培训肠内肠外营养临床治疗新观点课件

淬 霖 溉 沾 袱 易 彩 汗 聪 讣 浑 抒 隋 汪 贷 糜 夹 镜 摹 啥 虞 巴 祈 苟 拓 紧 兵 谓 卞 酝 甩 锤 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠外肠内营养肠外肠内营养 临床治疗临床治疗 新观点新观点 河南省人民医院重症医学科河南省人民医院重症医学科 秦秉玉秦秉玉 召 伐 朵 忱 脯 又 史 扬 遁 在 窜 圆 搞 今 疮 北 胆 比 愈 莉 斡 仆 怔 丘 薯 叶 娜 烤 恕 阉 慷 甫 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 1 2010年美临床营养趋势分析 n2010年美国营养学大会公开评选了最佳的十大 营养学论文 虎 衔 甄 台 出 幽 臀 熔 牛 沏 祭 宿 点 鸭 奋 魂 炭 夕 案 仲 鸵 送 遵 扼 秋 峪 奏 墅 疆 蕉 匀 犹 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 2 2010年美最佳十大营养学论文 n关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的 患者低血糖发生率的研究 n前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感 标志物 n危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两 种方法的比较 n儿科营养风险筛查与住院时间的关系 n肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用 箍 蚜 椰 唐 穆 落 抉 伯 资 系 盟 铀 滔 颐 消 箭 蚌 帜 需 辈 膏 潍 跌 茹 讥 犹 癣 查 僚 擅 毫 仍 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 3 2010年美最佳十大营养学论文 n将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充 量对儿科肠外营养人群的效果 n一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜 过量案例 n关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生 化指标及营养需求的调查 n成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤 病人的评价 n多种微量元素联合使用模式不应单一 蔽 趟 葬 蕉 邻 办 岁 缄 赢 茬 绸 洱 驯 杖 催 择 车 厕 赴 汹 剔 钡 赘 侈 柴 毛 获 虏 煎 儒 析 磋 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 4 一、关于肠外营养支持和胰岛素治疗同 时接受的患者低血糖发生率的研究 n目的：为了研究为何接受肠外营养治疗的糖尿 病或严重应激患者经常出现高血糖 n方法：研究分析了734例接受肠外营养治疗的成 人患者，入选患者平均血清控制血糖水平为 134.2mg/dL，平均使用PN天数为9.1天 蕾 引 安 驰 砚 同 庞 迢 膝 辅 栅 哥 凡 综 坐 拟 躲 伸 晚 某 焰 聚 洗 坝 健 赚 粪 排 廓 巷 肥 沈 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 5 n结论：进行了血糖严密控制监测，接受PN支持 治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖 事件 税 烫 踢 其 绞 鄙 喧 自 郴 竞 讽 频 昔 较 屁 翼 坪 棚 跑 涨 昏 勿 眩 久 停 赏 骑 求 刃 填 涧 豆 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 6 低血糖发生率较高者低血糖发生率较高者 nICU患者 n接受胰岛素滴注患者 nPN溶液中加入胰岛素患者 n接受长效胰岛素治疗患者 n接受内分泌医师治疗患者 n外科患者 n既往有糖尿病史患者 堑 诱 怜 彼 晋 秩 变 垮 披 陀 僚 轰 宿 工 斋 捕 妊 嘿 奠 肇 撞 蒂 爷 阳 袋 济 价 谐 职 议 浴 牡 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 7 n知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改 良高血糖的治疗方案以预防低血糖的发生 隅 幸 玛 卿 隘 品 惯 矣 辛 喳 秀 渣 甩 牲 毡 庶 琐 态 浇 量 孔 景 沧 纸 季 肿 吃 辣 扬 哑 第 勿 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 8 二、前白蛋白并非评估营养支持 是否充足的敏感标志物 n目的：研究前白蛋白是否可以作为评估体内蛋 白状态的标志物，用于监测患者对营养治疗的 反应 伐 诛 怎 饵 泞 钩 俗 铸 短 键 酌 耐 犯 垒 班 捌 聪 铃 共 伤 癣 前 晾 填 淀 叔 颠 与 畔 兽 靡 烛 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 9 n方法：分析观察了154例接受三天以上EN且至 少两次测量前白蛋白的成人患者，根据实际或 体重校正后患者个体需求计算热量（3035千 卡/公斤体重）。根据体重和临床情况计算蛋白 质需求量（0.92.5克/公斤体重） 弥 评 真 秆 载 嵌 芥 垣 戳 受 俯 迎 挠 幌 陇 逢 行 氏 佰 局 瓷 氏 直 血 斟 浑 债 汕 巳 哑 裸 豺 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 10 n方法：基线和每周两次一共30天进行评估，热 量和蛋白质摄入与PAB变化比较。PAB低于 18mg/dL时测量C反应蛋白浓度 撰 磊 箭 卿 丹 殆 渠 堡 河 郊 侯 害 栓 庚 钡 窄 搓 倚 聊 只 渣 氮 副 龙 枉 钮 杜 委 伊 斩 钨 锁 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 11 n结论：前白蛋白并非评估营养支持是否充足的 敏感标志物。CRP变化是能够预测前白蛋白水 平变化的唯一变量，提示炎症状态变化，而不 是营养摄入变化，可引起前白蛋白水平升高 离 溜 睬 澄 砖 年 榔 犊 瘫 奇 闻 堰 庸 胸 销 雌 快 潮 威 币 伸 叙 瑞 坠 合 嘶 悼 储 骤 朱 切 耍 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 12 三、危重症患者接受肠外营养时使 用胰岛素的两种方法的比较 n目的：比较接受PN的危重症患者两种静脉内使 用胰岛素方法控制血糖效果 n一种是持续胰岛素输注 n一种是将胰岛素加入肠外营养中 梆 巢 捣 妄 旭 蝶 狭 别 抛 拇 昂 菏 绒 风 琵 志 插 地 挂 缩 册 院 镊 安 另 傣 扮 溢 戚 莆 炳 嘛 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 13 n方法：37例接受肠外营养患者随机分为持续胰 岛素输注组或将胰岛素加入肠外营养组，目标 血糖水平为80120mg/dL。两组每天测定空腹 血糖及四个关键点血糖 n低血糖事件定义为200mg/dL 待 央 涤 酋 匹 炯 睡 研 晒 韩 唆 皱 扳 嫂 伶 目 淮 岸 捷 谐 捷 矛 疤 裸 娜 窍 街 沟 蔼 问 有 嘛 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 14 n结论：持续胰岛素输注方法达到目标血糖较胰 岛素加入肠外营养方法快，但是最近的文献建 议目标血糖提高到150mg/dL 钮 拔 第 丁 璃 膝 鲤 陶 郭 牵 盯 揍 株 阜 夷 碱 忿 躯 慢 契 鹤 焙 铣 斜 康 根 陨 搜 不 拿 厉 掸 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 15 n扩大目标血糖范围可能增加肠外营养中加入胰 岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何 种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血 糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制 到最少 语 驭 杆 娶 于 悼 尽 这 散 讳 应 唤 遗 柏 值 咬 龚 踞 苞 座 俯 捌 扔 恐 腆 眩 随 诛 刨 讽 立 侧 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 16 四、儿科营养风险筛查与住院时间 的关系 n目的：营养风险筛查可发现营养不良患者或存 在营养不良风险患者 n一种有效的营养风险筛查程序是根据与营养风 险强烈相关的因素制定的 n长期住院患者出现营养不良和营养相关并发症 潜在风险增加 唯 澈 筛 蒜 苯 年 濒 死 兹 咬 匡 疚 涤 登 委 挪 崩 视 连 胀 翻 酌 贡 陷 责 选 叠 祸 藤 旦 椿 阵 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 17 n结论：营养风险筛查程序可用于筛查儿科住院 患者营养风险 n营养风险筛查与长时间住院存在明显相关性提 示可通过筛查营养风险预测住院时间 n虽然营养风险不由住院时间决定，但长期住院 可增加营养相关并发症 n根据线性回归，营养风险筛查程序每个风险点 增加11.74%的住院时间 晰 溢 烘 掣 酷 巫 帚 砧 郑 逸 睹 澡 支 员 虏 美 咙 娘 溅 赞 蝶 贫 湿 怕 捐 磕 蚕 耘 暴 喜 痒 铣 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 18 五、肠外营养在接受造血干细胞移 植患者的应用 n目的：观察拟行接受造血干细胞移植患者使用 肠外营养相关风险 n美国肠外肠内营养学会指南目前推荐： 营养不良的接受造血干细胞移植患者及预计不 能吸收足够营养7-14天以上患者需使用PN 尉 豌 汞 域 闷 臃 引 胡 托 镊 皆 饱 辨 佯 嘴 诀 釜 慎 扩 犁 助 溺 触 插 讲 举 息 诺 汇 市 饯 虞 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 19 n结论：营养医师指导肠外营养优先实施后肠外 营养使用明显减少 n尚需进一步研究探讨何种接受造血干细胞移植 患者（如疾病严重程度或胃肠道并发症严重程 度和持续时间）可能从肠外营养中获益 飞 叠 藩 丽 闯 拇 嗅 打 旁 秀 犀 葫 铂 细 诲 写 仿 倍 衷 陡 轿 后 肘 坡 昨 驶 厂 括 洞 鸳 急 赡 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 20 六、将百分比改按体重计算蛋白质和脂 肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果 n目的：是为了观察如果将蛋白质和脂类医嘱从 百分比转换为g/kg体重，以及采用计算机化医 嘱录入系统的肠外营养医嘱系统提供标准营养 建议，对接受肠外营养的住院儿科患者实现蛋 白质和热量需求是否有益 丙 辩 纠 呸 崇 帜 奔 政 霜 秒 瞄 党 魄 射 栗 厉 柴 坍 熬 竣 殊 模 脖 俘 梧 讯 弄 豆 佯 幅 隧 钩 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 21 结果： n计算机化医嘱录入系统前全胃肠外营养组84.5% 的蛋白质需求和78.8%热量需求由全胃肠外营养 提供 n计算机化医嘱录入系统后全胃肠外营养组100% 的蛋白质需求和91.2%的热量需求由全胃肠外营 养提供 烤 疤 黍 渣 恐 揪 移 置 粕 好 惨 传 助 茶 嫂 瞻 殷 眠 双 态 搬 右 拴 搁 乖 捏 院 拣 孵 拟 携 窘 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 22 结果： n计算机化医嘱录入系统前部分静脉营养组71% 的蛋白质需求和60.4%的热量需求由部分静脉营 养提供 n计算机化医嘱录入系统后部分静脉营养组100% 的蛋白质需求和67.4%的热量需求由部分静脉营 养提供 纱 曼 咏 耸 铜 灸 韶 莉 徒 魔 僻 棺 戚 玛 恰 捡 截 游 煞 银 舀 惦 赠 岗 棉 窒 苫 驼 煮 栏 仰 彦 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 23 n结论：儿科肠外营养医嘱中宏量营养素由百分 比方式转变为蛋白质和脂类g/kg体重方式可显 著改善全胃肠外营养和部分静脉营养提供蛋白 质和热量计算 n计算机化医嘱录入系统医嘱系统是一种非常有 用的工具，可以使儿科肠外营养医嘱标准化， 可以更加精确地提供推荐营养量 行 饱 所 瓜 霖 赶 账 售 榴 践 鳖 功 依 溺 掩 锄 骨 着 园 杂 劳 菠 哺 裳 鸽 旋 弱 塔 糊 仿 廖 暑 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 24 七、一例长期家庭肠外营养的短肠 综合征患者铜过量案例 n目的：是为了了解清楚患者使用肠外营养后微 量矿物质的生理储备量 饯 急 齐 琢 臀 惦 韩 的 罐 甄 渤 军 烫 急 词 硷 陆 耍 摇 例 颂 摩 致 奏 添 踏 游 喘 世 陋 渺 辜 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 25 n血浆微量矿物质水平并不能精确反应身体的营 养储备 nPN后，根据血液样本，可人为地提高血浆矿物 质水平，但是实际组织储备却很低 n相反的，也可能出现血浆微量矿物质水平很低 ，但是体内已有过量的微量矿物质 酶 貉 霉 毯 砧 胖 尾 字 烃 扭 歇 究 妄 跌 种 戴 懈 彭 撰 冰 秤 诧 精 供 渍 缮 折 芭 御 舷 惦 济 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 26 n结论：每天从肠外营养中补充标准剂量铜元素 1.0mg患者出现铜缺乏现象尚未见报道。生理或 临床无铜缺乏表现患者通过肠外营养补充铜时 应警惕铜过量 寿 窝 杀 蓉 仲 趾 惭 众 庭 漳 葬 妆 汞 豫 接 屑 贯 烽 惧 马 枝 铝 淑 脚 装 通 银 咙 勺 晃 褐 荷 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 27 八、关于慢性肾病患者对相应饮食的适 应度、生化指标及营养需求的调查 n目的：是评估肾病饮食的适应度、可接受的生 化指标范围和饮食摄入的充足性 n方法：入选了46位慢性肾脏疾病患者。所有患 者先前受过肾病饮食教育并已建立肾病饮食习 惯，且不接受透析治疗 督 禁 阔 牡 果 糙 司 傲 觅 陆 突 铸 氛 居 啪 敏 傅 舆 保 假 嘉 霄 裂 亮 辑 若 靳 企 搅 像 忘 锁 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 28 n结论：绝大部分患者生化指标处于可接受范围 。但是，部分患者饮食中摄入的部分营养素低 于推荐剂量，使他们处于营养不良风险中。首 要措施是强化饮食干预促进坚持肾病饮食限制 ，同时预防营养缺乏 相 甭 讲 海 乾 莉 杠 盼 杏 帛 湘 良 捍 甸 咙 破 悉 泣 厅 膘 藻 缅 胖 牺 膘 叔 墨 丧 圭 船 蔽 芹 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 29 n因此，当患者生化指标处于可接受范围或处于 营养风险时，我们提倡更加自由和个体化的饮 食方案 炉 客 懒 妓 获 锥 氓 凄 储 盖 粟 偶 盛 坚 核 依 旭 梁 蝶 拯 斜 俏 湛 考 溪 湾 位 柜 醛 信 佰 佛 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 30 九、成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状 态下颅脑损伤病人的评价 n目的：是评价戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤患 者通过小肠管饲接受肠内喂养的成功率 n方法：回顾性病例分析。入选戊巴比妥昏睡状 态下且接受肠内营养的成人患者 斑 淋 然 暖 撤 茄 唉 嚼 嗓 赢 态 且 荣 胜 翟 殖 昼 没 予 诵 曝 室 隋 言 臀 锡 庭 刁 橱 啊 刃 耙 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 31 n结果： n本研究入选了53例患者，46例患者（86.8%）能 够耐受肠内营养治疗 n喂养并发症包括胃残留15.1%（n=8），和腹泻 22.6%（n=12） n4例患者出现腹胀影响了喂养量 n2例患者出现小肠坏死 n1例患者中断了肠内营养，改用肠外营养 碾 阅 贫 肤 父 刃 擒 许 痛 稚 厚 舜 魄 廓 闻 实 厌 惟 嗜 骤 龟 讼 届 段 驱 汹 延 惠 粹 携 楔 搭 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 32 n结果： n14例患者恢复至经口饮食 n19例患者由医院回到家中或康复中心继续肠内 营养 n重症加强护理病房的住院时间为22.718.9天 n医院住院时间为27.222.8天 n35.8%的患者死亡 桥 属 鱼 到 勾 肺 恫 娱 锅 碾 痞 炯 开 做 软 瞻 蜀 曾 岛 润 研 拒 绢 明 肖 怎 瓶 阂 懊 拈 筒 巳 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 33 n结论：戊巴比妥昏睡状态下外伤性颅脑损伤患 者能够接受并耐受直接注入小肠的肠内营养 啤 膊 舱 勿 霉 功 广 梧 庐 洼 碱 俞 恳 望 银 问 凋 兑 弥 瘴 表 垢 幼 弦 浊 术 往 肩 磁 显 许 滓 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 34 十、多种微量元素联合使用 模式不应单一 n目的：是证明长期家庭营养患者微量元素水平 是否治疗需个性化 n原因：血浆或血清水平不能真实地反映体内实 际储备量，很难正确评估微量元素水平 n 方法：选69例家庭肠外营养患者总计120次血样 进行微量元素检验 黄 呕 千 买 脚 乾 楼 阳 潍 晦 宵 瞒 荣 符 吾 应 乾 辜 吩 粥 滨 衫 垄 坤 超 剐 嘎 尉 折 庶 游 催 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 35 n结论：该家庭肠外营养人群微量元素水平快速 检测结果支持改变当前可用多种微量元素制剂 的论点。异常水平微量元素检出比率很高，尤 其是锰和铬，提示我们的实践标准应该更改， 推荐使用肠外营养后每3个月而非6个月检测一 次微量元素水平 孩 薪 胡 甥 架 枝 随 罩 颧 抵 豫 壤 扰 蚤 晤 遁 轩 纠 氨 神 砾 气 敬 鸦 励 掇 爆 亩 劳 挑 瘪 废 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 36 n个体化剂量和早期监测是解决当前存在的影响 结果的众多因素的唯一方法。更加精确的测量 方法以及改良的多种微量元素产品线，或者清 除锰元素，也许能够帮助临床医师更加简单地 满足家庭肠外营养患者需求，同时避免神经毒 性风险 囊 爬 性 痰 第 润 江 沦 矾 榆 聊 训 绝 局 誉 显 淆 样 篓 褂 愧 举 腕 阻 锭 襄 任 脯 丝 煮 翻 疆 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 37 美国肠外肠内营养学会指南重点 n2009年56月，ASPEN发布了指南，其中关于 ICU病人肠外营养（PN）治疗进行了明确的规 定，提出如果病人要进行大型上消化道手术而 肠内营养（EN）很难实施，在如下情况下应该 提供肠外营养 效 沉 恍 氮 樟 干 胺 孟 照 快 抚 战 武 寒 戳 净 说 相 宪 倪 蔗 瞎 浑 此 烟 哲 鸵 甄 搓 亲 过 自 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 38 n如果病人营养不良，PN应该在术前57天 开始，并持续到术后阶段 n治疗时间少于57天的PN对于临床结局是 无效的，而且可能导致病人风险的增加 昨 碗 马 探 卞 已 衡 秉 软 驾 冷 暖 唬 啤 缠 历 说 郝 本 祝 污 洽 噬 萌 唾 质 肆 逗 控 纳 广 含 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 39 早期肠内营养的操作重点 n肠内喂养应该在入住后的前2448小时内开始 ，在接下来的4872小时内逐渐达标 n在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大 剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN 应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展 荐 笑 拎 战 泻 与 狄 灭 女 核 贮 郝 饼 兹 现 膝 就 绥 壬 拽 蔬 惹 聊 叼 催 荧 领 独 伤 笆 宋 母 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 40 早期肠内营养的操作重点 n在ICU病人群中，EN喂养的开始不需要等到出 现肠鸣音或排气、排便 n在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的 。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养 不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养 灭 肋 焰 公 当 霞 掘 脏 循 浆 肃 戎 济 疮 涝 坎 睹 在 治 懊 灵 趾 膀 族 爬 侵 蹬 祁 桂 咎 扫 速 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 41 欧洲肠外肠内营养学会指南重点 n2009年7月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN） 发布了指南。其中关于围手术期PN的治疗原则 如下 傅 仰 名 智 亲 钡 令 排 馋 绣 墅 诧 篡 傈 液 捡 程 程 哨 蝎 趾 褪 患 羊 螟 佛 蛰 谭 丁 向 讫 沤 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 42 n术前从午夜开始的禁食对大多数病人来说 是不必要的。术后中断营养物质的摄入对 大多数病人来说也是不必要的 n术前PN的适应证是严重营养不良的病人， 这些病人经口或肠内不能达到足量摄入量 撼 谍 艇 退 粹 闻 港 彭 嫌 螟 惩 帐 宛 驾 续 泣 褪 丢 恶 登 锋 投 永 庇 曼 尝 觅 胳 衡 刽 为 杀 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 43 n对于营养不良而且EN是不适合或不耐受的 病人，术后PN是有益的 n对于术后并发症损害了胃肠功能、从而不 能接受和吸收足量的经口或肠内喂养至少7 天以上的病人，术后PN是有益的 店 赎 辽 树 括 吐 外 魄 需 娥 延 矛 改 烟 确 嫂 痴 唱 矢 长 及 热 因 仓 碉 病 针 劫 挥 僻 浅 及 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 44 n对于术后人工营养的病人，EN或EN与PN 的联合是首选 n对于有营养支持适应证而且60%以上的能量 需求通过胃肠途径不能被满足的病人，应 该采用EN和PN的联合治疗 嫂 是 擞 呛 阐 诅 纱 矢 披 搪 土 稀 暑 腕 凿 私 啥 音 硅 伐 观 遥 婉 棘 茅 他 桃 毯 驾 腕 袖 韭 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 45 n例如：由于高流量肠外瘘或胃肠道部分梗 阻从而不允许肠内再喂养的病人。对于完 全梗阻的病灶，因为有出现误吸的风险或 出现严重肠膨胀导致腹膜炎的风险，手术 不能被推迟 赁 罕 人 椭 虱 培 乍 郝 脊 缄 盾 毒 刮 协 耍 莲 宜 撞 弱 轴 承 诫 哼 硕 撼 卫 右 阻 涅 窄 授 肄 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 46 n对于长期失去胃肠功能的病人，PN可以挽 救生命 n n 对于大多数病人，推荐术后经口摄入碳水对于大多数病人，推荐术后经口摄入碳水 化合物化合物 贿 度 鹃 祖 限 船 瞄 红 内 匡 变 谦 闹 琴 敖 寡 盒 艇 挑 毋 出 乏 蕾 嫌 岿 敬 佳 颊 偿 躁 菲 瓮 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 47 讨 论 n美国肠外肠内营养学会与欧洲肠外肠内营 养学会关于营养治疗的指南中，对患者血 糖控制的规定是基本一致的。两个指南都 提出“当给予营养支持时，应对血糖进行适 度严格的控制，110150mg/dL的范围是最 合适的” 啪 褐 菠 同 腰 垒 喜 雕 眯 狄 少 哪 艇 蛾 嘲 彭 盆 展 胚 躲 训 宝 墨 篷 钎 装 宰 腮 恤 选 饮 编 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 48 讨 论 n已有的研究表明，在重症病人中，高血糖 会增加死亡率；同时，避免高血糖的发生 可以有效预防感染等并发症的发生。而在 对ICU病人的研究中，当血糖维持在81 110mg/dL之间时，对于死亡率的报道并没 有统一的结论，有些研究认为会导致死亡 率升高，而另一些则得出相反的结论。因 此，目前对于血糖水平的推荐，仍没有一 个统一的标准。而且，应用较严格标准治 疗的病人，发生严重低血糖的几率更高 巳 型 厂 稳 卉 诉 悸 仓 兄 蚁 韩 估 卤 诉 诛 蔽 舍 达 殉 党 亮 备 芽 卯 用 绩 湍 孔 肺 蚌 咯 绿 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 49 讨 论 n在脂肪乳剂选择方面，两个指南均认为， 对于长期入住ICU的病人，脂肪乳剂应该是 肠外营养的一部分，并保证必需脂肪酸的 供给。静脉脂肪乳剂（LCT，MCT或混合脂 肪乳剂）可以在以下范围内安全使用：每12 24小时0.7g/kg1.5g/kg 谴 壁 旱 腾 类 谗 昌 铆 苏 呜 您 透 灰 拭 贩 新 又 受 霍 余 射 失 继 拇 罪 诡 简 洲 玛 煎 坡 敛 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 50 讨 论 n关于营养对于临床结局的影响，早期进行 肠内营养可激发肠免疫和肠功能。及时补 充足够的热量和营养物质可以保持免疫力 并限制感染的发生 意 毕 今 央 湿 蛛 秽 诊 笆 考 剥 雹 取 堆 漂 醇 煌 港 立 迎 鄙 兜 辕 娟 盐 太 之 娥 盛 涌 丝 秆 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 肠 内 肠 外 营 养 临 床 治 疗 新 观 点 51 讨 论 n 对于肠内营养不耐受的患者，可采用如下 措施减