心电监护术在危重患者管理中的应用课件

心电监护技术在危重患者 护理中的应用 多功能监护仪能对病人进行连续的监 测，及时发现医务人员感觉器官一时 不能察觉或来不及察觉的危急情况， 使病人得到及时抢救，在降低死亡率 、减少并发症、提高医疗护理质量上 发挥了确切的功效。 监护仪的基本结构 监护仪的操作与维护 危重患者监护中的心律异常处理 病人 电缆 监护仪 显示器 记录仪 报警传出 一、监护系统组成 有线信号输入通过导联线直接将与皮肤接 触电极的心电信号引入监护仪内。 优点：干扰较小，较可靠 缺点：病人需卧床，活动受限制 无线将与病人皮肤接触的电极的心电信号 通过导联线引入一小型携带式无线电心电信号发射 装置盒，再通过无线电波将心电信号传到心电监护 仪或中心监护站的接受器，通过解码、放大，还原 为心电波。 优点：接受信号范围宽，不受病房条件限制。 缺点：易受外界干扰。 二、心电信号输入 三、监护仪的结构（正面 ） 信息区 波形区 电源开关 POWER 参数区 操作菜单栏 充电灯 CHARGE 三、监护仪的结构（侧面 ） TEMP接口 SpO2接口 内置电池 ECG接口 NIBP接口 三、监护仪的结构（背面 ） 扬声器 保险丝 电源接口 模拟输出接口 等电位接口 网络接口 排风口 窦 房 结 电 激 动 传导系统心 房 兴 奋 心 室 兴 奋 心 脏 泵 血 人体组织 体 表 体 表 电 位 改 变 电极及放大器 心 电 图 四、心电图的形成 五、监护仪的工作原理 n心电监护：心电监护本质上是动态阅读长时间记 录的常规体表心电图。为操作简便，通常采用简 化的心电图导联来代替体表心电图导联系统。 n例如，将四个肢体导联分别移动到胸前壁四个角 落，同时，采用粘贴式纽扣电极片代替标准的银- 氯化物电极夹，这样既可保证良好的监测质量， 又不影响病人床上活动和各种诊疗措施的实施。 监护仪的基本结构 监护仪的操作与维护 危重患者监护中的心律异常处理 一、监护操作步骤 素质要求 四准备 操作步骤 操作后处理 1. 开机：接通电源，打开电源开关 2. 将各导联线与监护仪相应接口连接 3. 安放电极片 4. 缠绕血压计袖带 5.安放血氧饱和度探头 6. 设置监护仪各参数 1.整理用物，将导联线顺势盘绕，妥善固定 2.告知病人及家属注意事项 3.观察、洗手、记录 n既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联 ，如导联、V1导联等。 n既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联 （12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。 n任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。 n为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并 暴露病人的心前区。 导联放置注意事项 n避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现 与心室颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电 极松脱则显示一条直线。 n电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开， 应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。 n心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需 分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做 常规导联心电图。 导联放置注意事项 心电电极的安放位置 三个导联装置（标准配置） n白色（右臂）电极放右锁骨下第二肋 间，靠右肩； 黑色（左臂）电极放左锁骨下第二肋 间，靠左肩； 红色（左腿）电极放在左下腹，或左 锁骨下第六、第七肋间。 3个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联 心电电极的安放的位置 RA（白色）电极：右锁骨下，靠近右肩 LA（黑色）电极：左锁骨下，靠近左肩 LL（红色）电极：左下腹 RL（绿色）电极：右下腹 V （棕色）电极：胸骨相应位置 推荐的电极的位置 5个导联装置可同时监测两通道ECG 对角安放呼吸电极以便获得最佳 呼吸波（胸式与腹式） 心电电极的安放的位置 缠绕血压袖带 动脉符号对 准动脉血管 松紧程度以仅能够伸 进一个指头为准 血氧探头的位置及连接 探头 的位 置与 方向 小儿与新生儿采用的专用探 头 （方向与连线的固定） 监护仪各参数的设置及调节 1、心率监测 n方法：心电图与脉搏搏动的监测；声光报警 n正常值：60-100次/分 n临床意义：及时发现异常、危险心律 n判断心输出量：进行性心率减慢是心脏停搏的前 奏 n无创血压监测：采用袖带充气式血压监测或脉波 测压法（用一脉搏指套传感器，实现无创连续测 压，对病人休息、睡眠无干扰）。 n临床意义： n1、收缩压：保证脏器的供血 n2、舒张压：维持冠状动脉灌注压 n3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力 有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 2、无创动脉压的监测（NIBP） 自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接 测压相比，差值最高可达到50mmHg左右。这意味着，当我 们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可 能已处于休克中。在危重患者的监护中则尽可能采取“直 接测压”即有创血压将成为未来发展的方向。 2、无创动脉压的监测（NIBP） n有创血流动力学监测：多数采用右颈内静脉穿刺 法置入Swan-Ganz漂浮导管，送至肺动脉远端。 导管尾端与压力传感器连接，传感器将导管头部 所在处压力转变为电信号。当抽空导管头端气囊 ，所测压力为远端肺动脉压；当气囊充气阻断肺 动脉后，所测压力为肺毛细血管楔压。通过此方 法，还可测定心排血量，能较准确的判定左心功 能。 3、有创血流动力学监测 4、中心静脉压监测（CVP） 概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力 监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉 组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细 血管压 作用：反映右心室前负荷 正常值与临床意义：512cmH2O 低（2-5）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（15-20）：右心功能不佳 5、呼吸监测 呼吸监测：采用阻抗法原理。胸部安置的心电监测导联 电极在监测心电图的同时获得呼吸活动曲线及呼吸频率 呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型 呼吸频率：成人10-18/分，小儿25次/分新生儿：40次/分。 增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型： 哮喘性呼吸 紧促式呼吸 深浅不规则呼吸 叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸 点头式呼吸 潮式呼吸 注意： 1、呼吸监护不适应于活动幅度很大或呼吸运动不明显的病人，可能导致错误的 报警。 2、避免肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或动脉血流 产生的伪差，此对新生儿特别重要。 6、脉搏氧饱和度监测 根据血红蛋白的光吸收特性设计，传感器为指夹式或耳贴 式，在血氧饱和度70%100%范围内测量准确度高，误差在 2%以内。 临床意义：根据血红蛋白氧合离解曲线（S曲线），通过氧 饱和度了解氧分压，间接了解病人PaO2高低，以便了解组织 的氧供情况。 正常值 SpO2 =HbO2 /(HbO2 Hb)100% 正常值：96-100% 当PaO2 100mmHg时，SpO2不再升高； PaO2 90mmHg时，SpO2较敏感； PaO2 60mmHg时，SpO2下降更为迅速。 但需慎重选择选择 SpO2 报警上限，高氧水平会使 早产儿染上晶体状纤 维组织症 7、体温 (Temp) 体温监测：电测温度计监测皮肤或中心温度，在 复苏中及危重病人处理时有助于疾病诊断及治疗效 果的判断。 及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原 因采取措施，制止严重后果，指导低温麻醉和进行 体外循环治疗，控制手术过程中降温和升温过程。 血PH及电解质浓度的测定：利用针型传感器 ，通过静脉穿刺将其置入血管，可连续显示 血PH、及K、Na+、Ca2+浓度，避免了反复抽 取病人血液测定电解质，减轻病人痛苦。 8、血PH及电解质浓度的测定 停用心电监护： 备齐用物（治疗盘、弯盘、纱布），携至病人床旁； 向病人作好说明； 关掉开关，撤去导联线及电极； 擦净导电糊； 填好登记卡：停机时间； 整理病床单元，询问病人需要； 清理用物。 二、监测结束 监护仪放置于通风、干燥处。 接净化电源保持电压（22022）V，减少与高功率电 器一起使用。 保持仪器外部清洁无尘，定期用非腐蚀性洗涤剂清洁 仪器的外壳和电缆线，注意勿让液体流入机器内部。 避免频繁开关仪器，病人非长时间而只是暂停仪器时 ，摘除监护电极扣即可，不必关机。 显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，以免损坏。 工作人员操作前洗手，修剪指甲，以免损坏触摸按键 或荧光屏。 当打印的心电图带太淡或深浅不一致，用沾有酒精的 棉球清洗打印头表面，去除上面残留的纸屑。 监护仪的保养 三、多参数监护仪常见的故障机处理 常见故障及处理 导线未连接好：导线中间是否断裂、老化、打折 电源不足：需注意蓄电池充电 导电糊干涸：24h更换电极 预置范围不恰当：根据病情预置范围 通常故障典型表现及分析 基线不稳 肌电干扰 交流干扰 电极的连接是否可靠 （与皮肤、导联线） 病人运动 病人状态是否紧张 是否可靠接地 电极的导电糊 环境干扰 严重的交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线裂开折 断及（或）导电糊干涸等。 基线漂移：可能原因为病人活动或电极固定不良。 心电图振幅低：可能正负电极间距离太近或两个电极之 一正好放在心肌梗死部位相应的体表；调节振幅设定。 严重的肌电干扰：为电极放于胸壁肌肉较多的部位时， 可以发生肌电干扰。 心电监护呈一条直线时首先判断大动脉搏动 心电监护仪常见故障分析 袖带过小（一般以病人上臂2/3宽度为宜）或袖带绑扎 的位置不适宜。 病人心率过快、过缓或心律不规则。 测压时病人肢体移动、颤抖或痉挛。 无创测压常见故障分析 无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有 差异，可能的原因有： 血压测不出 袖带的松紧 程度不对 导气管通畅 不能缠结 袖带的位置 与方向不对 袖带被身体 压住了 监护仪所测血氧饱和度与同时血气分析所得 的值相关性不高障碍分析： 传感器不要放在有动脉导管 、静脉注射管或进行血压测量 的血压计袖套的肢体 探头的位置 与方向不对 强光环境或 有指甲油 血氧测不出或报探头脱落 运动干扰 呼吸不准或呼吸率为零故障分析 正常呼吸波 肥胖病人或电 极位置不对 非呼吸运动 1.查看电极片位置是否合适，电极片是否清洁 2.监护仪各导联线走行是否合适、规整 3.血压袖带位置是否合适，松紧是否适度、袖带下皮 肤是否有勒痕、汗液等情况，并及时给予处理 4.血氧指套配带位置是否合适、佩戴手指是否有压伤 潜在危险 5.各有创压力监测套装归零位置是否合适 6.监护仪屏幕是否为标准监测屏幕 7.各报警阀值设置是否合适 8.各监测波形是否为最佳波形状态 危重患者使用监护仪时的注意事项 1.电源线不可拖在地上； 2.监护导联线等要从病人头部两侧走行，到 线不可压在病人身下； 3.无创血压袖带不可持续缠绕在病人同一肢 体上，定时更换肢体； 4.每24小时更换监护电极一次 危重患者使用监护仪的基本要求 监护仪的基本结构 监护仪的操作与维护 危重患者监护中的心律失常识别 正常心电图 异常心电图 窦性心律不齐 异常心电图 窦性心动过缓 窦性心动过速 异常心电图 房性早搏 异常心电图 室性早搏 异常心电图 室性早搏二联律 心房扑动 心房颤动 异常心