慢性肾脏病的治疗与监测课件

慢性肾脏肾脏 病患者 肾肾性贫血与肾性骨病 北京大学第一医院肾内科 慢性肾脏病(CKD)的进展过程 GFR正常人群 危险性 增加 损伤肾衰竭死亡 诊断和治疗 减慢进展 透析或 肾移植 并发症 CKD常见并发症 l高血压 l贫血 l肾性骨病 l水、电解质、酸碱平衡紊乱 l代谢异常 肾 性 贫 血 贫血是慢性肾脏病的重要并发症 lCKD患者贫贫血的发发生及严严重程度与肾肾小球滤过滤过 率（GFR） 水平相关，GFR10.7mmol/L, 血肌酐酐 177mol/L时时即会发发生贫贫血 v存在慢性肾肾功能不全（Scr 177mol/L) v出现现下述情况之一： l绝经绝经 期前女性及青春期前病人Hb35.7mmol/L时时，肾脏肾脏 几乎不产产EPO l铁铁缺乏：贮贮存铁铁减少和或铁铁利用能力低下 l红细红细 胞生成抑制因子 l造血原料的缺乏：叶酸、维维生素B12缺乏 l甲状旁腺功能亢进进：抑制红细红细 胞生成、促骨髓纤维纤维 化 v红细红细 胞破坏增加：感染、炎症、毒素（胍类类、精氨等） v出血 评价贫血的常用指标 l血红蛋白红细胞压积 l红细胞指标（RBC、MCV、MCH、MCHC） l网织红细胞计数 l铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白） l大便潜血 CKD患者 是 Hb 120g/L（男性及绝经绝经 后女性） Hb 110g/L（青春前期或绝经绝经 前女性 ） 是 化验验RBC参数、铁铁参数、网织织RBC、便潜 血 正常铁铁缺乏血液学检查检查 否否 EPO治疗疗铁剂铁剂 治疗疗贫贫血纠纠正，定期随访访 是 是 贫贫血未纠纠正 CKD患者贫血的诊断治疗思路 EPO治疗疗提高生活质质量 随着Hb的增加 v氧的利用度 v肌肉的力量和功能 v认知和大脑电生理功能 v心功能好转 v性功能改善 EPO治疗时Hb的目标值 lHb 110120g/L 研究表明：与低于该该目标值标值 相比，其有助于左 心室肥厚的改善，心绞绞痛发发作减少，运动动能力提高 ，住院率降低，生活质质量改善 Guideline and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target Am J Kidney Dis. 2007;50(3):471-530 rHu-EPO的应用策略 l初始剂剂量： l皮下给药给药 （sc）：100120lU(kgw)，每周23次 l静脉给药给药 （iv）：120150IU(kgw)，每周3次。 l要考虑虑患者的贫贫血程度和导导致贫贫血的原因 l对对于血压压偏高、伴有严严重心血管事件、糖尿病的患者，应应尽 可能从小剂剂量开始使用 lSc比iv剂剂量减少15-50%，但治疗疗效果相同 lCKD患者采取sc，每次注射部位应应不同：上臂、臀部、腹壁 应用促红素后的监测 l血红蛋白，红细胞压积，网织红细胞 刚开始使用或剂量调整时，应每周监测。以后 每24周监测一次。 l使用推荐剂量的促红素后，Hb每周应升高3g/L， Hct每周平均升高1 rHu-EPO剂量的调整 lHct在治疗24周后比初始值增长不足2%，应将 EPO剂量增加原量的50% lHb在治疗后每个月增加30g/L，或超过目标值，则 EPO剂量应减少25% lEPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量 或给药频率来实现 rHu-EPO治疗可能的副作用 l高血压 （15-20%） l癫痫（3%） l高钾血症（1%） l血压压升高发发生在EPO治疗疗后, Hb/ Hct增长长很快，减少 EPO用量可以降低血压压，说说明血压压升高与促红红素相关。 l原因： lHct上升、血粘滞性增高及组织组织 氧化增强使血管阻力增加 l促进进血管内皮细细胞的增殖及内皮素-1的产产生 l治疗疗措施： l调调整降压药压药 物 l出现现高血压脑压脑 病应应停止应应用EPO 高血压 癫痫癫痫 l研究仅显仅显 示接受EPO治疗疗后增加了癫痫癫痫 的发发生率，但未能 说说明应应用EPO前是否就有癫痫癫痫 l有癫痫癫痫 病史的不是使用EPO的禁忌症 高钾钾血症 l高钾钾血症的发发生率为为1%左右，并未显显示应应用EPO比未使用 者发发生率高 其他 v皮下注射EPO达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射 EPO达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治疗疗4个月后，Hb仍不 能达到或维维持靶目标值标值 v最常见见的原因是铁铁缺乏，其他原因包括： l炎症性疾病、肿肿瘤 l慢性失血、溶血、脾功能亢进进 l甲状旁腺功能亢进进、纤维纤维 性骨炎 l维维生素缺乏、营营养不良 lACEIARB和免疫抑制剂剂等药药物的使用 EPO治疗的低反应性(EPO抵抗) lrHuEPO治疗疗超过过4周,出现现了下述情况，则应怀则应怀 疑PRCA。 确诊诊依靠rHuEPO抗体检查检查 阳性，并有骨髓像检查结检查结 果支持 。 lHb以510g/(Lw)的速度快速下降，需输红细输红细 胞维维持Hb水平 l血小板和白细细胞数正常，且网织红细织红细 胞绝对计绝对计 数200mg 元素铁铁/d，分23次服用 l制剂剂 l硫酸亚铁亚铁 （含20%元素铁铁） l葡萄糖酸亚铁亚铁 （含12%元素铁铁） l琥珀酸亚铁亚铁 （含33%元素铁铁） l注意事项项 l口服的铁剂铁剂 在空腹或无其它药药物时时吸收最好 l胃酸缺乏或应应用H2阻滞剂剂减少铁铁的吸收 补铁治疗的方法（静脉补铁） l静脉铁剂铁剂 增加Hb，从而改善CKD患者的患病率和生存 率 l静脉使用铁剂对铁剂对 健康的益处处超过过它的副作用 l常规规使用小剂剂量静脉铁剂铁剂 比口服铁剂铁剂 能更好的预预防铁铁 缺乏和促进红细进红细 胞生成 l制剂剂 右旋糖苷铁铁；葡萄糖酸铁铁；蔗糖酸铁铁（100mg/支） 静脉补铁的剂量 vTSAT500 ng/ml：补铁补铁 前应评应评 估EPO的反应应性、Hb和TSAT 水平以及患者临临床状况。此时时不推荐常规规使用静脉铁剂铁剂 。 vTSAT50%和/或SF800ng/ml：停用静脉铁剂铁剂 3个月 vSF或TSAT水平暂时过暂时过 高：暂暂停静脉铁剂铁剂 以避免铁过铁过 度负负 荷 肾 性 骨 病 肾性骨病的分类 l高转换转换 骨病：甲旁亢所致的纤维纤维 性骨炎 l低转换转换 骨病：包括骨软软化和非动动力性骨病 l混合性骨病：既有纤维纤维 性骨炎病理特征又有骨软软化改变变 l2-M淀粉样变样变 分为为狭义肾义肾 性骨病和广义肾义肾 性骨病。狭义肾义肾 性骨 病是指慢性肾肾衰竭伴发发代谢谢性骨病。广义肾义肾 性骨 病是指和肾脏肾脏 相关的疾病。 肾性骨病的定义 l高转转化性骨病（囊性纤维纤维 性骨炎）: 以甲状旁腺机能亢进进， 成骨细细胞和破骨细细胞增殖活跃跃及骨小梁周围纤维围纤维 化为为特征 。 l低转转化型肾肾性骨病：骨软软化指新形成类类骨质矿质矿 化缺陷，常 由铝铝沉积积所致。非动动力性骨病指骨形成降低，多与高钙钙血 症，维维生素D过过度抑制PTH分泌等有关。 l2-微球蛋白淀粉样变样变 2-微球蛋白在关节处节处 沉积积引起疼痛 和骨折。 纤维性骨炎发病机制 v低钙钙血症：肾肾功能减退时时，肾脏肾脏 合成1,25-(OH)2D3和排磷能力 降低，导导致低钙钙血症，而低钙钙血症增加PTH的分泌 v高磷血症：抑制1羟羟化酶的活性，增加骨骼对对PTH的抵抗，刺 激PTH的分泌。 v活性维维生素D3的变变化：肾肾功能减退时时，近端肾肾小管细细胞内磷 含量增高抑制线线粒体1羟羟化酶，使1,25-(OH)2D3合成减少， PTH基因转录转录 和表达增加。 v骨骼对对PTH的抵抗 v甲状旁腺自主性增生 低转换型骨病发病机制 l骨软软化 l1,25-(OH)2D3缺乏 l铝铝中毒导导致矿矿化障碍和非动动力性骨病 l非动动力性骨病 l机制未明，易患因素有老年，CAPD l糖尿病，甲状旁腺切除 l过过多使用1,25-(OH)2D3治疗疗 l氟和铁铁中毒等 临床表现 l肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形 l皮肤瘙痒 l转转移性钙钙化和小动动脉壁钙钙化 实验室检查 l钙钙、磷、镁镁水平：低钙钙、高磷、血镁镁通常升高 l骨形成的生物学标记标记 物：血清碱性磷酸酶总总活力 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽肽升高 l骨吸收的生物学标记标记 物：血清胶原分解产产物和酸性 磷酸酶升高 l血清PTH升高 l血浆浆1,25(OH)2D3水平降低 放射学检查 l纤维纤维 性骨炎：指骨骨膜下侵蚀蚀，锁锁骨、骨盆和 头颅头颅 骨出现现局灶性X线线透亮区和毛玻璃样样改变变 。 l骨软软化：假性骨折 l2-M淀粉样变样变 ：骨囊肿肿，脊柱关节节病 骨活检 l纤维纤维 性骨炎 ：成骨细细胞和破骨细细胞数量和活性增加 ，类类骨质质增多，小梁周围纤维围纤维 化。 l骨软软化：类类骨质缝质缝 增宽宽，四环环素标记标记 骨矿矿化降低。 l非动动力性骨病：类类骨质质正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纤维纤维 性骨炎和骨软软化同时时存在。 透析患者血清iPTH与患者生存率 Kidney Int 2010; 78: S10S21 纤维性骨炎的治疗 l内科治疗疗 l减少磷的潴留：限制磷摄摄入，用磷结结合剂剂，加强磷清 除 l纠正低钙血症 l使用钙三醇治疗 l超声介入治疗疗 l手术术治疗疗 l规规范化治疗疗的建议议 1,25(OH)2D3的使用 甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值值上限的倍数 治疗选择疗选择 极轻轻度 1200 10倍 药药物治疗疗往往无效 v常规规口服疗疗法： 0.250.5 g/d v口服冲击疗击疗 法： 2 4 g/次，2/w 甲状旁腺手术切除的指征 l有明确的继发继发 性甲旁亢证证据，排除铝铝中毒 l有下列任何一项项者 l持续续高钙钙血症，难难治性瘙痒 lCa2+P3- 70，伴软组织钙软组织钙 化 l进进行性骨骼、关节节疼痛、骨折或畸形 l肢端缺血坏死 l甲状旁腺结节结节 状增生，对药对药 物治疗疗反应应差 非动力性骨病的治疗 l避免过过早或过过多使用1,25(OH)2D3 l降低透析液钙浓钙浓 度 l避免服用含铝铝磷结结合剂剂或其他来源的铝铝 轻度肾衰(Ccr 8050ml/min) l限制磷的摄摄入：600900mg/日 l磷结结合剂剂：碳酸钙钙或醋酸钙钙 0.51.0g/餐 l监测监测 血PTH 中度肾衰(Ccr 5025ml/min) l限制磷的摄摄入 l磷结结合剂剂 l监测监测 血PTH l纠纠正酸中毒 l骨化三醇0.25g/d，口服 l限制磷的摄摄入 l磷结结合剂剂 l监测钙监测钙 、磷、PTH l纠纠正酸中毒、碳酸氢钠氢钠 l骨化三醇：口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w l甲状旁腺切除术术 l骨活检检