坐位和站立位。可发 现:外翻平跖足畸形，跟腱紧张，第2 跖 趾关节滑囊炎，趾间神经瘤，第1 跗跖 关节活动过大。 放射检查 nX线平片检查：足在负重状态下的正位、斜位和侧位X 线片。 n判断籽骨是否处于半脱位状态，若证实籽骨存在半脱位 ，可判定存在退行性变化。 n测量:拇外翻角，第1、2 跖骨间夹角，以及跖骨远端关 节角。 n畸形严重程度分级： 轻度:拇外翻角19，第1、2 跖骨间夹角13； 中度:拇外翻角2040，第1、2 跖骨间夹角1420 ； 重度:拇外翻角 40，第1、2 跖骨间夹角 20。 拇外翻分期 n早期（半脱位前期）：轻度外翻，拇囊炎轻 微，疼痛不重，无跖趾关节半脱位，保守治 疗。 n中期（半脱位期）：外翻明显，拇囊炎和疼 痛严重，X线示跖趾关节半脱位，第2趾垂趾 畸形及跖骨头部胼胝，保守疗效不巩固，需 手术。 n晚期（骨关节炎期）：除上述症状，X线示有 骨关节炎表现，此期适合Keller手术切除该关 节远半。 非手术治疗 n对一些畸形较轻，疼痛较轻不影响生活和工 作的或合并较重的系统疾病，有明显的下肢 循环障碍的，可以通过穿宽松的鞋，穿通过 足底力学测量制作的鞋垫，理疗和应用非甾 体类消炎止痛药等方法治疗。 非手术治疗 n用矫形器1 年或不用矫形器的患者，发现手 术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治 疗满意度、鞋不适的问题，以及患者的整体 评价方面均取得较好的结果。而矫形器组仅 仅是短期的症状缓解，12 个月后疼痛又加重 到治疗前的水平。 手术治疗 n拇外翻手术治疗指征:疼痛经非手术治 疗无效则进行手术治疗。 nKeller 法，曾经广泛使用，但现在很少 应用。其他的方法，如Mitchell 和 Wilson 截骨术在欧洲做的比较多。 软组织手术 n通常适合采用软组织手术治疗的拇外翻病人为 ：有临床症状的3050岁妇女、跖趾关节外翻 角在1525之间、跖骨间角小于13、趾间关 节外翻角小于15、跖趾关节无退行性变、保 守治疗无效者。 n改良McBride手术基本上是Silver在1923年和 McBride 在1928年所介绍的术式的结合，后由 DuVries改良并由Mann推广。 软组织手术 n拇外翻软组织的矫正方法是沿第1跖趾关节切 除内侧外生骨疣和松解外侧结构(收肌，外侧 关节囊，跖间横韧带) 。这项技术常和骨的手 术一同进行。 n除此之外，常行内侧突起切除术和关节囊修补 术。如果跖骨远端关节角较大，这种手术就列 为禁忌证。 n籽骨的矫正度数和跖籽骨间关节炎的范围都对 手术结果有影响。早期的手术干预重点强调， 在出现关节炎症状之前调整合适的籽骨位置， 可以改善囊肿手术疗效。 改良McBride 截骨术 n截骨术式和截骨平面的选择(近端，骨 干，远端) 大体上依照畸形的度数和所 要矫正的量。 n较大的矫形可以通过接近近端基底处截 骨获得，而远端截骨则是适合于小角度 畸形的治疗，它的特点是暴露小，愈合 快。 远端截骨 远端Chevron 截骨 n通过跖骨头或跖骨颈处做V 形截骨，矫正跖 骨头侧方移位(56mm) 。其优点包括:跖骨 缩短少，稳定。 n适合于跖骨远端关节角正常，而跖趾关节轻 度或中度畸形；如果跖骨远端关节角超过15 20，需要双平面截骨；60 岁后的患者满 意度呈下降趋势(疼痛增加和第1 跖趾关节僵 硬) ；中度和重度畸形(拇外翻角 35，第1 、2 跖骨间夹角 15) 禁忌进行此手术。 远端截骨 Akin 截骨术 nAkin 截骨术常和远端Chevron 截骨术联 合用于矫正拇外翻导致的囊肿的治疗。 nAkin 截骨术是趾骨近端闭合Wedge 截 骨术的一种。对于第1 跖趾关节吻合差 的患者不作为主要的治疗方法。 骨干截骨 n中度拇外翻推荐骨干截骨治疗，而且通常将 内侧关节囊修补，外侧软组织松解。 Scarf 截骨 nScarf 截骨在生物力学上具有较高的稳定性， 适用于中度到重度的畸形(第1、2 跖骨间夹角 14) ，风险是关节僵硬。 n并发症包括伤口感染、第1 跖骨骨折，以及 螺钉出现临床症状需要取出。 近端截骨 n近端截骨适用于中度或重度畸形。 新月形截骨 nCrescentic 截骨术在第1 跖楔关节远端1 cm处行新月形截骨，凹面面向近端。 n其具有跖骨短缩少，风险包括背侧骨连 接不正和转移性跖痛症。 近端截骨 近端Chevron 截骨 n近端V 形截骨术在第1 跖楔关节远端约 1. 5cm处做V 形截骨，将跖骨干外移后 以1 枚螺钉固定，此法很少导致转移性 损伤。 n其并发症包括延迟愈合、跖骨应力性骨 折、拇内翻、趾活动受限,以及进展为关 节炎、蜂窝织炎和趾抬高。 近端截骨 改良的Ludloff 截骨 n常用来治疗中度、重度畸形。 n要比新月形截骨和Chevron 截骨更具有 生物力学稳定性，背侧骨连接不正的发 病和转移性跖痛症的发生更少。 n术后并发症包括金属内固定突起需要取 出、拇内翻、延迟愈合、浅表感染，以 及神经痛。 近端截骨 近端Wedge 截骨 n包括切开和闭合Wedge 截骨 n切开Wedge 截骨需要延长，延展软组